Глава 3. Направления совершенствования бюджетного планирования деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области

3.1. Предпосылки внедрения бюджетироания ориентированного на результат (БОР).

Необходимость в реформировании бюджетного процесса возникла в начале 2000-х годов. К данному периоду в основном были решены задачи стабильного финансирования бюджетного сектора, и введенный в действие Бюджетный кодекс Российской Федерации установил основы бюджетной системы и бюджетного процесса, сформировалась система казначейского исполнения бюджета. Вместе с тем, проблемой оставалось достижение максимальной результативности и эффективности бюджетных расходов, которое проявлялось в отсутствии среднесрочного планирования, четко сформулированных целей и конечных результатов использования бюджетных средств, предоставлении бюджетных ассигнований учреждениям на основе индексации расходов предыдущего периода, ограничении самостоятельности и ответственности получателей бюджетных средств.

Точкой отсчета начала реального реформирования бюджетного процесса, на наш взгляд, следует считать одобрение Правительством Российской Федерации в мае 2004 года Концепции реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004-2006 годах. Целью реформы бюджетного процесса являлось создание условий и предпосылок для максимально эффективного управления государственными (муниципальными) финансами в соответствии с приоритетами государственной политики. Сущность реформирования заключалась в смещении акцентов бюджетного процесса от «управления затратами» к «управлению результатами» и внедрении бюджетирования, ориентированного на результат (БОР).

Основными направлениями реформирования в соответствии с Концепцией являются:

- реформирование бюджетной классификации Российской Федерации и бюджетного учета;

- определение бюджетов действующих и принимаемых обязательств;

- совершенствование среднесрочного финансового планирования;

- расширение сферы применения программно-целевых методов планирования и финансирование и их совершенствование;

- упорядочение процедур составления и рассмотрения бюджетов.

Логическим продолжением реализации Концепции стали изменения Бюджетного кодекса Российской Федерации, утвержденные Федеральным законом от 26.04.2007 года № 63-ФЗ. С точки зрения планирования бюджетных ассигнований главными распорядителями бюджетных средств и учреждениями наиболее важными из них являются следующие положения:

- установление закрытого перечня форм бюджетных ассигнований (статья 69 Бюджетного кодекса РФ).

Основными из них являются бюджетные ассигнования на оказание государственных (муниципальных) услуг и бюджетные ассигнования на выполнение публичных обязательств. В Бюджетном кодексе дан терминологический аппарат этих понятий, что является принципиально важным для адекватного планирования бюджетных расходов;

- уточнение или формулировка в Бюджетном кодексе понятий «бюджетное учреждение», «государственные (муниципальные) услуги», «государственное (муниципальное) задание» создает законодательную основу для планирования и финансирования учреждений социальной сферы в зависимости от объемов и качества предоставляемых населению услуг, а не на содержание сети.

В здравоохранении указанным выше требованиям Бюджетного кодекса в той или иной степени отвечает система государственного (муниципального) задания, реализуемого в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, утверждаемой ежегодно. Вместе с тем, если ранее не существовало жесткого требования увязки бюджетных ассигнований с объемами и видами медицинской помощи, то сейчас такое положение зафиксировано федеральным законом.

Вышеперечисленные изменения Бюджетного кодекса создают реальные предпосылки перехода к бюджетированию, ориентированному на результат (БОР) как на уровне органов исполнительной власти и органов местного самоуправления, так и на уровне медицинских организаций. В связи с чем целесообразно рассмотреть наиболее значимые аспекты БОР в современных условиях.

Разработка концепции бюджетирования, ориентированного на результат, начала осуществляться в соответствии с целями и задачами государственной политики, поставленными в посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию и бюджетных посланиях Президента Российской Федерации. Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат, является составной частью бюджетной реформы и имеет целью совершенствование бюджетного процесса, обеспечивающее стимулирование экономического роста за счет тесной увязки бюджетных расходов с приоритетами государственной политики.

Бюджетирование, ориентированное на результат, внедряется с целью повышения эффективности государственных расходов за счет их концентрации на наиболее важных для общества направлениях и позволяет:

- повысить заинтересованность отраслевых министерств и их подразделений в предоставлении именно тех услуг, в которых общество реально заинтересовано;

- принимать оптимальные решения не только на предстоящий год, но и на более долгосрочную перспективу;

- усилить подотчетность исполнительной власти обществу посредством принятия министерствами ответственности не только за функционирование подведомственных им учреждений, но и за предоставление услуг высокого качества, в соответствии с заранее согласованными, количественно измеримыми целевыми показателями;

- обеспечить открытость информации о степени достижения запланированных результатов, предоставляя гражданам возможность оценивать работу органов исполнительной власти.

Основополагающий принцип бюджетирования, ориентированного на результат – обеспечение тесной взаимосвязи между выделяемыми бюджетными ресурсами и ожидаемыми результатами их использования. Он реализуется посредством внедрения системы соответствующих правил и процедур в бюджетный процесс.

Распределение бюджетных ресурсов между бюджетополучателями осуществляется в соответствии с установленными приоритетами государственной политики. Распорядители бюджетных средств обосновывают объемы и структуру своих расходных потребностей, формулируя:

1) стратегические цели своей деятельности, которые они намереваются достичь с учетом стратегии правительства на среднесрочную и долгосрочную перспективу и в соответствии с отведенными им функциями;

2) тактические задачи, через решение которых реализуются стратегические цели, и которые, в свою очередь, направлены на решение конкретных проблем посредством производства услуг определенного качества и объема и достижения определенного эффекта от их предоставления бюджетополучателям;

3) внутриминистерские (отраслевые) программы, посредством которых обеспечивается решение конкретных тактических задач.

Одним из важных и первых этапов внедрения БОР является подготовка отраслевыми Министерствами Докладов о результатах и основных направлениях деятельности главного распорядителя средств областного бюджета на плановый период и на среднесрочную перспективу.

Положение о подготовке указанных докладов утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 22.05.2004г. № 249 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов».

3.2. Основные показатели результативности использования бюджетных средств, при внедрении БОР в сфере здравоохранения Вологодской области

В Вологодской области подготовка докладов главными распорядителями средств областного бюджета предусмотрена с 2005 года постановлением Правительства Вологодской области от 01.04.2005 г. № 249-ПП. При этом определены сроки разработки и представления докладов и их структура.

Доклад включает следующие разделы:

1) цели, задачи и показатели деятельности;

2) бюджетные обязательства;

3) областные государственные целевые программы;

4) распределение расходов по целям, задачам и программам;

5) результативность бюджетных расходов.

На первом этапе при подготовке доклада необходимо определить цели, задачи и показатели деятельности Департамента здравоохранения как главного распорядителя средств.

Цели и задачи деятельности департамента на 2010-2012 годы определены на основе бюджетного послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 25.05.2009 г., Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 г. № 1662-р, проекта Бюджетного послания губернатора Вологодской области Законодательному Собранию Вологодской области «Об основных направлениях бюджетной и налоговой политики Вологодской области в 2010-2012 годах», Стратегии социально-экономического развития Вологодской области на период до 2020 года, утвержденной постановлением Правительства Вологодской области от 28 июня 2010 года № 739, Концепции развития здравоохранения Вологодской области на 2007-2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Вологодской области от 29.12.2006 г. № 1150-ПП.

В свете реализации конституционных прав и гарантий граждан Российской Федерации, проживающих в Вологодской области, Департаментом здравоохранения Вологодской области на среднесрочную перспективу определены следующие цели:

1) Повышение качества и доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения в Вологодской области.

2) Сохранение и укрепление здоровья населения Вологодской области.

Вторым этапом является разработка и формулирование задач для достижения поставленных целей и определение показателей деятельности, которые бы в достаточно полной мере характеризовали уровень решения задач. При этом, наибольшую трудность представляет выбор приоритетных показателей из имеющегося большого количества показателей деятельности здравоохранения, а также прогнозирование их значений на перспективу в три года. В результате была сформирована следующая система целей, задач и результатов деятельности Департамента здравоохранения Вологодской области на 2010 год и плановый период 2011- 2012 годов.(таблица 5)

Таблица 5 - Цели и задачи Департамента здравоохранения Вологодской области на 2010 год и плановый период 2011 и 2012 годов

Цель	Задачи	Доля расходов бюджета в 2010 году, %
Повышение качества и доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения в Вологодской области	1. Повышение эффективности деятельности областных медицинских учреждений и оптимизация объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи 2.Обеспечение доступности, качества и безопасности лекарственных средств 3. Подготовка и повышение квалификации медицинских работников	37 3 2
Сохранение и укрепление здоровья населения Вологодской области	1.Реализация демографической программы и формирование здорового образа жизни 2. Обеспечение санитарно- эпидемиологического благополучия, профилактика и ограничение распространения опасных и социально-значимых заболеваний 3. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования неработающего населения Вологодской области	17 5 36

Концептуально важным является раздел Доклада о результативности бюджетных расходов. Проведенное в рамках подготовки Доклада и проекта бюджета на 2010 год и плановый период 2011и 2012 годов уточнение системы показателей деятельности Департамента здравоохранения Вологодской области позволяет сказать, что степень их достижения в конкретном плановом периоде может свидетельствовать о результативности использования бюджетных средств.

Основными задачами по повышению эффективности расходования средств в сфере здравоохранения определены следующие:

1) Обеспечение качества и объема оказания медицинской помощи в условиях финансовой нестабильности путем оптимизации штатной численности, сокращения капитальных затрат, расходов на содержание помещений, других эксплуатационных расходов.

2) Оптимизация текущих расходов при объединении и укрупнении монопрофильных больниц, развитии профилактических технологий.

3) Повышение доступности и качества медицинской помощи путем контроля показателей эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения и мониторинга эффективности здравоохранения в муниципальных образованиях.

4) Переход до 2012 года на одноканальный принцип финансирования учреждений здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования по всем статьям, за исключением расходов на коммунальные услуги, приобретения оборудования и затрат на капитальный ремонт.

5) Перевод учреждений, не финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, со сметного финансирования на финансирование по результатам деятельности.

6) Внедрение отраслевой системы оплаты труда в 100 процентах учреждений в течение 2010-2012 годов как эффективного мотивационного инструмента обеспечения выполнения государственных обязательств по повышению качества оказываемых на бесплатной основе медицинских услуг.

Вместе с тем, необходимо отметить, что нуждаются в разработке процедуры и критерии определения объема бюджетных средств для бюджетополучателей в соответствии с результатами, которые должны быть ими достигнуты при оказании медицинской помощи населению области.

Рассмотрение некоторых аспектов разработки докладов о результатах и основных направлениях деятельности главного распорядителя бюджетных средств как инструмента бюджетного планирования позволяет сделать следующие выводы:

1) подготовка докладов является формой обоснования и планирования расходов областного бюджета, ориентированной на достижение эффективности и результативности финансовых средств;

2) разработка докладов с точки зрения Департамента здравоохранения области как главного распорядителя бюджетных средств, а не уполномоченного органа в сфере здравоохранения сужает подходы к определению целей, задач и показателей деятельности, так как за рамками доклада остается деятельность муниципальной системы здравоохранения за счет средств местных бюджетов и финансовые средства системы обязательного медицинского страхования;

3) отсутствует система подготовки аналогичных документов областными государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения;

4) не предусмотрена процедура публичного заслушивания и защиты докладов как в Правительстве области, так и в органах исполнительной власти области, ответственных за разработку проекта областного бюджета.

Несмотря на очевидные достоинства бюджетирования, ориентированного на результат, с ним также связаны определенные проблемы:

1. Бюджетное задание, как уже отмечалось выше, необходимо увязать с конечным, социально значимым результатом. Установление такой связи может потребовать проведения дополнительных исследований в социальной и экономических сферах, далеко выходящих за рамки собственно бюджетного процесса и требующих дополнительных затрат.

2. Необходимо создание системы контроля качества государственных (муниципальных) услуг, что также потребует дополнительных затрат.

3. Достаточно сложным и также затратным процессом является сама разработка и поддержка в актуальном состоянии норматива финансирования.

4. Бюджетирование, ориентированное на результат, необходимо сопоставлять с традиционными методиками. Это облегчит процесс бюджетирования в переходный период от традиционного бюджетирования к БОР, а в дальнейшем может использоваться в целях организации системы контроля расходования бюджетных средств. При этом, как уже отмечалось, обязательным является установление взаимосвязи показателей, характеризующих непосредственное планирование деятельности сети бюджетных учреждений, с конечными, отражающими достижение социальных целей.

5. Для наибольшей эффективности и упрощения расчетов методика бюджетирования, ориентированного на результат, должна использовать автоматизированные технологии приема, подготовки, учета, организации хранения и использования архивной, текущей и прогнозной информации, необходимой для обеспечения деятельности бюджетных организаций, формирования централизованного электронного хранилища документов и данных, сегментированного по функциональному назначению и принадлежности.

Таким образом, в последние годы с федерального уровня инициируются разнообразные изменения, направленные на совершенствование бюджетного процесса в субъектах Федерации и муниципальных образованиях. Это происходит через внесение поправок в бюджетное законодательство, выделение регионам и муниципалитетам средств из Фонда реформирования региональных и муниципальных финансов при проведении ими реформ в определенных направлениях и т.п. Не все из этих изменений можно отнести к внедрению бюджетирования, ориентированного на результат, однако большинство из них способствует создание условий для реализации новых механизмов бюджетирования.

БОР требует серьезного и комплексного подхода к его внедрению, составления стандарта государственных и муниципальных услуг, автоматизации процесса. В то же время бюджетирование, ориентированное на результат, является очень емким инструментом, позволяющим обеспечить прозрачность и высокую отдачу управления финансовыми ресурсами. Ориентация на результаты способствует подотчетности и направляет внимание и ресурсы на улучшение результатов деятельности бюджетных организаций.