- •2.1. Оформление титульного листа
- •2.2. Паспортные данные
- •2.3 Жалобы больного
- •2.3.1. Жалобы при поступлении в стационар
- •2.3.2. Опрос по органам и системам
- •2.4. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
- •2.5. Анамнез жизни больного (anamnesis vitae)
- •2.8. Эпидемиологический анамнез
- •2.9. Аллергологический анамнез
- •2.6. Семейный анамнез
- •2.7. Материально-бытовые условия семьи
- •2.10. Настоящее состояние больного (status praesens)
- •2.11. Диагностический процесс
- •2.11.2. Обоснование предварительного диагноза
- •2.12. Лечение
- •2.13. Ведение дневника
- •2.14. Выписной эпикриз
- •2.15. Литературная справка
- •2.16. Список использованной литературы
2.6. Семейный анамнез
В этом разделе приводятся сведения о наследственности больного - возраст матери и 'отца. Состояние здоровья родителей. Здоровье дедушек, бабушек, тетей, дядей (как по линии матери, так и по линии отца), заболевания и причины смерти ближайших родственников (указать, в каком возрасте). Отмечается наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, алкоголизма, системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, хронических соматических заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит), аномалии развития внутренних органов и др. Обязательно рисуется генеалогическое древо. Обязательно в завершении раздела делается заключение об имеющейся наследственной предрасположенности к настоящему заболеванию. Образец см. Приложение 2.
2.7. Материально-бытовые условия семьи
Указывается место работы и профессия родителей, общий заработок семьи, число членов семьи, сколько из них детей. Жилищные условия: квартира, комната. Характеристика квартиры (сухая, светлая, чистая, хорошо проветривается или сырое помещение, наличие плесени на стенах ванной, кухни и др).
Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня). Посещение детского коллектива (ясли, детский сад, школа). Прогулки, их длительность. Режим дня, длительность сна (дневного, ночного). Обеспеченность одеждой и игрушками.
Отражаются режим и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикомания и др.). В завершение должно быть сделано заключение о связи материально-бытовых условий и настоящего заболевания.
2.8. Эпидемиологический анамнез
В эпидемиологическом анамнезе указывается наличие контактов с инфекционными и лихорадящими больными за последние три недели; выясняются наличие симптомов инфекционных и паразитарных заболеваний (жидкий стул, членики глистов, лихорадка), сведения о выезде в другой регион, не было ли укусов насекомых или животных; обращается внимание на медицинские манипуляции (операции, переливание крови, стоматологические вмешательства), сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
2.9. Аллергологический анамнез
Описывается подробно. Выясняется наличие проявлений пищевой гиперчувствительности на первом году жизни. Если были, то подробно, описать на какие продукты, какие проявления (например: на коровье молоко сыпь по всему телу). Отмечается наличие других аллергических проявлений за истекший период жизни (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, поллиноз и др.), их причины и сезонность. Следует также указать, проживают ли в доме животные (кошки, собаки, рыбки, птицы и др.), на какой подушке (перьевая, синтепоновая и др.) спит ребенок. Если ранее ребенку проводилось аллергообследование, указать его результаты и выявленный спектр сенсибилизации. Для ребенка ранее получавшего специфическую иммунотерапию (указать год проведения, аллерген, реакцию на терапию). Заключение по отягощенности аллергологического анамнеза и связи его с настоящим заболеванием.
