Гостра специфічна хірургічна інфекція
До даної групи захворювань відносяться дифтерія ран, сибірська виразка, сказ і правець.
Особливостями цих інфекційних хворіб є: а) специфічність збудника; б) специфічність загальної та місцевої тканинної реакції; в) особливості діагностики і лікування; г) епідемічний характер хвороби.
Сибірська виразка (Anthrax, Pustula maligna) – гостре специфічне інфекційне захворювання, зумовлене паличкою сибірської виразки (В. anthracis) і характеризується утворенням специфічного карбункула (шкірна форма). Зараження людини сибірською виразкою відбувається при безпосередньому контакті з хворими, тваринами або з зараженими шкірами, органами домашніх тварин. Інфекція також може поширюватися мухами. У людини трапляються три форми сибірської виразки: кишкова, легенева та шкірна. Для хірургів найбільше значення має шкірна форма. Карбункул сибірської виразки найчастіше виникає на відкритих частинах тіла: руках, обличчі, шиї, голові. Збудник інфекції проникає через невеликі ранки, садна, подряпини. Інкубаційний період захворювання – від 2 до 3 днів. У місці потрапляння збудника розвивається невеликий червоний вузлик, у якому через 24 – 48 год. утворюється синьо – багряний міхурець. Навколо первинної пустули формується овальний або круглий вінець з міхурців з серозним або серозно – кров”янистим ексудатом. В цьому місці утворюється сильний набряк, що займає великий простір, гангренозні ділянки шкіри. Хвороба супроводжується лімфангітом, інколи ознаками сепсису. Особливо небезпечна сибірка на обличчі. При сприятливому перебігу температура тіла до кінця тижня знижується, відпадає кірочка, утворюється виразка. До тих пір, поки існує кірочка, з – під неї виділяється велика кількість серозної або серозно – геморагічної рідини, що містить палички сибірської виразки Таким чином, існує небезпека розповсюдження інфекції. До лікувальних заходів відносяться абсолютний спокій, накладання вазелінової пов”язки на виразку. Протипоказане виконання розрізів, зондування, тампонування. Зі специфічних зходів рекомендується: 1) введення специфічної сироватки по 50 – 200 мл в залежності від важкості випадку, яке може бути повторене через 3 – 4 дні; 2) довенне введення новарсенолу по 0,3 – 0, 45 г двократно з інтервалом у 48 годин. Показана пеніцилінотерапія. Летальність при сибірській виразці коливається в межах 2 – 20 %.
Правець (Tetanus) – гостре інфекційне захворювання, зумовлене специфічною анаеробною паличкою (Clostridium Tetani), що проникає в організм через пошкоджену шкіру або слизові оболонки; супроводжується, головним чином, тонічними і клонічними судомами. Про інфекційний характер стало відомо про відкриття М.Д. Монастирським у 1884 році збудника правця.. Правцева паличка перебуває у кишківнику тварин і людини. У випорожненнях тварин вона трапляється у 100 % випадків, у випорожненнях людини – у 8 – 37 %. Вхідними воротами для палички правця може бути будь – яке порушення цілісності шкіри та слизової оболонки: поранення, опіки, відмороження, виразкування різноманітної етіології, а також слизова матки після пологів та абортів, пупок новонародженого, операційна рана, в якій залишено недостатньо оброблений і стерильний кетгут. Клінічні прояви хвороби зумовлені дією токсинів правцевої палички головним чином на нервову систему. Основний шлях розповсюдження токсинів – періневральні та ендоневральні лімфатичні простори рухливих нервів. Токсин переноситься потоком лімфи від місця потрапляння збудника до рухливих клітин спинного та довгастого мозку. Інший шлях – гематогенний, через між - тканинні проміжки у нерві. Чим швидше токсин розповсюджується і зв’язується з нервовими клітинами спинного мозку, тим коротший інкубаційний період, тим важчий перебіг хвороби. Сприйнятливість людини до правцевої інфекції досить велика. Всі умови, що сприяють розвитку анаеробної інфекції, зумовлюють і виникнення правця: наявність мертвих тканин і сторонніх тіл в рані, зниження процесів окислювання, закрита рана, запливи гною, наявність мікробних асоціацій. Рання первинна обробка свіжої рани, своєчасне розкриття запливів, кишень при гнійній рані та створення умов для задовільного відтоку гною попереджують розвиток інфекції.
Розрізняють наступні форми правця: а) залежно від етіології: рановий правець, післяопераційний, післяпологовий, після опіків і відморожень, правець новонароджених; б) за патогенезом: висхідний і нисхідний: в) за клінічним перебігом: гострий, підгострий. Основні симптоми правця – тонічні та клонічні судоми м’язів. Найчастіше вони розпочинаються з жувальних м’язів. Виникає тризм: хворий важко відкриває рот або взагалі не може цього зробити. Скорочення мімічних м’язів надає характерний вираз його обличчю, що називається “сардонічною усмішкою” (рис. 7 ).
Рис. 7. “Сардонічна усмішка” при перебігу правця
Водночас розвивається сильне скорочення шийних м’язів і судомне закидання голови дозаду. Утворюються напруження і судоми м’язів всього тіла: спини, грудної клітки, живота і кінцівок. В залежності від спастичного скорочення будь – якої однієї групи м’язів або всіх м’язів тулуба у пацієнта можуть виникати різноманітні вимушені положення. Іноді він вигинається дозаду, утворюючи дугу, та фіксує своє тіло головою і п’ятками (опістотонус) – рис. 8.
Рис. 8. Етапність виникнення опістотонусу в пацієнтів
Судоми зумовлюють затруднене ковтання, розлади дихання, затримку сечовипускання та акту дефекації. Судоми продовжуються декілька секунд або хвилин, інколи досягаючи такої сили, що розриваються м”язи, виникають переломи і вивихи костей. Часто з”являються переймисті болі у грудях і в ділянці живота. Загальні прояви правця наступні: температура тіла підвищується до 40 – 42° С, відповідно прискорюється пульс і дихання. Виникає посилене потовиділення, втрата сил, спазми стравохода, кишківника, сечового міхура; порушуються водно – електролітний, вуглеводний обмін. Деколи розвивається марення, проте свідомість головним чином збережена.
В залежності від тривалості інкубаційного періоду правець може бути раннім, пізнім, латентним, рецидивуючим. Він може виникати вже через 48 годин і пізніше – через декілька тижнів. Трапляються випадки спалаху правця при видаленні стороннього тіла (кулі), що знаходиться в тканинах впродовж багатьох років. За клінічним перебігом розрізняють блискавичні, гострі, підгострі та хронічні форми захворювання. Діагностика правця неважка, якщо процес виражений чітко і перебіг його розпочинається з тонічних і клонічних судом м’язів обличчя та шиї.
Лікування правця комплексне. Оскільки домінуючим симптомом захворювання є судоми, то пацієнтам в основному призначаються протисудомні засоби. Велика увага приділяється профілактиці даної хвороби. Всі види профілактики поділяються на планову та екстрену. Планова профілактика проводиться шляхом активної імунізації з використанням вакцин АКДП або АДП (адсорбована коклюшно – дифтерійно – правцева вакцина) у післяпологовому періоді. Ревакцинація рекомендується кожні 10 років. Екстрена профілактика проводиться зразу після отримання пошкодження. Вона поділяється на неспецифічну та специфічну. Неспецифічна профілактика – це фахове виконання ПХО рани. Специфічна профілактика проводиться з використанням протиправцевого людського імуноглобуліну (ППЛІ) у дозі 400 МО, а при його відсутності – протиправцевою сироваткою (ППС) у дозі 3000 МО (вводиться за методом Безредка) та правцевим анатоксином (ПА) в кількості 1,0 мл підшкірно. У випадках, якщо пацієнт напередодні щеплений від правця, специфічна профілактика виконується тільки шляхом введення ПА в кількості 0,5 мл.