2.12. Лечение

Данный раздел в академической ИБ описывается подробно. Необходимо расписать режим и диету для данного больного. Дается характеристика диеты, цель ее назначения, сроки ее соблюдения. Указываются рекомендуемые и исключаемые блюда и продукты.

Далее дается характеристика медикаментозной терапии, в следующей последовательности: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия. Дается краткая характеристика препарата (принадлежность к фармакологической группе, механизм действия, показания), выписывается рецепт для каждого препарата, назначенного данному больному, в соответствии с требованиями к написанию рецептов.

В стационарной ИБ лечение записывает лечащий врач в листе назначений. Лист назначений является составной частью ИБ. В листе назначений записывают все назначенные больному лекарственные препараты (с указанием дозы, способа и времени приема, даты назначения и даты отмены), а также наименование лечебных и диагностических манипуляций.

2.13. Ведение дневника

Ежедневная запись лечащего врача отражает динамику субъективного состояния больного (изменения характера жалоб за истекшие сутки, появление новых симптомов, ^ослабление .или исчезновение имевшихся), фиксируются характеристики физиологических показателей (частота дыхания и пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание). Затем приводятся краткие объективные данные по органам и системам и их изменения в динамике за истекшие сутки.

В дневнике должны быть отражены врачебная интерпретация новых клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований; обоснованы изменения в тактике лечения.

В случае ухудшения состояния больного анализируются причины такого ухудшения

21

(неэффективность или неадекватность назначенной терапии, прогрессирование основного заболевания, нарушение диеты и др.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни намечается план дальнейшего обследования и лечения больного.

При средней и тяжелой степени тяжести состояния больного при необходимости лечащий врач делает в истории болезни повторные записи в течение рабочего дня, при этом указывается время осмотра. Этот больной должен быть оставлен под наблюдение дежурного врача, что обосновывается соответствующей записью в ИБ.

В академической ИБ дневник наблюдений ведется три дня, оформляется в виде таблицы, каждая дневниковая запись должна быть подписана. Образец оформления см. Приложение 6.

2.14. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные (фамилия, имя, отчество больного, дата поступления и выписки), основные жалобы, анамнестические данные, дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению, диспансерному наблюдению: наблюдение у узких специалистов, режим, диета, вторичная профилактика, медикаментозная терапия (коммерческое название лекарственных препаратов с указанием дозы, времени приема и длительности применения) или другие методы лечения. При необходимости указывается профиль санатория и географическая зона для санаторно-курортного лечения.

Выписной эпикриз в стационарной ИБ выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий в виде выписки из истории болезни выдается на руки больному. Обязательно указывается отсутствие (или наличие, указать по какому заболеванию) карантина в отделении за время пребывания ребенка в стационаре.

Выписной эпикриз и выписка из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью отделения.