3. Оценка физического развития ребенка и детских коллективов

Физическое развитие растущего организма является основным показателем состояния здоровья ребенка. Чем более значительны отклонения в физическом развитии, тем выше вероятность возникновения заболеваний. Подчиняясь биологическим закономерностям, физическое развитие зависит от социальных условий, поэтому здоровье детей и подростков является и показателем санитарного благополучия населения.

Наиболее информативным методом оценки физического развития является комплексная схема оценки, позволяющая определить уровень биологического развития индивидуума и степень гармоничности его морфо-функционального статуса. Существующие формы регистрации данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей (ф. 026/у и ф. 112/у) отражают только морфологические показатели индивидуума (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки). Для получения более полной информации о физическом развитии необходимо заполнить Карту обследования ребенка (Приложение 1).

Имеющаяся в карте информация может являться основой для формирования базы данных социально-гигиенического мониторинга.

Оценка физического развития ребенка по комплексной схеме проводится в 2 этапа.

1-й этап. Определение уровня биологического развития ребенка, его соответствия календарному возрасту

Оценка уровня биологической зрелости детей и подростков (биологический возраст) осуществляется по длине тела, ее прибавке, срокам прорезывания постоянных зубов и их количеству, изменениям в пропорциях тела, степени развития вторичных половых признаков.

В дошкольном (начиная с 5 лет) и младшем школьном возрастах ведущими показателями биологического развития являются: длина тела, прибавка длины тела за последний год, общее количество постоянных зубов на верхней и нижней челюсти суммарно. В качестве дополнительных показателей в дошкольном возрасте могут бить использованы: изменения в пропорциях тела (отношение окружности головы к длине тела) и "Филиппинский тест".

В среднем и старшем школьном возрастах оценка уровня биологической зрелости осуществляется по длине тела и погодовой ее прибавке, степени выраженности вторичных половых признаков.

Длина тела определяется с помощью ростомера или антропометра, а ее прибавка - по разнице в показателях длины тела на день обследования и за предыдущий год.

При определении общего количества постоянных зубов учитываются зубы всех степеней прорезывания - от четкого появления режущего края или жевательной поверхности над десной до полностью сформировавшегося зуба.

При проведении "Филиппинского теста" правая рука ребенка при вертикальном положении головы кладется поперек середины темени, пальцы руки вытянуты в направлении левого уха, рука и кисть плотно прилегают к голове. "Филиппинский тест" считается положительным, если кончики пальцев достигают верхнего края ушной раковины.

Отношение окружности головы к длине тела - коэффициент ОГ/ДТ - определяется как частное от деления величины окружности головы на длину тела, выраженное в процентах.

Для установления степени полового созревания определяется:

У девочек - оволосение подмышечных впадин (Axillaris - Ax), оволосение лобка (Pubis - Р), развитие грудной железы (Mammae - Ма), возраст наступления первой менструации (Menarhis - Me);

У мальчиков - оволосение подмышечных впадин, оволосение лобка, мутация голоса (Vocalis - V), оволосение лица (Faclalis - F), развитие кадыка (Larings - L).

Степень развития этих показателей определяется по следующим критериям:

Развитие волос в подмышечной впадине:

Ах1 - единичные, короткие

Ах2 - занимают центральный участок впадины, более густые

Аx3 - расположены по всей подмышечной впадине, длинные, вьющиеся

Развитие волос на лобке:

Р1 - единичные, короткие

Р2 - занимают ограниченное пространство, более густые, длинные

Р3 - на всем треугольнике лобка, длинные, вьющиеся, густые

Р4 - расположены на бедрах, а у мальчиков вдоль белой линии живота

Развитие молочной железы:

Mal - сосок поднят над околососковым кружком, молочная железа не выдается

Ма2 - сосок и околососковый кружок выступает в виде конуса, молочная железа несколько приподнята

Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железа поднята на большем пространстве

Ма4 - сосок поднимается над околососковым кружком, молочная железа сформирована

Оволосение лица:

F1 - появление густого пушка над верхней губой

F2 - появление отдельных жестких волос на лице

F3 - наличие сформированных усов и бороды

Развитие кадыка:

L1 - не контурируется, но ясно выражен при пальпации

L2 - выступает

Мутация голоса:

Vl - ломающийся

V2 - установившийся мужской

В заключении составляется формула полового развития.

Примеры формулы-полового развития:

Девочки Ах0 P1 Ma1 Me0 Мальчики Ax1 P2 F0 L0 V0

Ах3 Р4 Ма3 Me 12 лет 5 мес. Ах3 Р4 F2 L1 V1

Для оценки уровня биологической зрелости ребенка проводится сопоставление показателей его развития со средним возрастно-половым стандартом (Приложения 2, 3). Если показатели биологического развития ребенка соответствуют средним возрастно-половым значениям, то его биологическое развитие оценивается как соответствующее календарному возрасту, если превышает его - как опережающее, и отстающее, если показатели ребенка ниже стандарта.

2-й этап. Определение гармоничности морфо-функционального состояния.

Морфо-функциональный статус ребенка оценивается по шкалам регрессии массы тела по длине тела (Приложение 4). Определяется соответствие массы тела и окружности грудной клетки длине тела ребенка. По шкалам регрессии для каждого возраста и пола находят показатель длины тела ребенка и соответствующий диапазон изменений величин массы тела и окружности грудной клетки для данной длины тела диапазон определяется значением М+-1 дельта R. Если показатель массы тела выходит за диапазон изменений (в сторону его превышения), то измеряется величина кожно-жировых складок. Каждая складка плотно захватывается большим и указательным пальцем левой руки и измеряется сверху с помощью скользящего циркуля или специального прибора - калипера. Все измерения проводят в 4-х точках:

1. На груди - по среднеключичной линии на уровне 3-го ребра;

2. На животе - на 5 см влево от пупка;

3. В подлопаточной области - у нижнего края угла лопатки по ходу сегментарной линии;

4. Над трицепсом - по линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток.

Если одна из складок больше среднего значения показателя (Приложение 5, 6, 7), то ребенок относится к группе риска в отношении ожирения.

В качестве простого критерия для идентификации ожиревших детей может быть использован показатель окружности талии. К ожиревшим следует относить детей, окружность талии которых превышает М+1 сигма (Приложение 6, 7).

Оценка морфо-функционального статуса дополняется сопоставлением функциональных показателей индивидуума со средними возрастно-половыми значениями, представленными в виде центилей (Приложение 8, 9). Средним уровень развития функций считается тогда, когда показатели находятся в пределах Р25 - Р75 центиля, ниже среднего - меньше Р25, выше среднего - Р75 и более.

Морфо-функциональное состояние оценивается как гармоничное, если масса тела и окружность грудной клетки соответствуют длине тела или отличаются в пределах одной частной сигмы (находятся в диапазоне изменений), а функциональные показатели - в пределах Р25 - Р75, либо превышают их.

Дисгармоничным за счет избытка массы тела морфо-функциональное состояние считается тогда, когда масса тела больше должной на одну или более частных сигм (превышает диапазон изменений), толщина жировой складки превышает средние значения, а функциональные показатели ниже Р25.

Дисгармоничным за счет дефицита массы тела морфо-функциональное состояние считается тогда, когда масса тела и окружность грудной клетки меньше должной на одну или больше частных сигм (меньше диапазона изменений), а функциональные показатели ниже Р25.

Таким образом при комплексной схеме оценки заключение о физическом развитии включает вывод о соответствии биологического возраста календарному, и о гармоничности морфо-функционального состояния. (Таблица 1).

Таблица 1

┌───────────────────────────┬───────┬───────────────────────────────────┐

│ Биологический возраст │ │ Морфо-функциональное состояние │

├───────────────────────────┤ ├──────────────────┬────────────────┤

│Длина тела, ее погодовая│ │Масса тела │Мышечная сила │

│прибавка, количество посто-│ │окружность грудной│кистей рук, │

│янных зубов, степень поло-│ │клетки │жизненная ем- │

│вого созревания изменение│ │ │кость легких │

│пропорций телосложения │ │ │ │

├───────────────────────────┤ ├──────────────────┴────────────────┤

│ │ │ Гармоничное │

│Соответствует паспортному├──────>┤М+-сигма регрессии│ От Р 25 и выше │

│возрасту ├────┐┌>┤и более за счет│ │

│ ├──┐ ││ │развития мускула-│ │

│ │ ┌┼─┼┼>┤туры │ │

├───────────────────────────┤ ││ ││ ├──────────────────┴────────────────┤

│ │ ││ └┼>┤ Дисгармоничное │

│ │ ││ │ │От М - 1,1 сигмы│ Ниже Р 25 │

│ │ ││ │ │регрессии до М│ │

│Опережает паспортный воз-├─┼┼──┘ │-2,0 сигмы регрес-│ │

│раст ├─┼┼───>┤сии. │ │

│ ├─┼┼──┐ │От М + 1,1 сигмы│ │

│ │ ││ │ │регрессии до М│ │

│ │ ││ ┌┼>┤+2,0 сигмы регрес-│ │

│ │ ││ ││ │сии за счет жиро-│ │

│ │ ││ ││ │отложения. │ │

├───────────────────────────┤ ││ ││ ├──────────────────┴────────────────┤

│ │ ││ ││ │ Резко дисгармоничное │

│Отстает от паспортного воз-│ ││ │└>┤От М - 2,1 сигмы│ Ниже Р 25 │

│раста │ ││ │ │регрессии и ниже. │ │

│ ├─┘└─┼─>┤От Н + 2,1 сигмы│ │

│ ├────┘ │регрессии и выше│ │

│ ├──────>┤за счет жироотло-│ │

│ │ │жения. │ │

└───────────────────────────┴───────┴──────────────────┴────────────────┘

Анализ взаимосвязи состояния здоровья и физического развития, определяемого по комплексной схеме, позволил выделить детей в группы риска трех степеней, в зависимости от имеющихся у них нарушений уровня биологического развития и гармоничности морфо-функционального состояния. (Таблица 2).

Дети, биологическая зрелость которых соответствует возрасту, а физическое развитие гармоничное, наиболее благополучны в отношении состояния здоровья. Однако дети этой группы с отставанием функциональных показателей должны быть взяты под наблюдение врача.

Дети, с нарушением сроков возрастного развития (с опережением или отставанием биологического возраста) при сохранении гармоничности морфо-функционального статуса, а также дети с соответствием биологической зрелости возрасту, но имеющие дисгармоничный морфологический статус за счет дефицита массы тела, составляют группу детей первой степени риска.

Дети с нарушением сроков возрастного развития сочетающегося с дисгармоничностью морфо-функционального статуса, а также дети, с соответствием биологического развития возрасту, но имеющие дисгармоничность за счет избытка массы тела составляют группу детей второй степени риска.

Все дети, имеющие резкую дисгармоничность в физическом развитии, как при нарушении сроков возрастного развития, так и развивающиеся соответственно возрасту, составляют группу детей с третьей степенью риска.

Таблица 2

Схема определения степени риска возникновения заболеваний у детей

┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ Морфо-функциональное │ Биологический уровень развития │

│ состояние ├───────────────┬───────────┬─────────┤

│ │ соответствует │ опережает │ отстает │

├─────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤

│Гармоничное │ - │ 1 │ 1 │

│Дисгармоничное за счет снижения│ │ │ │

│массы тела │ 1 │ 2 │ 2 │

│Дисгармоничное за счет избытка│ │ │ │

│массы тела │ 2 │ 2 │ 3 │

│Резко дисгармоничное за счет де-│ │ │ │

│фицита или избытка массы тела │ 3 │ 3 │ 3 │

└─────────────────────────────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘

Примечание: цифрами обозначены группы риска.

Выделенные таким образом дети нуждаются в различных лечебно-диагностических мероприятиях: 1 группа - углубленное обследование; 2 - углубленное обследование и диспансерное наблюдение; 3 - обследование, диспансерное наблюдение и амбулаторное или стационарное лечение.

Примеры оценки физического развития детей по комплексной схеме.

1. Девочка 5 лет. Длина тела 112 см, масса тела 20,5 кг, окружность грудной клетки 53 см, мышечная сила (МС) правой кисти 6 кг, МС левой кисти 6 кг, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 700 мл, за последний год выросла на 7 см, коэффициент ОГ/ДТ 47%, у девочки 2 постоянных зуба, "Филиппинский тест" положительный.

По приложению 3 находим, что по длине тела, погодовой прибавке длины тела, коэффициенту ОГ/ДТ, числу постоянных зубов и "Филиппинскому тесту" биологическое развитие девочки соответствует возрасту. По приложению 4 устанавливаем, что при длине тела 112 см, масса тела должна находится в пределах 18,6 - 22,0 кг, а окружность грудной клетки - 52,1-56,6 см. Данные обследуемого ребенка находятся в диапазоне указанных величин. По приложению 9 оцениваем функциональные показатели и устанавливаем, что они находятся в пределах средних (Р25-Р75) центильных величин. Таким образом биологическое развитие девочки соответствует календарному возрасту и морфо-функциональное состояние гармоничное.

2. Мальчик 6 лет. Длина тела 108 см, масса тела 14 кг, окружность грудной клетки 50 см, МС правой кисти 5 кг, МС левой кисти 5 кг, ЖЕЛ 500 мл, за последний год вырос на 4 см, коэффициент ОГ/ДТ 49%, постоянных зубов нет, "Филиппинский тест" отрицательный.

По приложению 2 устанавливаем отставание в биологическом развитии.

При длине тела 108 см масса тела и окружность грудной клетки обследуемого ребенка ниже границ, указанных в приложении 4. Оценивая функциональные показатели по приложению 8 определяем, что они находятся на уровне ниже средних центильных величин (меньше Р25).

Таким образом, у мальчика отмечается отставание в биологическом развитии и дисгармоничное морфо-функциональное состояние за счет дефицита массы тела и снижения функциональных показателей.

Данного ребенка следует отнести к группе первой степени риска, он нуждается в углубленном обследовании с привлечением специалистов.

3. Мальчик 11 лет. Длина тела 135 см, масса тела 37,2 кг, окружность грудной клетки 75 см, число постоянных зубов 17, длина тела за последний год увеличилась на 4,5 см, вторичных половых признаков нет, МС правой кисти 17 кг, МС левой кисти, 14 кг, ЖЕЛ 2000 мл.

По приложению 3 по показателям длины тела, погодовой прибавке длины тела и числу постоянных зубов биологическое развитие мальчика отстает от календарного возраста. Устанавливаем, что при длине тела 135 см масса тела, окружность грудной клетки обследуемого ребенка выходят за верхние значения указанных в приложении 4 величин. Дополнительно измеряется толщина кожных жировых складок и их величина сравнивается с нормативными значениями, представленными в приложении 6. У обследованного ребенка толщина складок: на трицепсе 16,2 мм, под лопаткой 13,8 мм, на животе 20,1 мм. Данные величины превышают нормативные значения. Оценивая функциональные показатели по приложению 8, определяем, что они ниже средних центильных значений и находятся на уровне Р25.

Таким образом, мальчик отстает в биологическом развитии и имеет дисгармоничное морфо-функциональное состояние за счет избытка массы тела. Данный ребенок относится ко 2 степени риска и нуждается в консультации эндокринолога, углубленном обследовании и диспансерном наблюдении.

4. Девочка 14 лет. Длина тела 157,6 см, масса тела 47,9 кг, окружность грудной клетки 79,0 см, за последний год длина тела увеличилась на 2,5 см, степень развития вторичных половых признаков: Ах3 Р3 Ма3 menarche 12 лет, МС правой кисти 20 кг, МС левой кисти 18,2 КГ, ЖЕЛ 2450 МЛ.

Определяем по приложению 3, что по показателям длины тела, погодовой прибавке ее и степени выраженности вторичных половых признаков биологическое развитие девочки соответствует календарному возрасту. По приложению 4 устанавливаем, что при длине тела 158 см масса тела и окружность грудной клетки находятся в границах указанных в приложении 3 величин. По приложению 9 определяем, что функциональные показатели находятся в пределах средних центильных величин. Р25-Р75.

Таким образом, физическое развитие девочки соответствует возрасту, гармоничное.