Вади розвитку верхніх і нижніх сечових шляхів

Мета лекції: уміти діагностувати вади розвитку верхніх і нижніх сечових шляхів у дітей і уміти визначати тактику лікування.

План лекції:

1. Вступ.

2. Поняття про уроджені і спадкоємні вади верхніх і нижніх сечових шляхів.

3. Вади розвитку верхніх сечових шляхів.

4. Вади розвитку нижніх сечових шляхів.

5. Діагностика і лікування аномалій розвитку сечовивідної системи.

Уроджені вади сечових шляхів становлять більшість урологічних захворювань у дитячому віці, характеризуються розмаїтістю клінічних форм і відносною одноманітністю симптоматики. Останнє обумовлено тим, що вади сприяють виникненню запалення нирок і сечового міхура, ознаки яких у більшості випадків є першими симптомами уроджених вадів сечових шляхів і істотним фактором, що погіршує загальний стан хворого. Уроджені вади сечових шляхів нерідко супроводжуються різними видами розладів сечовипускання і нетримання сечі, що викликає необхідність додаткового відходу за дитиною, а в ряді випадків неможливість перебування хворої дитини в колективі одноліток. Вади розвитку сечовивідних шляхів зустрічаються в 10% усіх народжених дітей, а серед всіх уроджених вадів розвитку аномалії сечостатевих органів складають 35-40%. З усього контингенту урологічних хворих уроджені вади розвитку зустрічаються в 49% випадків. Найчастішими є вади нирок і верхніх сечових шляхів - 33%.

Недостатня поінформованість лікарів про особливості клінічних проявів і характеру плину уроджених вадів сечових шляхів приводить до того, що при первинному огляді хворого висновок лікаря зводиться до встановлення діагнозу "пієлонефрит", "цистит" і призначенню необґрунтованої антибактеріальної терапії, унаслідок чого губиться час, оптимальний для корекції ваду. Така неприпустима практика обумовлює несвоєчасну діагностику конкретного ваду і проведення патогенетичного лікування, що у свою чергу, сприяє прогресуванню захворювання.

Поняття про уроджені і спадкоємні вади верхніх і нижніх сечових шляхів

Уроджені вади розвитку - генетично детерміновані ембріональні порушення. Дизрупція - морфологічні й анатомічні дефекти зовнішнього впливу. Деформації - механічні впливи на плід. Дисплазія - морфологічні дефекти кліток і тканин генетичної детермінації.

Час внутрішньоутробного розвитку в людини з 16 по 75 день (з 3 по 10 тиждень) називають періодом ембріогенезу, з 76 по 280 (з 11 по 40 тиждень) - фетальний період. Анатомо-морфологічні й експериментальні дослідження підтвердили, що секреторний апарат нирки (мальпігієви тельця, звиті канальці, петлі Генле) формуються з нефрогенної тканини - бластеми, а екскреторний апарат (збірні канальці, чашечки, миска і сечовід) розвиваються з метанефротичного дивертикулу Вольфова каналу. У процесі ембріогенезу людини відбувається зміна трьох форм видільних органів - переднирки (pronephos), первинної нирки (mesonephros) і вторинної нирки (metonephros). Матеріалом для розвитку органів виділення в зародка є спеціальні зачатки - сегментні ніжки проміжної мезодерми, чи нефротоми. Пронефрос - 3-6 тиждень ембріонального розвитку. Утвориться з проміжної мезодерми, розташований у краніальній частині зародка. З канальців пронефроса формується Вольфов протока. Вольфов проток росте каудально і впадає в клоаку. З каудального кінця його утвориться протока матанефроса, з якого, у свою чергу, формується сечовід. Мезанефрос - 4-15 тиждень ембріонального розвитку. З'являються примітивні клубочки. Біля нього з мезотелія формується парний Мюлеров протока, з якого, надалі внутрішні полові органи в дівчинок. В остаточному підсумку мезанефрос цілком редукується. Постійна нирка починається з появи нирковидного випинання протоки мезанефроса з одночасною закладкою метанефрогенної тканини.

Метанефрос - вростання протоки метанефроса активує метанефрогенну бластему для подальшого диференціювання. З метанефритичного дивертикулу розвивається сечовід, а розширений сліпий кінець його в наслідку перетворюється в миску. Виникнення одночасне з однієї сторони двох метанефритичних дивертикулів приводить до формування подвоєного чи розщепленого сечоводу, а наявність двох звужень у мисково-сечовідному і разом упадання сечоводу в сечовий міхур і порушення редукції епітеліальної перегородки в уретеро-везікальному з’єднанні може з'явитися причиною формування вадів сечоводів. Ембріональний морфогенез нефронів здійснюється неодночасно нараховують більш 15 генерацій нефронів за період формування нирки. На цьому етапі ембріогенезу краніальний кінець ембріонального сечоводу спочатку мешковидно розширюється, потім з'являються вирости, що відповідають мисці і чашечкам першого і другого порядку. Неправильне формування нефрона, що полягає в неповному злитті прямих і звитих канальців, приводить до розвитку полікістоза нирок.

Розрізняють формальний і казуальний генез вадів розвитку сечостатевої системи. Під формальним генезом мають на увазі генез формоутворення, тобто механізм відхилення від нормального шляху формування органів сечостатевої системи. Під казуальним генезом мають на увазі різні етіологічні фактори, що приводять до виникнення вад нирок, сечоводів, сечового міхура і полових органів. Усі вади МШС підрозділяються на уроджені (ембріо-фетопатії) і спадкоємні. Спадкоємні вади підрозділяються на 4 групи:

а) вади, наслідувані по аутосомно-домінантному типу (полікістоз, вади ниркових канальців і клубочків);

б) вади, наслідувані по аутосомно-рецисивному типу (мультикістоз, аплазія нирок, тубулопатії);

в) вади, зчеплені з підлогою, виявляються тільки в хлопчиків (вади сечового міхура, уретри, геніталій, канальцево-нирковий ацидоз);

г) хромосомні хвороби (синдром Шерешевського-Тернера, Патау і т.д.).

Можна виділити 3 основних клініко-функціональних типи вад розвитку СВС:

1 тип - вади не порушують функцію і не є закономірною передумовою для приєднання ускладнень і виникнення супутніх захворювань.

2 тип - вади розвитку не є хворобою, але створюють закономірні передумови, до приєднання ускладнень і супутніх захворювань.

3 тип - вади розвитку, що визначають грубі порушення функції нирок і сечовивідних шляхів і самі по собі є захворюванням.

Діагностика ВВР СВС складний і багатоетапний процес. При цьому ускладнення і супутні захворювання можуть розцінюватися як самостійні захворювання. У діагностиці вадів можна виділити три основних етапи:

1 етап діагностики - первинне припущення про існування вади розвитку. Лише вади 3 клінічного типу дозволяють висловлювати таке припущення:

А) Стигми дизембріогенезу - як результат багатосистемного характеру уроджених каліцтв. До них відносять: вади розвитку зовнішнього вуха, анірідію, уроджена пуповина грижа, макроглосія і гігантизм (EMJ), уроджені вади серця, кістково-вертебральна дисплазія, регресію каудального кінця хребта, а також загальну затримку розвитку – рахітоподібні зміни кісток, вади щелепно-лицьової області, вади зовнішніх сечостатевих органів.

Б) Група ризику - виявлення спадкоємних вадів (аутосомно-домінантних і рецесивних, зчеплений зі статтю тип) - якщо виявлений пробанд.

В) Вади, що виявляють себе ускладненнями і супутніми захворюваннями (пієлонефрити, артеріальна гіпертензія, ХНН і порушення функції нирок, непояснені зміни сечі мікрогематурія, протеїнурія, глюкозурія, кристалурія), непояснена анемія, поліцитемія.

2 етап діагностики - доказ існування вади спеціальними методами дослідження.

3 етап діагностики - установлення зв'язку між виявленою вадою і клінічним проявом і ускладненнями.