Класифікація гострої анаеробної клостридіальної хірургічної інфекції:
Патологоанатомічна класифікація – розрізняють емфізематозну, набрякову, флегмонозну, некротичну та змішану форми.
Клінічна класифікація – диференціюється на блискавичну форму (клінічні прояви через 1 -2 години після інфікування, смерть – через 1 – 2 доби), гостру (ознаки ускладнення рани – через 24 години, смерть – через 3 – 6 діб); млявопротікаючу (найсприятливіша форма з утворенням газового абсцесу) форму анаеробної інфекції.
Класифікація, що базується на оцінці розповсюдженості, вираженості та глибини ураження тканин, передбачає такі форми гострої клостридіальної анаеробної хірургічної інфекції:
Проста – не важка форма ранової інфекції, коли анаероби виступають у змертвілих тканинах у якості сапрофітів. Загальна реакція організму не виражена. Первинна хірургічна обробка (ПХО) призводить до виздоровлення.
Анаеробний целюліт – глибше ураження тканин, які втратили життєздатність внаслідок прямої дії травмуючого фактора (агента), ішемії чи супутньої мікрофлори. Інтоксикація помірна, відсутня гіпертермія, тахікардія, немає запального набряку, хоча в зоні ураження може бути газ. Колір шкіри - не змінений, некрози та фліктени – відсутні. ПХО призводить до виздоровлення.
Клостридіальний міонекроз – класична газова гангрена, найбільш важка форма анаеробної інфекції з бурхливим перебігом. Гіпертермія (Т 40 – 42°С) розвивається швидко, ще до зміни кольору шкіри, Артеріальний тиск знижений, наявна тахікардія. Лейкоцитоз понад 20 – 30 Г/л, з крові можна висіяти клостридії. Первинне збудження, ейфорія змінюються апатією та дезорієнтацією хворих. У 50 % пацієнтів виникає іктеричне забарвлення шкірних покривів внаслідок гемолізу та печінкової недостатності. Гемолітично – уремічний синдром призводить до дисфункції нирок – від олігурії з помірним підйомом рівня сечовини крові до повного припинення продукції сечі – анурії. Нерідко приєднуються самостійні синдроми, які обтяжують клінічний перебіг анаеробної інфекції: дисеміноване внутрішньо - судинне зсідання (ДВЗ синдром), респіраторний дистрес – синдром дорослих, жирова емболія, тромбоз глибоких вен. Уражена ділянка бліда, синьо – мармурового кольору, холодна на дотик. Швидке наростання набряку тканин може замаскувати газову інфільтрацію.
Діагностика гострої анаеробної клостридіальної хірургічної інфекції повинна бути своєчасною та точною – лише тоді можна врятувати не тільки життя хворого, але й уражену кінцівку. При швидкій діагностиці, вчасно розпочатому лікуванні летальність при анаеробній інфекції не перевищує 10 %, при пізній – підвищується до 50 %. Інкубаційний період анаеробної інфекції в більшості випадків (87 %) складає 3 – 4 доби, але може змінюватися (від 1 до 41 доби). Важлива постійна настороженість лікарів стосовно анаеробної інфекції з урахуванням факторів ризику (поранення біля ануса, складні переломи великих кісток та їх інфікування). До ранніх місцевих ознак анаеробної інфекції належать виникнення постійного сильного болю та відчуття розпирання в рані при відсутності виражених гнійно – запальних змін у ній. Несхожість анаеробної інфекції з піогенними інфекціями в ранньому періоді виявляється невеликими еритематозними змінами шкіри на фоні швидко прогресуючого набряку та флегмони (масна шкіра, врізання раніше накладених швів, а при абдомінальній локалізації – розтягнення стінок живота). Нитка, зав’язана навколо кінцівки в ділянці ураженого сегмента, вже у найближчі години врізається у тканини ( симптом “лігатури”). Шкіра в цьому місці набуває бронзового або коричневого забарвлення, яке розповсюджується в сторони від рани із швидкістю 3 – 10 см/год. Газ, що утворюється з вуглеводів у процесі життєдіяльності клостридій, поширюється вздовж м’язових волокон і на ранніх стадіях виявляється з допомогою рентгенологічного обстеження. Його нагромадження в підшкірній клітковині визначається позитивним рентгенологічним симптомом “бджолиних стільників”, у м’язах – “ялиночкою” (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенологічний симптом “ялинки”
В процесі нагромадження газ починає розповсюджуватися за межі ураженої ділянки та виявляється крепітацією (звуковим ефектом, подібним до похрустування снігу) при пальпації, тимпанічним перкуторним звуком. При набрякових формах анаеробної інфекції газоутворення не відбувається, тому відсутність газу не виключає анаеробну інфекцію, а його наявність не завжди є ознакою даного виду інфекції. Слід пам”ятати, що газ у тканинах може бути при хірургічних інфекціях, спричинених кишковою паличкою, клебсієлами, псевдомонадами, неклостридіальними анаеробами, а також при глибоких флегмонах, викликаних гемолітичним стрептококом.
Участь різних мікробних форм надає специфічні риси клініці анаеробної інфекції. Так, для Cl. Perfringens характерні газова інфільтрація, зміни шкіри, серцево – легенева недостатність. Cl. Histolyticum притаманні набряк і злоякісний перебіг з розвитком гемолізу, гемоглобінурії, гіперпротеїнемії, гіпербілірубінемії, анурії. Уражений сегмент має темно – червоне забарвлення; летальний вислід, зазвичай, наступає у найближчі три дні.
Лікування анаеробної інфекції завжди інтенсивне та проводиться у трьох напрямах:
Ліквідація розладів, що загрожують життю.
Боротьба з прогресуючим некрозом шкіри.
Відновлення форми та функції ураженої кінцівки або сегмента.
Головне в лікуванні гострої анаеробної клостридіальної хірургічної інфекції – хірургічна допомога.
При мінімальній підозрі на анаеробний процес хворий без зволікань повинен бути взятий у перев’язувальну для ревізії рани з участю найдосвідченіших хірургів лікувального закладу. До перев’язки слід готуватися як до операції, оскільки вона часто переходить у розширену хірургічну обробку рани або ампутацію кінцівки. Перед початком маніпуляції роблять мазки – відбитки, забирають на посів ексудат і шматочки тканин на біопсію. Далі приступають до видалення некротизованих тканин і ділянок iз сумнівною життєздатністю (рис. 4).
Рис. 4. Уражена рука після виконаної некректомії
Ранову порожнину промивають 3 % розчином перекису водню, розчинами антисептиків. Обробку рани на кінцівках завершують Z – подібними розсіченнями апоневрозів над кожною групою м’язів. Дані розрізи виконуються з метою декомпресії м”яких тканин. Інша їх назва – лампасні розрізи (рис. 5).
Рис. 5. Виконання декомпресійних лампасних розрізів
Надалі рану ведуть відкритим способом з частою зміною вологопідсихаючих пов’язок (2 – 3 рани на добу). Показами до ампутації є: втрата життєздатності кінцівки чи сегмента (гангрена), блискавичний перебіг анаеробної інфекції (поширення набряку чи газу на здорові ділянки зі швидкістю понад 5 см/год), сумнівна у майбутньому функціональна здатність кінцівки (складні багатовідламкові чи внутрішньо -суглобові переломи великих кісток, пошкодження магістральних судин і нервів). Іноді до ампутації вдаються вимушено через декілька днів, коли на фоні повноцінного лікування не вдається досягнути сприятливого перебігу анаеробної інфекції. Рівень ампутації кінцівки визначають за ходом ревізії тканин. Межа розповсюдження набряку, газової інфільтрації не може бути остаточним орієнтиром для визначення рівня відсічення. Іншими особливостями ампутації є те, що не формується кукса, на рану не накладається жодного шва. Це так звана “гільйотинна” ампутація – зроблена на одному рівні (рис. 6). Пов’язка, яка накладається на рану після ампутації, дуже легко фіксується – без стискання м’яких тканин. Аналогом ампутації може бути екзартикуляція – вичленування кінцівки з суглобу.
Рис. 6. Уражена кінцівка після гільйотинної ампутації
Антибіотикотерапія суттєво доповнює хірургічне лікування клостридіальної анаеробної інфекції. Клостридії і сьогодні є максимально чутливими до пеніциліну, який слід призначати 6 разів на добу довенно в загальній дозі 6 – 20 млн МО на 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Перевищувати дозу недоцільно через небезпеку гемолітичної анемії та порушень у системі зсідання крові. Для розширення протимікробного спектру (дія на асоціати) одночасно призначаються ампіцилін або оксацилін - по 1 граму два рази на добу дом’язово. Перевагу слід надавати натрієвій солі пеніциліну, бо калієва при введенні великих доз здатна викликати небезпечний рівень гіперкаліємії, гемоліз, ГНН. При алергії до пеніциліну призначається кліндаміцин в дозі 300 – 600 мг дом’язово 6 – 8 раз на добу. Достатньо ефективними вважаються цефалоспорини ІІІ, IV поколінь. Обов’язковим є довенне призначення метронідазолу. Лінкоміцин виявляє діючий ефект при гострій хірургічній інфекції черевної порожнини з участю анаеробів.
Лікувальна ефективність протигангренозної сироватки не доведена протягом багатьох років її практичного застосування, включаючи великий досвід воєнних років, а часті випадки алергічних реакцій не виправдовують її використання взагалі. Однак сироватку вводять у відповідності до багатьох інструкцій: по 50 000 МО трьох типів у розведенні на фізіологічному розчині (1 – 2 л) довенно крапельно; загальна доза 150 тисяч МО. Гіповолемічні розлади, білковий дефіцит і дисбаланс електролітів у невідкладному порядку усуваються інфузіями колоїдних, кристалоїдних розчинів. плазми, альбуміну. Свіжу донорську кров необхідно переливати у кількості, яка зможе підвищити гематокрит до мінімального рівня 35 %.
Форсування діурезу показане як спосіб детоксикації та захисту нирок від патологічного впливу токсинів, гемолізу, гіпоксії. Добовий діурез при цьому повинен бути не меншим двох літрів. Детоксикацію організму посилюють вливанням реополіглюкіну, реосорбілакту. По можливості їжа повинна містити свіжі продукти з підвищеним вмістом вітамінів і білків.
Важливе місце у сучасному лікуванні клостридіальної анаеробної інфекції зайняли гіпербарична оксигенація (ГБО) та озонування. Під впливом ГБО здійснюється бактерицидна дія на клостридії, зменшується набряк, поліпшуються кровопостачання тканин та еластичні властивості еритроцитів, стимулюється утворення фібробластів, колагену, капілярів. Сеанси ГБО сліди починати якнайшвидше, не чекаючи кінцевого підтвердження діагнозу, і проводити в інтенсивному режимі: 1 – й день – чотири 2- годинні сеанси з 2 – годинними інтервалами, в наступні дні – ще два такі сеанси – до вщухання явищ анаеробної інфекції. Завдяки сеансам ГБО кількість ампутацій скорочується з 55 % до 8,7 %.
Заслуговує на увагу “амстердамська схема” організації допомоги при клостридіальній анаеробній інфекції. При підозрі на даний вид інфекції пацієнта терміново скеровують у спеціалізований центр ГБО. Перед переводом вводять 1 – 2 млн. МО пеніциліну довенно. В центрі ГБО, в умовах перев’язувальної, ревізують рани, знімають раніше накладені шви, забирають ексудат для посіву та кусочки тканин для біопсії. Береться кров на бактеріологічне та інші дослідження, виготовляють мазки – відбитки тканин. Проводиться рентгенографія ураженого сегмента, маркуються межі змін забарвлення шкіри та розповсюдження газу. Паралельно розпочинається інтенсивна терапія (кавакатетеризація, інфузія, антибіотикотерапія, седатація, знеболення). Після цього проводиться сеанс ГБО. Великий досвід свідчить про можливість відтермінування на дві години всіх хірургічних маніпуляцій без будь – якої шкоди для хворого. Однак, навіть у такому спеціалізованому центрі летальність при клостридіальному міонекрозі залишається високою (28,6 %).
У профілактиці гострої клостридіальної анаеробної інфекції центральне місце належить повноцінній хірургічній обробці ран з максимальним видаленням змертвілих тканин, ділянок із зниженою життєздатністю, сторонніх тіл і матеріалів, а також захисту магістральних судин. Якщо ПХО проводиться в перші 12 годин після поранення, анаеробна інфекція розвивається рідко. Водночас необхідно здійснювати профілактику правця, оскільки умови для розвитку всіх клостридій є схожими.