Общие вопросы лечения онкологических больных

Лечение онкологических заболеваний является слож­ной задачей, объединяющей различные направления медицины, применяемые в онкологии методы лечения отлича­ют я разнообразием, часто используются в различных ком­бинациях при опухолях различных локализаций, но основ-ными методами лечения злокачественных опухолей явля­ют я: хирургический, лучевой и лекарственный.

Каждый из основных методов лечения может исполь-зоваться самостоятельно или в сочетании с другими. Соче-тание оперативного вмешательства с лучевой терапией по­лучило название комбинированного лечения. Совместное применение лекарственного лечения с лучевой терапией или с хирургическим вмешательством, а также использованиe всех трех методов называется комплексным лечени­ем.

Оценку результатов лечения проводят, вычисляя про-цент пятилетних выздоровлений. Реже в качестве критерия используют процент трехлетних и десятилетних выздоров-лений. Отчет ведут с момента завершения основного мето­да лечения, а при сравнении с нелечеными больными - с мо гнта установления диагноза или начала симптоматиче-ского лечения.

В настоящее время от злокачественных новообразова-ний удается излечить до 35% заболевших. Результаты ле-чения значительно лучше при опухолях наружных органов, а также при I и II стадиях внутренних. Рак in situ излечим у 100% больных.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Хирургический метод является основным методом ле­чения. Оперативное вмешательство проводится с учетом критериев онкологического заболевания.

К общим критериям заболевания относят иммуноло­гический статус, состояние обмена веществ, генетические особенности, гормональный фон.

К местным критериям заболевания относят:

I. Локализация первичной опухоли:

а) определение пораженного органа;

б) локализация и границы опухоли в пределах ор­гана.

П. Анатомический тип роста опухоли:

а) экзофитный;

б) эндофитный;

в) смешанный.

III. Гистологическое строение опухоли:

а) гистологическая принадлежность опухоли;

б) степень дифференцировки клеточных элементов.

IV. Стадии заболевания:

а) величина (диаметр) первичной опухоли;

б) характеристика регионарных лимфатических узлов (локализация метастазов, их количество и размеры);

в) характеристика отдаленных лимфатические узлов и органов (исключение отдаленного метастазирования).

Абсолютные показания к хирургическому лечению злокачественных новообразований возникают при локализованной первичной опухоли, которая не прорастает за пределы пораженного органа и не распространяется за пределы регионарного барьера. Абсолютные показания к операции возникают также при любом онкологическом заболевании, когда выявляются осложнения, непосредствен­но угрожающие жизни (кровотечение, непроходимость, acфиксия и т.д.), устранение которого может облегчить состояние и продолжить жизнь. Относительные показания характеризуют случаи, когда лечение может быть достиг­нуто также лучевыми и лекарственными методами.

Противопоказания к хирургическому лечению опухолей бывают двух типов: онкологические и соматические.

Онкологические противопоказания характеризуют процесс, который перестал быть местным (отдаленное метастазирование, прорастание опухоли в неудалимые ана­томические образования и т.д.) и является иноперабельным.

Соматические противопоказания возникают у боль­ных с удалимой опухолью при отягощающих обстоятель­ствах (тяжелые сопутствующие заболевания, низкие показатели функциональных проб и т.д.), делающих предпола­гаемую операцию непереносимой для данного больного. Решение об отказе в оперативном пособии онкологическо­го больного чрезвычайно ответственно и принимается кол­легиально после детального клинического обследования.

Вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства необходимо решить еще в процессе обследования больного. Однако, судить о степени распространенности злокачественных опухолей, расположенных в полостях, возможно только во время операции после тщательного ocмотра внутренних органов.

Операбелъность - отношение числа больных раком, подвергнутых оперативному лечению, к общему числу госпитализированных с этой же опухолью.

Резектабельность - отношение числа больных, которым удалось выполнить полное удаление опухоли и ее ме­тастазов (радикальную операцию), к общему числу госпи­тализированных больных с этой же опухолью.

Иноперабельность - состояние, исключающее воз­можность хирургического лечения.

Оперативное вмешательство при онкологических забо­леваниях подразделяют на диагностические и лечебные.

Диагностические операции преследуют цель уточне­ния диагноза. Нередко после уточнения диагноза диагно­стическая операция переходит в лечебную.

Лечебные операции подразделяют на радикальные, условно-радикальные, паллиативные и симптоматические.

Радикальными называются операции, при которых опухоль и ее метастазы удаляются полностью. С клиниче­ских позиций радикальной можно назвать операцию, при которой первичная опухоль удалена в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Радикальные операции чаще всего удается выполнить при опухолях в стадии T1-2No-1Mo; T3NoMo. При выполнении ра­дикальной операции необходимо соблюдение четырех ос­новных онкологических принципов:

Абластика - комплекс мероприятий по предупреж­дению распространения во время операции опухолевых клеток.

Основные мероприятия:

• выполнение разрезов в пределах здоровых тканей;

• расслоение тканей только острым путем;

• отграничение операционной раны салфетками при манипуляциях с опухолью;

• атравматические манипуляции в области пораже­ния тканей опухолевым процессом;

• перевязка и пересечение венозных сосудов, отво­дящих кровь от пораженного опухолью органа до начала его мобилизации;

• предупреждение миграции опухолевых клеток по просвету полого органа путем перекрытия просве­та полого органа;

• удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

• смена хирургических инструментов, перчаток и отграничивающих рану салфеток после удаления опухоли.

2 Антибластика - комплекс мероприятий по уничто­жению опухолевых клеток в операционной ране, оставших­ся после удаления опухоли. Отдельные опухолевые клетки, оторвавшиеся от основной массы, могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические и венозные сосу­ды и в последующем являться источником развития реци­дива опухоли или метастазов. Выделяют физическую, хи­мическую и актиническую антибластику.

Физическая антибластика:

• использование электроскальпеля;

• использование лазерного скальпеля;

• применение криогенной терапии и ультразвуко­вых методов.

Химическая антибластика:

• дезорганизация и уничтожение отдельных клеток удаленной опухоли путем обработки раневой по­верхности 70% этиловым спиртом, раствором фор­мальдегида;

• внутрисосудистое введение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов во время опе­рации с использованием методов регионарной, внутриартериальной и внутривенной перфузии.

Актиническая антибластика:

- облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде области удаленной опухоли.

3 Зональность - комплекс мероприятий, направлен­ный на удаление анатомической зоны локализации злока­чественного новообразования.

Анатомическая зона - орган или его часть с клетча­ткой и регионарными лимфатическими сосудами, располо­женными в одном клетчаточном фасциальном пространст­ве с опухолью. При этом учитывается, что злокачествен­ные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и ре­гионарных лимфатических узлах. В соответствие с прин­ципом зональности при удалении бластомы с экзофитным ростом необходимо отступить от видимой границы обра­зования на 5-6 см, а при эндофитном росте - не менее 8-10 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком удаляют все лимфатические сосуды и узлы, соби­рающие лимфу из этой зоны.

По объему удаляемого органа операции характеризуются как:

• резекция - частичное удаление органа;

• субтотальная резекция - почти полное удаление органа;

• экстирпация (-эктомия) - полное удаление органа.

4 Футлярность - принцип достаточно тесно взаимо­связанный с понятием зональности и характеризующий необходимость удаления всей анатомичекой зоны единым блоком как бы в футляре из здоровых тканей. Футлярное удаление анатомической зоны позволяет предупредить рассеивание раковых клеток во время операции и обеспе­чивает абластичность оперирования.

Радикальные хирургические вмешательства, выпол­ненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью. Достаточно часто у оперирующего хирурга созда­ется впечатление, что удалены все обнаруженные опухолевые очаги, несмотря на значительное распространение процесса. Такие операции считают условно-радикальны­ми, и чаще они выполняются при опухолях стадии Т3N2М0. После выполнения условно-радикальных опера­ций приходится ставить вопрос о дополнительной лучевой или лекарственной терапии.

С учетом принципов хирургического лечения онколо­гических заболеваний радикальные и условно-радикаль­ные операции по объему подразделяют на типичные, ком­бинированные и расширенные. К типичным относятся такие операции, при которых вместе с резекцией или экс­тирпацией органа, в котором развивалась опухоль, удаля­ют регионарный лимфатический барьер. Комбинирован­ной называют операцию, при которой вместе с резекцией или экстирпацией пораженного органа удаляют или резерцируют соседние органы, проросшие опухолью. Расши­ренной является операция, при которой, кроме поражен­ного органа и регионарных лимфатических барьеров, уда­ляют все доступные лимфатические узлы с клетчаткой в зоне операции. Расширенные операции выполняют с це­лью повышения радикализма при некоторых заболеваниях или вынужденно.

Паллиативные операции - хирургические вмеша­тельства, после которых остаются видимые на глаз или прощупываемые очаги опухоли. Паллиативные операции сами по себе излечения от опухолевого процесса не при­носят. Основной задачей паллиативных операций является ликвидация наиболее тягостных симптомов. При их вы­полнении онкологические принципы либо не выполняют­ся, либо выполняются не в полном объеме. Подобное вмешательство производится для улучшения самочувствия больных в тех случаях, когда радикальное удаление опу­холи невозможно из-за запущенности процесса или тяже­лого состояния самого больного. Характер выполняемых оперативных приемов неодинаков и бывает двух типов:

• устраняющие осложнения, но не предусматривающие полного удаления опухолевой ткани;

• паллиативные резекции.

Паллиативные комбинированные или расширенные опе­рации, как правило, не оправданы.

Симптоматические операции - хирургические вме­шательства, направленные на устранение осложнений, вы­званных растущей опухолью без ее удаления и направлен­ные на продление жизни больных. Например, гастростомия при раке пищевода, трахеостомия при стенозирующей опухоли гортани.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

При лечении доброкачественных новообразований важным является вопрос о показаниях к операции. Пока­заниями к оперативному лечению доброкачественных опухолей являются:

• постоянная травматизация опухоли,

• нарушение функции органа (синдром обтурации, гор­мональный дисбаланс, высокая артериальная гипертензия и т.д.);

• отсутствие уверенности в том, что опухоль не яв­ляется злокачественной. В этих случаях кроме лече­бной функции операция выполняет роль эксцизионной биопсии. Результат экстренного гистологического исс­ледования становится известным во время операции и помогает выбрать правильный характер и объем операции;

• косметические дефекты, что касается опухолей, ло­кализующихся на лице и других открытых участках тела.

Под хирургическим лечением доброкачественных опухолей понимают ее полное удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование удаляется целиком, а не по частям, вместе с капсулой и до подлежащей фасции. Уда­ленное новообразование подлежит обязательному гисто­логическому исследованию. Оперативное лечение добро­качественных опухолей полностью излечивает пациентов. Кроме того, с целью предупреждения развития после­операционных инфекционных осложнений у онкологиче­ских больных во время операции необходимо соблюдение общехирургических принципов:

1. Атравматично манипулировать на тканях.

2. Тщательно проводить гемостаз.

1. Выполнять манипуляции на полых органах в пределах жизнеспособных тканей с хорошим кровоснабжением, что предупреждает краевой некроз стенки органа ирасхождение швов полых органов.

2. Осуществлять адекватное дренирование и активную аспирацию раневого содержимого.