5.4.5. Симптомы поражения тройничного нерва

Расстройства, возникающие при поражении системы тройничного нерва, зависят от уровня повреждения и локализации патологического очага.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется болями и расстройствами чувствительности в зоне их иннервации - периферический тип расстройств чувствительности на лице. При поражении I ветви выпадает надбровный и роговичный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, может снижаться вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка соответствующей стороны.

Поражение полулунного узла проявляется появлением болей, расстройств чувствительности и трофики в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, герпетическими высыпаниями по ходу ветвей.

Поражение ядер тройничного нерва в стволе мозга, в частности, ядра спинномозгового пути, сопровождается расстройством болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера (сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности на лице). Глубокая чувствительность на лице при этом сохраняется. Ядерное поражение тройничного нерва клинически может включаться в состав альтернирующего синдрома Валленберга-Захарченко (см. ниже)

Поражение проводников чувствительности выше ствола мозга (внутренняя капсула) проявляется расстройством чувствительности по гемитипу, включающим всю половину лица.

5.4.6. Поражение моторной части тройничного нерва

Поражение двигательных ядер или двигательных волокон III ветви тройничного нерва проявляется периферическим параличом или парезом жевательных мышц на стороне очага. Выявляются слабость и атрофия жевательных и височных мышц, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичной мышцы. При пальпации мышц выявляется уменьшение их напряжения при жеваний.

В случае двустороннего поражения двигательной порции тройничного нерва развивается двусторонний паралич жевательных мышц с отвисанием нижней челюсти.

В случае раздражения двигательных путей тройничного нерва (как двигательных волокон III ветви, так и кортико-ядерных путей, участвующих в иннервации жевательных мышц) развивается тонический спазм жевательной мускулатуры - тризм. Жевательные мышцы напряжены и тверды наощупь, зубы крепко сжаты. Нарушается прием пищи, речь, возможны расстройства дыхания, выражено нервно-психическое напряжение больного. Возникает ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее часто выявляется рефлекторный тризм при раздражении области нижней челюсти, артритах и артрозах височно-нижнечелюстного сустава, воспалительных процессах в жевательных мышцах, невралгии тройничного нерва, невротических реакциях при истерии. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

5.5. Система лицевого и промежуточного нервов

VII пара - лицевой нерв (n. Facialis)

Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы и, частично, мышцы дна полости рта. Нерв смешанный, включающий собственные двигательные волокна, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные), принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву (n. intermedius).

Центральные нейроны двигательного пути лицевого нерва представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе кортико-нуклеарных трактов направляются в мост к ядрам лицевого нерва своей и противоположной стороны.

Ядро лицевого нерва, содержащее тела периферических нейронов, расположено в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом. Ядро подразделяется на верхний отдел, имеющий двусторонние кортико-нуклеарные связи и нижний отдел, имеющий одностороннюю связь с корой только противоположного полушария. Нейроны верхнего отдела ядра иннервируют верхнюю лицевую мускулатуру (лобную мышцу, мышцу, наморщивающую бровь, круговую мышцу глаза и др.); нижняя часть ядра иннервирует нижнюю лицевую мускулатуру (круговую мышцу рта, подбородочную мышцу, губы).

Аксоны клеток ядра в стволе огибают ядро VI пары, образуя внутреннее колено лицевого нерва, после чего волокна лицевого нерва выходят из ствола между мостом и продолговатым мозгом в мосто-мозжечковом углу (здесь проходят также корешки V, VI, VDI черепных нервов). Далее лицевой нерв вместе со слуховым вступает во внутреннее слуховое отверстие височной кости, проходит через внутренний слуховой проход и проникает в канал лицевого нерва. В конце внутреннего слухового прохода собственно лицевой нерв (двигательные волокна) соединяется с промежуточным нервом, содержащим вегетативные и вкусовые волокна. В канале лицевого нерва, расположенном в пирамиде височной кости, лицевой нерв под прямым углом меняет направление на вертикальное, образуя наружное колено и через шилососцсвидное отверстие выходит из черепа, пронизывая околоушную железу и разделяясь на конечные ветви (большую, гусиную лапку). Различают две формы строения околоушного сплетения - сетевидную и магистральную. В нисходящей части колена лицевого нерва от него отделяется тонкая двигательная веточка - стремянной нерв (n. stapedius), иннервирующая стремянную мышцу, которая участвует в обеспечении восприятия высоких звуков.

Промежуточный нерв (n. intermedius)

Секреторная часть. Представлена слезоотделительными и слюноотделительными эффекторными преганглионарными волокнами парасимпатических клеток, составляющих верхнее слюноотделительное ядро (n. salivatorius superior), расположенное вблизи ядра лицевого нерва.

Слезоотделительные волокна под названием большого поверхностного каменистого нерва (n. petrosus superficialis major) на уровне узла коленца отходят от лицевого нерва и иннервируют слезную железу, переключившись на постганглионарные в крылонебном ганглии.

Слюноотделительные волокна несколько выше шилососцевидного отверстия в составе барабанной струны (chorda timpani) отделяются от лицевого нерва, далее в составе язычного нерва подходят к подчелюстному и подъязычному узлам, прервавшись в которых постганглионарные волокна достигают подчелюстной и подъязычной слюнных желез..

Вкусовая часть. Первые нейроны вкусовой чувствительности находятся в узле коленца. Дендриты клеток этого узла в составе барабанной струны отходят от ствола лицевого нерва и, соединившись с язычным нервом, достигают слизистой оболочки спинки языка, заканчиваясь вкусовыми рецепторами в передних 2/3 языка (вкусовые луковицы грибовидных и листовидных сосочков). Аксоны I нейрона вкусовой чувствительности идут в ствол мозга, заканчиваясь во вкусовом ядре одиночного пути (n. tractus solitarii), который является вторым нейроном. Аксоны второго нейрона вкусовой чувствительности переходят на противоположную сторону, присоединяются к медиальной петле и заканчиваются в вентральных и медиальных ядрах зрительного бугра, где расположены третьи нейроны. Их аксоны через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы направляются к медиобазальиым отделам височной доли: гиппокамповой извилине, где располагается корковый отдел вкусового анализатора.

Чувствительная часть. Чувствительные нервные волокна отходят от псевдоуниполярных клеток узла коленца (первые нейроны). Периферические отростки обеспечивают поверхностную чувствительность наружного слухового прохода и ушной раковины. Центральные отростки подходят к ядру спинномозгового пути тройничного нерва (вторые нейроны).