5. Аневризма брюшной части аорты

Истинная аневризма аорты - локальное выбухание ее стенки или диффузное увеличение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Ложная аневризма – полостьсообщающаяся с просветом аорты.

Общепринятую в настоящее время резекцию аневризмы с внутримешковым протезированием выполнили H. Javid и соав в 1962 г. В нашей стране первую операцию сделал Б.В. Петровский в 1959 г. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство – 80%. Болезнь чаще всего обусловлена ате­росклерозом, неспецифическим аортоартериитом, специфическим артериитом (сифилис, реже - ревматизм, туберку­лез, сальмонеллез). Описаны анев­ризмы микотического происхождения. Аневризмы, в связи с врожден­ными заболеваниями, возникают крайне ред­ко (фиброзно-мышечная дисплазия). Отдельную группу составляют ложные травматиче­ские аневризмы брюшной аорты, стенка которых образо­вана соединительной тканью.

Травматические аневризмы брюшной аорты могут наблюдаться при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника. Нередкими являются ятрогенные аневризмы – после реконструктивных операций на брюшной части аорты, ангиографии и балонной дилатации.

Ложная аневризма образуется из пульсирующей гематомы, которая спустя несколько месяцев имеет наружный слой из фибринозной ткани, средний слой из пролиферирующих соединительнотканных клеток и внутренний слой из уплотенных сгустков фибрина.

Расслаивающие аневризмы брюшного отдела аорты наблюдаются очень редко. Обычно рас­слоение начинается в грудном отделе аорты, а затем может распро­страняться на брюшной отдел.

Классификация анев­ризм брюшной части аорты строится с учетом этио­логии, морфологии, ло­кализации и клиничес­кого течения заболева­ния (Покровский А.В., 1979).

Врожденные.

Приобретенные: а) не­воспалительные (атеросклеротические, трав­матические);

б) воспа­лительные (сифилити­ческие, при аорто-артериите).

По морфологическим изменениям анев­ризмы делятся:

• ис­тинные,

• ложные

• рас­слаивающие.

По форме на мешковидные и диффузные.

По локализации аневризмы брюшного отдела аорты делятся:

I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения би­фуркации;

III тип - аневризму инфраренального сегмен­та с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных ар­терий;

IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.

У 89% больных аневризма локализуется в инфраренальном сегменте брюшной аорты (Покровский А. В., 1979).

По клиническому течению:

- неосложненные,

• осложненные (разры­вы полные и неполные)

• расслаивающие.

Течение аневризм брюшной аорты постоянно прогрес­сирующее. По данным многих авторов, большинство не­оперированных больных умирает в течение 1-2 лет после установления диагноза аневризмы брюшной аорты.

Патогенез. Развитие аневризм, по мнению большинства исследователей, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты. Большая частота локализации аневризм в брюшной части аорты обусловлена рядом факторов:

• резкое уменьшение кровотока по брюшной части аорты, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22% к почкам;

• нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;

• постоянная травматизация бифуркации аорты о ближайшие костные образования;

• бифуркация брюшной аорты – участок, где возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты и увеличивается боковое давление на этом участке, наряду с этим имеется повышенное периферическое сопротивление в артериях нижних конечностей.

В настоящее время основ­ной причиной образования аневризм брюшной аорты является атеросклероз, который ведет к поражению мышечной оболочки - развивается липоидоз, атероматоз с дистрофией и некрозом эластических и коллагеновых мембран. Морфологические иссле­дования указывают на резкое истончение медии и адвентиции; а интима же, утолщена и состоит из атероматозных масс и бляшек. Стенку аневризмы составляет новообразованная соединительная ткань, выстланная из­нутри фибрином. Вместо ожидаемой организации тромботической массы возникает некроз в месте ее прилега­ния к стенке аневризмы из-за ухудшения питания. Нарушается эластический каркас стенки.

Неосложненные формы аневризмы брюшной части аорты очень часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальпации живота на профилактичеких осмотрах и/или ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполняемой в силу разных причин. Основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодиче­скими, они локализуются преимущественно в области пупка или в левой половине живота. Боли нередко иррадиируют в поясничную, реже в пахо­вую области. Боли в животе обычно связаны с увеличе­нием размера аневризмы и ее давлением на нервные ко­решки спинного мозга и сплетения в забрюшинном пространстве. Однако боли - не обязательный симптом даже при большой аневризме. Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в животе, иногда тяжесть или распирание, у других вслед­ствие сдавления аневризмой двенадцатиперстной кишки могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота.

При осмотре худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через брюшную стенку. В верхней половине живота слева, определяется пульсирующее плотноэластической конси­стенции, плохо смещающееся, безболезненное опухолевидное образование. Следует учесть, у худых больных можно легко пальпировать нормальную или извитую аорту, особенно при гипертензии и девиации аорты. Обычно над аневризмой выслушивается систоличе­ский шум.

Основными симптомами аневризмы брюшной аорты являются боли в животе, пульсирующее образование в брюшной полости и систолический шум над ним.

В тоже время имеются ряд синдромов косвенно указывающих на аневризму брюшной аорты:

1) абдоминальный синдром развивается при вовлечении в процесс висцеральных ветвей аорты, при компрессии на желудок,12-перстную кишку и/или поджелудочную железу;

2) урологический синдром обусловлен смещением почки, мочеточника и нарушением пассажа мочи. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках (возможно развитие варикоцеле);

3)ишиорадикулярный синдром связан с сдавлением нервных корешков спинного мозга и/или компрессией позвонков. Беспокоят боли в поясничном отделе и и нередко развиваются двигательные расстройства в нижних конечностях.

4) синдром хронической ишемии нижних конечностей связан с вовлечением в процесс артерий нижних конечностей.

Инструментальная диагностика. Ультразвуковое сканирование в диа­гностике аневризм брюшной аорты более эффективно, чем клинический осмотр, обзорная рентгенограмма и даже аортограмма. При продольном и поперечном сканировании брюшной полости можно точно установить размеры аорты, проследить за динамикой развития аневризмы и отметить ее увеличение даже на несколько миллиметров. Никакой другой метод не предо­ставляет таких возможностей. С помощью ультразвукового сканирования можно заподозрить распад стенки аневризмы и даже на­чало разрыва. Ультразвуковое В-сканирование позволя­ет увидеть даже расслоение стенки аневризмы или ее разрыв, а также обнаружить аневризмы подзвдошных артерий и увидеть, например, ложную аневризму анасто­моза аорты с протезом.

При показаниях проводят внутривенную пиелографию и изотопную ренографию для определения функции почек. Среди инструментальных методов большое значение имеет рентгенологическое исследование: обзор­ная (переднезадняя и боковая) рентгенография органов брюшной полости, ретропневмоперитонеум, при необходимости внутривенная пиелография.

При аневризме брюшной аорты на рентгенограмме мож­но обнаружить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. При аневризме аорты может отмечаться узурация тел поясничных позвонков. Этот признак лучше выявляется в боковой проекции.

Рентгеноконтрастное исследование по­казано при аневризме брюшной аорты с подозре­нием на поражение висцеральных ветвей аорты. Аневризматический мешок часто содержит тромботическую массу, и тогда размеры аневризмы по аортограмме в большинстве случаев не соответствуют истин­ным размерам. В таких случа­ях на аортограмме брюшная часть аорты часто выглядит почти нор­мальной, а представление об истинных размерах анев­ризмы дают пальпация, кальциноз стенок мешка на рентгенограмме, изотопная ангиография и ультразвуко­вое исследование.

Чем больше аневризматическоё поражение, тем оно лучше выявляется с помощью радиоизотопной ангиографии. Этот метод позволяет обнаружить аневризмы подвздош­ных артерий.

При компьютерной томографии видны структура аневризмы, ее наружний и внутрений контуры, тромботические массы и участки расслоения.

Разрывы аневризм брюшного отдела аоры. Разрыв аневризмы брюшной аорты явля­ется закономерным исходом заболевания. Про­рыв аневризмы брюшной аорты возможен в забрюшинное про­странство, брюшную полость, двенадцатиперстную киш­ку, нижнюю полую вену, реже в левую почечную вену. На­иболее часто, у 65 - 85% больных происходит прорыв в забрюшинное пространство. На втором месте по частоте стоит прорыв в двенадцатиперстную кишку (26%), на третьем - в свободную брюшную полость (14 - 23%).

У больных с неполным разрывом аневризмы аорты отмечаются резкие боли без коллапса и нарастающей анемии. Боли могут быть настолько сильными, что требуется введение нарко­тиков. Боль локализуется в середине живота, чаще слева и иррадиирует в поясницу, паховую область и промеж­ность. При обследовании больного в брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Если больной наблю­дался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы и появление болезненности ее при пальпации. Неполный разрыв аневризмы с течением времени ста­новится полным, особенно при гипертензии. В связи с этим такая осложненная форма аневризмы брюшной аорты служит показанием к немедленной госпитализа­ции и срочному оперативному вмешательству.

Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерна триада симптомов: боли, пульсирую­щее образование в животе и гипотензия. Тяжесть состоя­ния больных зависит от величины кровопотери. Важным симптомом разрыва является коллапс раз­личной продолжительности. Отмечаются тахикардия, снижение АД, анемия.

Клиническая картина разрыва аневризмы брюш­ной аорты зависит в первую очередь от его локали­зации.

Прорыв аневризмы в забрюшинное пространство мо­жет протекать в 2 этапа: сначала вследствие разрыва и кровотечения падает давление, образуются тромбы, и это обусловливает тампонаду разрыва. Тампонада разрыва на фоне гипотензии временно останавливает кровотечение, состояние боль­ного улучшается: уменьшаются боли, исчезает тахикар­дия и повышается АД. Окончательный разрыв аневриз­мы может наступить че­рез различные промежутки времени.

При исследовании больного живот обычно мягкий, хо­тя у некоторых больных бывает его вздутие. Симптомов раздражения брюшины при прорыве аневризмы в забрюшинное пространство не наблюдается, хотя изредка бы­вает напряжение брюшной стенки. При пальпации у большинства больных отмечается пульсирующее болез­ненное образование в животе, над которым выслушивает­ся систолический шум. У части больных пальпировать такое образование в животе не удается. Если больной наблюдался до разрыва аневризмы, то в момент разрыва пульсирующее образование иногда не увеличивается, а наоборот, уменьшается в связи с распространением ге­матомы по забрюшинному пространству. Контуры анев­ризмы становятся нечеткими. При большом кровотечении в забрюшинное пространство мо­жет появиться припухлость в левой подвздошной обла­сти и гематома иногда спускается даже на бедро. Однако это уже позд­ний симптом совершившегося разрыва аневризмы.

Иногда у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты нарушается кровообращение в нижних конечно­стях с их похолоданием, онемением и исчезновением пульсации периферических артерий. Острое нарушение кровообращения нижних конечностей может быть связа­но со сдавлением гематомой подвздошных артерий на фоне гипотензии.

Однако у многих больных из-за острой боли в животе или в пояснице с тошнотой и рвотой неправильно диаг­ностируется острое заболевание органов брюшной поло­сти (аппендицит, холецистит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость или прободная язва желудка и т. д.) или острое урологиче­ское заболевание (почечнокаменная болезнь, паранеф­рит и т. д.). При прорыве аневризмы в забрюшинное пространство боли бывают опоясывающими, что связано с давлением огромной забрюшинной гематомы на нервные стволы и сплетения. Они могут иррадиировать в пахо­вую область, половые органы. Иногда наблюдаются дизурические рас­стройства в виде затруднения мочеиспускания или, нао­борот, частых позывов к нему из-за сдавления гематомой мочеточника или мочевого пузыря. Иногда ретроперитонеальный разрыв дает картину кишечной непроходимости, что можно объяснить сдавлением сосудов брыжейки забрюшинной гематомой.

Значительно реже наблюдается прорыв аневризмы в брюшную полость, когда быстро развиваются симптомы острого кровотечения, у всех больных наблюдаются острые боли в животе или их усиление, тошнота, рвота, тяжелый коллапс. При осмотре обращает на себя внима­ние резкая бледность больного, холодный пот, вздутие живота. При пальпации в большинстве случаев обнару­живают напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненное пульсирующее образование, которое может уменьшаться. При выслушивании над ним определяется систолический шум. В ряде случаев можно выявить при­тупление в боковых отделах брюшной полости. АД, как правило, низкое, нарастает анемия. Вследствие гипото­нии обычно наблюдаются олигурия или анурия.

При прорыве аневризмы 'в свободную брюшную полость период от первых симптомов разрыва до смерти больного бывает самым коротким.

Диагностика заболевания обычно не требует никаких специальных исследований.

Прорыв аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстную кишку, хотя описан прорыв аневризмы в желудок, пет­лю тонкого кишечника, подвздошную кишку.

Острая внезапная боль в животе, обычно в эпи- или мезогастральной области, отличает клиническую картину прорыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочного кровотечения. Наблюдаются тошнота, рво­та, икота, общая слабость. У некоторых больных боли нарастают постепенно, у других сразу появляются рвота кровью и коллапс. При осмотре больного обнаруживают болезненное пульсирующее образование в брюшной по­лости.

При небольшом отверстии в кишке в момент падения давления место прорыва может закрыться тромбом и кровотечение временно останавливается. Этому способ­ствуют сократительные движения кишечной стенки. Такие симптомы, как дегтеобразный стул, анемия, обычно появляются поздно. Диагностика в таких случаях основана на пальпации и аускультации брюшной по­лости.

Прорыв аневризмы в бассейн нижней полой вены может быть:

1. непосредственно в ствол нижней полой вены;

2. в левую почечную вену;

3. в правую подвздошную вену.

Для больных характерны жалобы на одышку, сердцебиение, оте­ки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с увеличением печени и отеками на ногах. Помочь диагностике может внезапно появив­шийся систолодиастолический шум и «кошачье мурлы­канье» при пальпации. Разрыв аневризмы брюшной аор­ты наблюдается редко.

Расслаивающая аневризма только брюшной аорты наблюдается крайне редко. Чаще расслоение брюшной аорты служит продолжением расслоения груд­ной аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы способствует артериальная гипертензия при наличии дегенеративных изменений в средней оболочке (мышечных и эластических структур) аорты. Дегенеративные изменения могут быть вызваны различными этиологическими факторами: фиброзная дисплазия, идиопатический медионекроз, генетический дефект эластичеких структур (болезнь Марфана).

Классификация основана на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. F. Robicsek (1984 г.) предложил следующую классификацию.

Тип 1 – разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты. Патологический процесс имеет два варианта:

а) расслоение стенки аорты заканчивается слепым мешком в дистальной части аорты;

б) имеется второй – дистальный – разрыв аорты (дистальная фенестрация).

Тип 2 – разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола.

Тип 3 – разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс имеет 4 варианта:

а) расслоение заканчивается слепым мешком выше диафрагмы;

б) расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отделах бршной части аорты;

в) расслоение напрвленно не только дистально, но и распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешкоми;

г) расслоение аорты распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации.

Выделяют три основных фактора в течении заболевания:

1. расслоение стенки аорты;

2. развитие обширной внутристеночной гематомы;

3. сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы, с последующей их ишемией.

Симптомы расслоения аорты разнообразны и могут имитировать сердечно-сосудистые, неврологические и урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена локализацией первичной фенестрацией аорты и протяженностью расслоения. Процесс может иметь три формы течения: острую (2 суток), подострую (2 – 4 недели) и хроническую (месяци и даже годы). Расслоение аорты вызывает болевой синдром, сдавление коронарных артерий гематомой восходящей аорты - обуславливает сердечную недостаточность. Истинный просвет аорты стенозируется гематомой и создает «коартакционный синдром» с нагрузкой на левый желудочек и развитием артериальной гипертензии. Это способствует дальнейшему процессу расслоения аорты.

На первом эта­пе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и пояснице, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и раз­вивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков раздражения брюшины, в дальнейшем появляются взду­тие живота и его болезненность. Этот период длится от нескольких минут до нескольких часов.

Основным симптомом расслаивающей аневризмы брюшной части аорты является пульсирующее образование в брюшной полости, над которым можно прослушать сис­толический шум. Однако расслаивающая аневризма мо­жет быть небольшой и тогда ее не удается пальпировать.

Обычными методами исследования трудно установить диагноз расслаивающей аневризмы брюшной аорты. Диагностика возможна при использовании ультразвуко­вого сканирования и аортографии. При расслаивающей аневризме грудной аорты установить диагноз проще, так как это заболевание можно заподозрить при обыч­ном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Второй этап наступает в момент разрыва наружной стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно ведет к быстрой смерти больного. На этом этапе больные отмечают усиление болей в жи­воте, поясничной и паховой областях, быстро развивают­ся симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом. Иногда больные отмечают нарастающую слабость, одышку, удушье. У большинства из них имеется напря­жение передней брюшной стенки и резкая болезнен­ность при пальпации. В брюшной полости определяется болезненное пульсирующее образование, которое или по­явилось, или увеличилось.

Если аневризма выявляется клинически, значит, она уже значительных размеров и вероятность ее разрыва очень велика. Возникшая аневризма закономерно увели­чивается и приближается к своему финалу.

Показания к хирургическому лечению вытекают из не­благоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты. Следовательно, при выявлении аневризмы брюшной аор­ты необходимо направить больного в специализирован­ное сосудистое отделение для хирургического лечения.

Если аневризма клинически никак себя не проявляет, а выявлена случайно, такому больному показана операция. Бессимптомные аневризмы разрываются, катастрофа обычно наступает внезапно без каких-либо продромальных симптомов.

Важно подчеркнуть, что если показания к операции должен установить любой врач, то так как сам по себе диагноз аневризмы брюшной аорты является прямым по­казанием к хирургическому лечению, вопрос о противо­показаниях должен решаться только после полного обследования больного специалистами сосудистого отде­ления.

Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на со­временном уровне началось в марте 1951 г., когда Dubost выполнил первую успешную резекцию аневризмы с по­следующим замещением дефекта аорты гомотрансплантатом. Техника оперативного вмешательства может быть различной: резекция аневризмы с полным удалением мешка и без его удаления, с протезированием только аорты и аорто-бедренным протезированием. Предпочтение нужно отдать резекции без удаления аневризматического мешка. У большинства больных произво­дят резекцию с аорто-подвздошным протезированием, что связано с частым сопутствующим атеросклерозом подвздошных артерий.

Если у больного диагностируется разрыв аневризмы брюшной аорты, то ему показана немедленная операция. Не следует стремиться полностью восполнять кровопотерю больным с разрывом аневризмы до остановки крово­течения. В этот момент важно вывести больного из кол­лапса, но не поднимать АД до высоких цифр. Очень важно в начале наркоза и интубации не исполь­зовать релаксанты, так как устранение напряжения брюшной стенки может усилить кровотечение и привести к смерти больного. Не следует удалять забрюшинную гематому. До наложения зажима на аорту не надо широ­ко вскрывать задний листок брюшины и удалять сгустки, ибо при этом ликвидируется «тампонадный эффект» и кровотечение может возобновиться.

У больных с прорывом аневризмы брюшной аорты в свободную брюшную полость следует через переднюю брюшную стенку кулаком прижать аорту под диафраг­мой. Можно попытаться провести аортальный баллон через бедренную артерию в грудную аорту и, раздув его, временно приостановить кровотечение. Если это не удает­ся, то необходима срочная лапаротомия, прижатие аор­ты и остановка кровотечения.

При плановой резек­ции неосложненной аневризмы брюшной аорты леталь­ность колеблется в разных клиниках от 2 до 10 %. При осложненных аневризмах летальность значительно выше и составляет от 16 до 60% (А.В. Покровский, 1986). Чем раньше оперируется больной, тем летальность ниже. Эти данные с несомнен­ностью говорят о том, что если аневризма брюшной аор­ты диагностирована, то обязательно нужно оперировать больного в плановом порядке, не ожидая ее разрыва.

По данным А. В. Покровского, выживаемость опериро­ванных в 5 раз больше, чем неоперированных. У опери­рованных увеличивается и продолжительность жизни, большинство из них возвращаются к нормальному обра­зу жизни, к работе.

Литература.

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М. «Медицина» С. 644-664.

2. 2. Покровский А. В. Клиническая ангиология. М. «Медицина»., 1974.

3. 3. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М. «Медицина». !979. С. 235-268.