268 Основы технологии операций

7.5.2. Удаление доброкачественных опухолей

околоушной железы (энуклеация узла)

7.5.2.1. хирургические инструменты

Скальпель, крючки Фарабефа, москиты, кровоостанавливающие

зажимы, пинцеты, иглодержатель, ножницы Купера, хирургические иглы,

шовный, перевязочный материал, шприц, анестетик.

7.5.2.2. обезболивание

Операцию лучше проводить под внутривенним или интуба-

ционным наркозом, чтобы было более легко ориентироваться в неизменен-

ных анестезирующим раствором тканях при выделении ветвей лицевого нерва. Местная

анестезия, в связи с пропитыванием их и нарушением топографо-анатомических взаимоотношений тканей,

затрудняет ориентацию. Под местной анестезией возможно

только удаление поверхностно расположенных, подвижных

доброкачественных опухолей.

рис. 7- 14. Топография околовуш-

ной железы; горизонтальный срез

на уровне нижней трети ветви

нижней челюсти:

А – общий вид плоскости

пересечения;

B – анатомические структуры на

горизонтальном срезе:

1 - ветвь нижней челюсти;

2 - язычный нерв (V);

3 - жевательная мышца;

4 - медиальная крыловидная

мышца;

5 - язычная артерия;

6 - околоушная железа;

7 - заднее брюшко двубрюшной мышцы;

8 - наружная яремная вена;

9 - внутренняя яремная вена;

10 - грудинно-ключично-сосце-

видная мышца;

11 – добавочный нерв (ХI);

12 - блуждающий нерв (Х);

13 - внутренняя сонная артерия;

14 - подъязычный нерв (ХII);

15 - наружная сонная артерия;

16 - небная миндалина со стороны полости рта;

17 - подчелюстная слюнная железа.

269 Раздел 7 ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ железах

7.5.2.3. Техника операции

Положения больного на операционном столе на спине, голова повернута в про-

тивоположную вмешательству сторону, в некоторых случаях под плечи подкладывается валик.

После обработки и изоляции операционного поля, в зависимос-

ти от локализации и размеров новообразования, делают

разрез кожи (рис. 7-16). Величина и направление разреза зависит от

размера опухоли. После разреза кожи мобилизируют

рис. 7-15. Разрезы кожи, которые применяются при удалении смешанных опухолях околоушной железы:

1 - разрез по Редону; 2 - разрез по Ковтуновичу; 3 - разрез по Вайлю; 4 - разрез по Руберже;

5 - разрез по Джерому-Мартину; 6 - разрез по Морестену; 7 - разрез по Рисснеру-Адсону;

8 - разрез по Систрунку; 9 - разрез по Хендрику-Биерсу.

1 2 3

4 5 6

7 8 9

270 Основы технологии операций

кожно-жирового лоскута в клетчаточном слое над капсулой

железы. Отслоенный по всей длине лоскут берется на

держалки. После этого рассекают апоневроз параллельно

ходу основных ветвей лицевого нерва. Экстракапсулярно

расположенная опухоль обнажается сразу после рассечения апоневрозу. В этом случае тупо кровоостанавливающим

зажимом постепенно расслаивают окружающие опухолевый узел

ткани, постепенно выделяя его. При поверхностном

расположении опухоли риск повреждения ветвей лицевого

нерва минимальный.

Внимание! Кровоостанавливающие зажимы типа «москит» для

выделения опухоли применять не рекомендуется,

потому что существует значительный риск повреждения капсулы опухоли

острым кончиком инструмента, что ведет к возможному

обсеменению раны опухолевыми клетками.

После удаления опухоли проводится тщательный ге-

мостаз. Кожно-жировой лоскут возвращается на место.

Рана зашивается с оставлением резинового дренажа.

7.5.3. Удаление опухоли околоушной

железы в плоскости ветвей лицевого нерва

7.5.3.1. Техника операции по Редону (рис. 7-17)

Положения больного — на спине с валиком, подложенным

под плечи, голова повернута в сторону, противоположную вмешательст-

ву.

Чаще используется разрез по Редону-Ковтуновичу (рис. 7-16).

Кожный разрез должен соответствовать основным требованиям:

он должен обнажать всю поверхность железы для свободного

ее обзора и манипуляций.

После мобилизации кожно-жирового лоскута обнажается около-

ушная железа. По желобоватому зонду рассекают околоуш-

ную фасцию по нижне-заднему краю железы. Мобилизируют

задний край железы, что ведет к обнажению переднего края

грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в месте при-

крепления ее к сосцевидному отростку височной кости.

После тщательного гемостазу, отведя назад волокна

мышцы, на 1см ниже и по середине верхушки сосцевидного отростка обнаруживают, обнажают и выделяют основной ствол

лицевого нерва. По его ходу осторожно и аккуратно выделяют пинцетом и москитом

под контролем зрения и на фоне тщательного гемостаза ветви ли-

цевого нерва, над которыми расположена опухоль. Удерживая

ветви нерва на резиновых держалках, проводят резекцию

тканей железы вместе с опухолью. После удаления опухоли

контролируют качество гемостаза, сшивают несколькими

швами околоушную фасцию, укладывают на место

рис. 7-16. Наиболее распространенный

разрез кожи при доброкачественных

опухолях околоушной железы:

1 - разрез по Редону-Ковтуно-

вичу;

2 - дополнительный разрез при выяв-

лении злокачественной опухоли.

271 Раздел 7 ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ железах

рис. 7-17. Техника удаления околоушной железы в плоскости ветвей лицевого нерва

по Редону: «от центра к периферии»:

1 - обнажение железы и рассечение капсулы; 2 - обнажение основного ствола лицевого нерва;

3, 4, 5 - этапы удаления околоушной железы; 6 - вид раны после наложения кожных швов и дренажа.

1 2

3 4

5 6