Ситуационная задача № 4

У больной 45 лет, страдающей ревматоидным артритом в течение 15 лет , в процессе диспансерного наблюдения участковым терапевтом были выявлены отеки на лице, голенях, протеинурия, лейкоцитурия, по поводу чего больная была госпитализирована в ревматологическое отделение для дальнейшего обследования.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Одутловатость лица и отечность голеней. Выраженная деформация коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, деформация межфоланговых суставов по типу «пуговичной петли». Патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Край печени выступает из под реберно дуги +2 см. При пальпации- печень мягкая, безболезнная. Размеры по Курлову 12-11-10 см. При перкуссии селезенки отмечается увеличение размеров: поперечный размер-8 см, длина-10 см.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,510 ^{12 /л}, гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты – 200,010^9/л, лейкоциты – 7,510^9/л, СОЭ – 45мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, триглицериды -3 ммоль/л креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, калий – 4,73 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор -⁺⁺⁺.

Общий анализ мочи: цвет –соломенно-желтая, прозрачность –прозрачная, реакция -кислая, плотность – 1,015, белок – 2,05 %₀, лейкоциты – 10-12-14 в поле зрения, эритроциты – 10-6-8 в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры - 5-10 в поле зрения.

Анализ мочи по Зимницкому

Удельный вес -1,005-1,015

Дневной диурез -500 мл

Ночной диурез -550 мл

Суточный диурез -1050 мл

УЗИ органов брюшной полости: диффузное усиление эхогенности паренхимы печени. Гепатомегалия, диффузное усиление эхогенности паренхимы селезенки, спленомегалия (10-8 см), диффузные изменения впаренхиме обоих почек.

Размеры правой почки- 14-8 см, левой-13-7 см.

ВОПРОСЫ

1. Какой синдром является ведущим в клинике данного заболевания?

2. Какие методы небходимы для подтверждения диагноза?

3. Чем объснить гепатоспленомегалию у данной больной?

4. Сформулируйте предварительный диагноз, дифференциальный диагноз

5. Какое лечение необходимо для устранения отеков?

6. Бюджет здравоохранения и источники формирования.

Эталоны ответов на ситуационную задачу №4

1.Нефротический синдром

2.Реакция связывания комплемента с сывороткой крови больных, в качестве антигена используется амилоидный белок.

Исследования на амилоид с конго красным.

Биопсия слизистой толстой кишки, десны.

3.Отложение амилоида в печень и селезенку

4.Ревматоидный артрит. Осл.:Амилоидоз почек.

Хронический гломерулонефрит, пиелонефрит.

5.Диета, богатая белком (1,5 г на 1 кг массы тела) назначается при отсутствии азотомии и наличии гипопротеиномии. Ограничение соли до 2-3 г в сутки, жидкость 800-1000 мл.

Фуросемид показан при неэффективности малосолевой диеты и ограничении жидкости.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Маколкин В.И. Внутренние болезни: Учебник /В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. -2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – 2002.

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство для врачей. – 2001.

Дополнительная:

1. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней /Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко.- 2005. – 800 с.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней:

Руководство /А.В. Виноградов. – 2001. – 606 с.

3. Хэгглин, Роберт Дифференциальная диагностика внутренних болезней /Р.Хэгглин. Под ред. Е.М. Тареева. – 2001. – 800 с.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / С.А. Сумин. – 2005. – 752 с.

5. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням: Учебное пособие /Н.И. Громнацкий. – 2005. – 812 с.

6. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н.

Т40 Пиелонефриты.-СПб.: СПб МАПО, Медиа Пресс, 1996.-с 256