8. Синдромы нарушения высших мозговых функций

Высшие мозговые (корковые) функции являются комплексными физиологическими и психическими процессами, основанными на сложных функциональных иерархических системах, включающих в себя кору головного мозга и подкорковые структуры. У человека, вследствие его социального развития, кроме корковых отделов анализаторов (зрительного, слухового, обонятельного, вкусового и др.) формируются интегративные области, обеспечивающие более высокий уровень организации мозговой деятельности (центры речи, праксиса, гнозиса, чтения, письма, счета и др.). Высший уровень организации психических процессов связан с работой, прежде всего, лобных долей, где обеспечивается анализ и синтез всей поступающей информации, регуляция и индивидуальные особенности поведения человека.

Длительное время существовало представление о "доминантной" роли левого полушария, осуществляющего речевые функции. Однако установлена лишь разная функциональная направленность деятельности полушарий -функциональная асимметрия полушарий. Левое полушарие является ответственным за логическое, словестное мышление, речь и сложные целенаправленные движения (праксис). Правое полушарие мозга ответственно за чувственнообразные целостные восприятия, узнавание окружающего мира -гнозис.

Выделяют пять высших корковых функций: праксис, гнозис, память, мышление и речь.

8.1. Расстройства речи. Афазия.

Речь - специфическая человеческая форма сознательной деятельности, служащая общению между людьми, является второй сигнальной системой по И.П. Павлову.

Выделяют два вида речи: импрессивная речь - восприятие и понимание устной и письменной речи (чтение) и экспрессивная речь - процесс высказывания в виде устной речи или письма, начинается с мотива высказывания общей мысли.

Речевые расстройства делятся на две группы: дизартрия и афазия.

Дизартрия возникает при поражении исполнительного аппарата (параличах мышц языка, голосовых связок, мягкого неба, двусторонних поражениях лицевого нерва). Речь при этом становится смазанной, невнятной, язык - "тяжелым и неподвижным" с ощущением "каши во рту". Характерна для бульбарного синдрома и поражения XII пары.

Афазия - центральное (корковое) нарушение речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользования словами для выражения мысли и общения с окружающими при сохранении функции артикулярного аппарата. Различают следующие виды афазий: сенсорная, моторная и амнестическая.

Сенсорная афазия - нарушение понимания устной речи, возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины (область Вернике) доминантного (т.е. левого у правшей) полушария. Больной не понимает смысла слов, не понимает и не может выполнять устные инструкции. В более легких случаях пациенты не понимают значение отдельных слов, нарушается способность различать правильные и неправильные в смысловом отношении фразы. В тяжелых случаях больной совсем не понимает человеческую речь. Вследствие нарушения слухового контроля собственной речи, больной заменяет отдельные буквы или слова другими, переставляет их (парафазии). В результате его речь становится непонятной и состоит из набора искаженных слов - "словесная окрошка" или "словесный салат". Не понимая речи окружающих такие больные вес время стремяться говорить, словоохотливы, многословны- - логорея ("словесный понос"). Сенсорная афазия обычно сочетается с нарушением чтения - алексия.

Моторная афазия - нарушение экспрессивной, устной речи вследствие потери больным речевых двигательных навыков. Возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины (область Брока), находящейся рядом с двигательным корковым центром мышц лица и языка, осуществляющих речь. При моторной афазии понимание речи сохранено, но отмечаются затруднения в подыскивании нужных слов, ограничение словарного запаса, повторение произнесенного слова или слога (персеверация). Характерен "телеграфный стиль" — речь состоит, в основном, из существительных и содержит очень мало глаголов. В тяжелых случаях речь может полностью отсутствовать, заменяясь назойливым повторением какого-либо слова (речевой эмбол). В отличие от сенсорных афатиков больные с моторной афазией молчаливы. В состоянии эмоционального возбуждения они нередко способны к продукции автоматизированных фраз, ругательств. Моторная афазия обычно сопровождается нарушениями письма — аграфия.

Амнестическая афазия - своеобразное нарушение, при котором отмечается изолированное забывание названий предметов при сохраненной возможности их охарактеризовать. Наблюдается при поражении области на стыке височной, затылочной и теменной долей доминантного полушария. Для выявления амнестической афазии больному показывают известные ему предметы и просят их назвать. Больные могут назвать требуемое слово после подсказки -произнесения врачом первого звука или первого слога. В речи таких больных мало существительных и много глаголов. Синдром часто сочетается с сенсорной афазией.

Семантическая афазия - возникает при повреждении третичных полей левого полушария. В основе этой афазии лежит расстройство пространственного синтеза, в результате чего больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения или выраженных с помощью предлогов, а также смысл сравнительных, возвратных и атрибутивных конструкций. Обычно сочетается с нарушениями счета - акалькулия.

8.2. Расстройства целенаправленных действий. Апраксия. Апраксия (praxis - действие) - нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Движения в конечностях сохранены, но больной не знает как из отдельных движений произвести целенаправленное действие. Больные не могут застегнуть пуговицы, причесаться, зажечь спичку и т.д. Наиболее часто апраксия связана с нижней теменной долькой. Выделяют идеаторную, моторную и конструктивную апраксии.

При идеаторной апраксии - апраксия "замысла" - нарушены идея, замысел, последовательность движений, необходимых для выполнения задачи. Больной часто производит движения, ненужные для достижения поставленной цели. не может произвести действие по словесной команде, но выполняет его после подсказки или показа (подражание действию).

При моторной апраксии - апраксия "выполнения" - нарушена реализация действия. Больной не может произвести действие ни по словесной команде, ни по подражанию. Подсказка действием не помогает.

Конструктивная апраксия - особый вид нарушения целенаправленных движений, когда больной не в состоянии сконструировать целое из частей, например, сложить фигуру из спичек, палочек, кубиков.