Основное содержание диссертации

Во Введении обосновывается актуальность темы, ее теоретическая и практическая значимость, научная новизна работы; приводятся гипотезы и методологическая основа исследования; определяются его предмет и объект, ставятся цели и задачи; указываются применяемые методы исследования и обосновывается надежность и достоверность полученных результатов и выводов; приводятся положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Современное состояние проблемы исследования» рассмотрены накопленные к настоящему времени знания по теме и проблеме исследования.

В параграфе 1.1 «Феноменология и патогенез двигательных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона» изложены современные представления о моторном и немоторном симптомокомплексе БП, рассмотрены механизмы нарушения ходьбы и равновесия, в том числе с позиций уровнего (по Н.А. Бернштейн, 1947) и биомеханического анализа движений, проанализированы исследования фронто-стриарной апраксии.

В параграфе 1.2 «Феноменология психических нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона» представлены и проанализированы с точки зрения проблемы исследования современные данные о когнитивных и эмоционально-личностных нарушениях у пациентов с БП.

Показано, что к настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных когнитивному профилю больных с БП, однако большинство из них либо направлены на отдельные когнитивные функции и их нарушения, либо сводятся к констатации общей количественной выраженности когнитивного дефекта, зачастую измеренной с помощью неспецифических скрининговых тестов. В то же время рассмотрение когнитивных функций отдельно друг от друга, разделение их качественной и количественной составляющих и изоляция от эмоционально-мотивационного статуса не позволяют увидеть полную картину психических нарушений у этих пациентов. Однако корректное выявление выраженности и структуры когнитивного дефекта имеет важное теоретическое и практическое значение с точки зрения ранней диагностики БП, дифференциальной диагностики, подбора алгоритма противопаркинсонической терапии и оценки ее эффективности, разработки поэтапных реабилитационных программ, учитывающих весь комплекс психических нарушений у этих пациентов.

С другой стороны, доказано, что гетерогенность и вместе с тем тесная психологически и физиологически обусловленная взаимосвязь эмоциональных и мотивационных состояний между собой, а также с когнитивными и другими сферами и функциями требует установления комплексного, методологически и методически корректного подхода к исследованиям в этой области. При этом представляется важным исследовать не только факторы риска, пусковые, утяжеляющие и хронифицирующие факторы эмоционально-мотивационной патологии, но также защитные и буферные факторы.

В параграфе 1.3 «Внутренняя картина болезни Паркинсона у пациентов» описана специфика внутренней картины болезни для данной нозологии и проанализированы факторы эффективности совладающего поведения.

В параграфе 1.4 «Качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона» представлено психологическое осмысление понятия «качество жизни» и описаны факторы, драматически влияющие на качество жизни больных БП. Показано, что хотя качество жизни пациентов с БП зависит от комплекса моторных и немоторных проявлений заболевания, однако корректная оценка этого параметра может быть произведена только через их отражение субъектом болезни и в связи с его ценностно-потребностной сферой.

В параграфе 1.5 «Мишени и методы реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона» перечислены основные направления и способы реабилитации пациентов с БП, описаны современные методы и достижения в нейропсихологической реабилитации двигательной и когнитивной сфер, а также способы анализа ее эффективности.

В главе 2 «Постановка проблемы и задач исследования» заявлена проблема исследования, из которой следует необходимость комплексного, объединяющего качественный и количественный подход описания, структурного клинико-психологического анализа психических (когнитивных и эмоционально-мотивационных) нарушений у пациентов с БП. Кроме того, обосновывается акту-альность составления психологической реабилитационной программы, включающей подпрограмму коррекции когнитивных функций. В главе определены цели, поставлены задачи, сформулированы гипотезы и описана методологическая основа исследования, а также заявлены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 3 «Организационно-методические аспекты исследования» описан общий дизайн исследования и выборка испытуемых, представлены использованные методики.

В параграфе 3.1 «Общий дизайн исследования» описаны условия и место проведения исследования и его процедурные аспекты.

В параграфе 3.2 «Критерии включения пациентов в исследование» описаны условия участия пациентов в исследовании и исключения из него.

В параграфе 3.3 «Характеристика испытуемых» описаны половозрастные и преморбидные параметры 79 больных БП, принявших участие в диагностическом и реабилитационном блоке исследования, а также их распределение по показателям болезни (стадии, выраженности, латерализации); представлена информация о возрасте, поле и образовательном уровне 65 участников контрольной группы.

В параграфе 3.4 «Оборудование, материалы и методы исследования» описаны примененные методы исследования (в том числе биомеханические) двигательных и когнитивных функций, а также психических состояний, личностных свойств, ценностных ориентаций, внутренней картины болезни, качества жизни и социальной адаптации пациентов с БП.

В параграфе 3.5 «Методика нейропсихологической реабилитации» представлена процедура коррекции пространственно-временных характеристик ходьбы и равновесия с использованием различных опосредствующих стимулов, а также методика когнитивной реабилитации; изложены критерии оценки их эффективности.

В параграфе 3.6 «Методы обработки и анализа данных» представлены использованные при обработке результатов исследования и определения их достоверности статистические методы и критерии.

В главе 4. «Результаты исследования» приведены результаты нейропсихологического тестирования, тестов-опросников и реабилитационных мероприятий.

В параграфе 4.1 «Результаты исследования двигательных функций» приведены данные о частоте встречаемости, выраженности, структуре и коррелятах нарушений произвольных движений и действий у пациентов с БП. Показано, что нарушения произвольных движений и действий больных БП представляют собой сочетание брадикинезии, регуляторной, динамической и пространственной апраксии, а также расстройств межполушарного взаимодействия, причем их степень, компоненты и соотношение зависят от стадии заболевания (степени поражения кортико-стриарных путей) и его латерализации, доминантности полушарий, возраста пациентов, уровня образования и наличия работы. Выяснено, что для больных БП (на ранних стадиях заболевания) наиболее типичными, хотя и менее выраженными по сравнению с динамическими, являются нарушения регуляции, программирования и контроля протекания двигательного акта.

В параграфе 4.2 «Результаты исследования когнитивных функций» произведен анализ жалоб больных и приведены полученные посредством нейропсихологического тестирования данные о частоте встречаемости, выраженности, структуре и коррелятах когнитивных нарушений у пациентов с БП.

Анализ опроса больных БП позволил выяснить, что большинство из них отмечают появление регуляторных и нейродинамических нарушений в мнестической и речевой сфере, а также в умственной деятельности. Посредством нейропсихологического анализа показано, что гностическая сфера у больных БП в большинстве случаев остается относительно интактной. В порядке убывания по степени выраженности и распространенности дефектов восприятия на первом месте оказывается слуховая модальность (снижение акустического внимания и объема акустического восприятия, переоценка в пробах на ритмы), затем зрительная (импульсивность, фрагментарность и нарушение избирательности восприятия) и, наконец, тактильная (ошибки локализации прикосновений и нарушение двумерно-пространственного чувства в пробе на дермолексию). В наименьшей степени распространены и выражены ошибки оценки пространственных признаков предъявляемых стимулов.

В мнестической сфере по показателям продуктивности и прочности, наиболее сниженной у больных БП оказывается двигательная, потом зрительно-вербальная (вербализуемые картинки в качестве стимулов), слухоречевая, логическая и затем зрительно-пространственная память. Самым распространенным симптомом нарушения мнестической деятельности у пациентов с БП (и сильнее выраженным в случае более позднего начала заболевания) является патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями (при этом невербальные стимулы (вербализуемые картинки и невербализуемые фигуры) более устойчивы к интерферирующим воздействиям, чем предъявленные на слух слова или предложения). Анализ корреляционных отношений мнестических с другими нейропсихологическими нарушениями больных БП позволяет обнаружить их тесную связь с регуляторным и кине-тическим факторами психической деятельности, а также с нейродинамической дисфункцией. Наиболее существенными биосоциальными факторами, оказавшими негативное влияние на мнестическую деятельность больных БП, оказались поздний возраст, низкий образовательный уровень и отсутствие работы.

Речь как высшая психическая функция у больных БП нарушается, прежде всего, в регуляторном и нейродинамическом звене. Нарушения интеллектуальных операций, как правило, имеют вторичную по отношению к нейродинамическим, кинетическим и регуляторным нарушениям природу, что подтверждает ведущую роль в их усугублении возрастающего разрушения скорее вертикальных (корково-стрио-паллидо-таламических), чем горизонтальных межкортикальных связей.

Наиболее типичными для больных БП являлись нейродинамические (совместно с регуляторными) нарушения. Таким образом, на начальных и продвинутых стадиях заболевания у большинства больных БП преобладает когнитивный дефицит подкорково-лобного характера, как правило, не превышающий умеренной степени выраженности. По мере течения заболевания он разворачивается в сторону увеличения аспонтанности и необходимости внешней стимуляции для выполнения когнитивной задачи, нарастания номинативных затруднений, снижения речевой активности, избирательности мнестической деятельности и скорости при выполнении «двойных задач». Впоследствии к подкорково-лобным могут присоединяться височные и в несколько меньшей степени теменно-затылочные корковые нарушения: гностические нарушения во всех модальностях (наиболее выраженные в акустиче-ской), зрительно-пространственные и мнестические нарушения, наиболее выраженные в слухоречевой и зрительно-вербальной (запоминание вербализуемых изображений) сфере. Однако в некоторых случаях по мере прогрессирования БП больший удельный вес могут приобретать операциональные нарушения (в первую очередь зрительно-пространственные), в то время как нейродинамические нарушения за ними «не успевают».

На основании состава когнитивного дефекта (рис.1) пациенты подразделены на 3 группы в соответствии с доминирующим профилем когнитивных нарушений (Janvin С.С., 2006; Левин О.С. и соавт., 2008).

Рисунок 1. Выраженность отдельных когнитивных нарушений у пациентов с разными профилями когнитивного дефицита (средние значения штрафных баллов, диапазон от 0 до 3).

Наиболее распространенным среди больных БП является подкорково-лобный тип когнитивных нарушений. В этой группе пациентов присутствовал наибольший разброс когнитивных дефектов по степени выраженности, и, в среднем, была выше степень нарушения произвольных движений и действий, нейродинамических параметров психической деятельности и памяти (в основном, в связи с более выраженной патологической тормозимостью следов интерферирующими воздействиями, инактивностью и флуктуациями мнестической деятельности), чем в группе пациентов с подкорково-корковыми нарушениями (близкой к деменции с тельцами Леви), которая отличалась более выраженными гностическими (особенно в области тактильного и оптико-пространственного гнозиса) нарушениями. Пациенты с вариантом когнитивных нарушений по типу повышенной «кортикализации» (близким к болезни Альцгеймера) отличались от пациентов с подкорково-лобным и подкорково-корковым профилем более поздним возрастом, более поздним дебютом БП и, в среднем, более выраженными двигательными и когнитивными нарушениями во всех сферах.

Латеральная специфика когнитивных (как и двигательных) нарушений определяется преимущественно вовлеченным в патологический процесс полушарием головного мозга, кроме того, гностические и двигательные нарушения зачастую оказываются больше выраженными в конечности, контрлатеральной субдоминантному полушарию.

Помимо клинических параметров и межполушарной асимметрии, на когни-тивный профиль пациентов влияют половозрастные факторы. Так, у женщин следы памяти более устойчивы к интерферирующим воздействиям и менее нарушено зрительное восприятие, а у мужчин выше эффективность опосредствованного запоминания и скорость мнестических процессов. Пациенты более молодого возраста отличаются более сохранным акустическим и тактильным восприятием, более высокой продуктивностью и прочностью слухоречевой, а также прочностью зрительно-пространственной памяти, более высоким уровнем общей работоспособности и более устойчивым вниманием (по пробам Шульте). В то же время снижение скорости общей умственной работоспособности наиболее тесно связано с поздним дебютом БП. Поздний дебют БП и более старший возраст пациентов ассоциируются с более выраженными операциональными нарушениями психической деятельности, в то время как продолжительность и стадия заболевания не имеют существенного влияния на этот фактор.

В параграфе также описано положительное влияние ряда буферных факторов на когнитивную сферу больных БП: преморбидного уровня развития когнитивных функций (обусловленного более высоким уровнем образования) и востребованности когнитивных функций (а, также, вероятно меньшей степени эмоционально-мотивационных нарушений) в связи с наличием работы, супружеских отношений и детей.

В параграфе 4.3 «Результаты исследования психических состояний и личностных свойств» приведены данные исследования депрессии (рис.2), апатии, тревожности, ангедонии, усталости и навязчивых состояний у пациентов с БП и участников контрольной группы. У пациентов с БП выявлены отчетливые и комплексные нарушения побуждающих, регулирующих, отражающих и оценочных функций эмоций, суммарно, но избирательно зависящие от воздействия ряда эндогенных и экзогенных факторов.

Различия между группой больных БП и контрольной группой по суммарному баллу Гериатрической шкалы депрессии (и отдельно по субшкалам «дисфория» (p=0,002) и «апатия и усталость» (p=0,002)), Шкале удовольствия (p=0,0001) и Шкале усталости (p=0,0003) являлись статистически достоверными.

Выяснено, что апатия, усталость, ангедония, возбуждение и навязчивые со-стояния тесно связаны с когнитивными нарушениями больных БП, а состояние тревоги и дисфории ассоциируется с большим вовлечением левого полушария в патологический процесс. При этом существует взаимосвязь между состоянием ангедонии и дисфории (и другими эмоционально-мотивационными нарушениями), однако она ослабляется по мере приближения к высоким значениям ангедонии, что указывает на больший вес экзогенных факторов в ее патогенезе. В то же время уровень тревоги, связанный с низкой преморбидной и актуальной самооценкой, вероятно, в большей степени зависит от преморбидных особенностей эмоционально-личностной сферы пациентов.

Кроме того, установлено, что дисфория, апатия и усталость больше выражены у женщин, а усталость (независимо от мотивационных нарушений ) – у больных более позднего возраста. Общая выраженность эмоционально-мотивационных нарушений выше у неработающих и не состоящих в супружеских отношениях пациентов (независимо от наличия детей и внуков). Причем дисфория, чувство безнадежности, возбуждение, апатия и усталость возрастают пропорционально увеличению субъективной значимости речедвигательной сферы.

Рисунок 2. Среднеарифметическое значение штрафных факторов Гериатрической шкалы депрессии (средние значения в группе больных БП и в контрольной группе).

В параграфе также представлены результаты исследования самооценки (преморбидной, актуальной, желаемой; двигательной, когнитивной, эмоционально-личностной сферы и общего благополучия) пациентов с БП. Показано снижение самооценки у значительной части больных по сравнению с преморбидным уровнем, и приведены достоверные корреляции этого снижения с другими факторами больных и болезни. Снижение ощущения общего благополучия больных БП ассоциировалось с поздним возрастом пациентов и более продвинутой стадией БП, преморбидной высокой значимостью речедвигательной сферы и эмоционально-личностными нарушениями (апатией и усталостью, безнадежностью, когнитивным снижением, возбуждением и навязчивыми состояниями). В то же время самооценка двигательной сферы была связана не со стадией заболевания, а с эмоционально-личностными нарушениями и наличием супружеских отношений. Самооценка когнитивной сферы также была связана не с общей выраженностью нейропсихологических нарушений, но с объективной выраженностью мнестических нарушений, выраженностью воз-буждения, навязчивых состояний, апатии и усталости. Самооценка эмоционально-личностной сферы снижалась пропорционально общей выраженности когнитивных нарушений, апатии и усталости.

В параграфе 4.4 «Результаты исследования внутренней картины болезни» проанализировано содержание внутренней картины болезни у пациентов с БП. В ассоциативном эксперименте отмечалось преобладание сензитивного уровня ВКБ (перечисление моторных (включая статолокомоторные), вегетативных и алгических проявлений заболевания). В то же время треть пациентов излагала общие «безличные» знания (когнитивный уровень), а треть демонстрировала яркие аффективные реакции (эмоциональный уровень). Несколько меньшее количество пациентов называло симптомы когнитивных и эмоционально-мотивационных нарушений. Часть пациентов воспринимала болезнь как условие для развития личностной силы, как нечто, освободившее их время, сообщала об оптимальных способах организации жизни в условиях болезни (мотивационный уровень).

В параграфе 4.5 «Результаты исследования качества жизни» рассмотрено влияние обеспокоенности пациентов проявлениями БП на их качество жизни (рис.3).

Рисунок 3. Профиль снижения качества жизни у пациентов с БП (средние баллы по группе).

Показано, что качество жизни пациентов на ранних стадиях заболевания в большей степени снижают обусловленные как экзогенными, так и эндогенными, а также преморбидными факторами психические (когнитивные и эмоциональные), но не двигательные нарушения.

В то же время закономерно, что степень ограничения подвижности больных БП тесно связана с выраженностью объективных проявлений тяжести заболевания (его стадией и продолжительностью), однако этот фактор оказывает наименьшее негативное влияние на качество жизни пациентов по сравнению с остальными. Буферными факторами для поддержания качества жизни служат уровень образования, наличие работы и детей.

В параграфе 4.6 «Результаты исследования социально-бытовой адаптации пациентов» рассмотрено состояние и содержание сфер трудовой, социально-культурной и семейно-бытовой активности больных БП и их корреляты. Выявлено, что лучше адаптированные пациенты (особенно в сфере трудовой активности) отличаются меньшей выраженностью эмоционально-мотивационных нарушений и более высокой самооценкой своего двигательного и психического состояния. Показано, что степень снижения семейно-бытовой и социально-культурной активности пациентов на ранних стадиях заболевания определяется не объективными проявлениями двигательной дисфункции, а выраженностью когнитивных и эмоционально-мотивационных нарушений.

В параграфе 4.7 «Результаты нейропсихологической реабилитации» описана динамика двигательных (табл.1) и когнитивных функций, а также эмоционального состояния и самооценки у пациентов с БП после проведенных реабилитационных мероприятий.

Таблица 1. Частота и процентный показатель улучшения пространственно-временных параметров ходьбы и равновесия больных БП после коррекции шага.

	% пациентов	% увеличения параметра	достоверность
увеличилась длина шага	74%	на 12% [2-23%]	р=0,0002
увеличилась максимальная длина шага	67%	на 11% [3-28%]	р=0,00009
увеличилась скорость ходьбы	78%	на 22% [5-76%]	р=0,001
увеличилась максимальная скорость ходьбы	59%	на 18% [0,6-55%]	р=0,003

Вычислено, что достоверно после проведенного цикла коррекции ходьбы и равновесия у пациентов также улучшились следующие показатели: снизилось время поворота (р=0,002), период опоры на одну ногу (р=0,0005) и среднеквадратическое отклонение центра давления во фронтальной плоскости в условиях порядкового счета (р=0,04), уменьшилась выраженность симптомов брадикинезии (в пробе сжатия руки в кулак р=0,04, в графической пробе на динамический праксис - р=0,03) и апраксии (для регуляторного праксиса р=0,0004, для динамического – р=0,04, для пространственного – р=0,003). В когнитивной сфере статистически значимо улучшились показатели восприятия в оптико-пространственной модальности (р=0,02), интеллектуальной деятельности (в пробе на решение задач: р=0,04) и прочности слухоречевой памяти (р=0,01), снизилась истощаемость в речевых пробах (р=0,002) и брадимнезия (р=0,02).

Итак, показано, что методика опосредствования ходьбы зрительными (маркеры на полу) и аудиальными (ритмичные удары метронома) стимулами позволяет увеличить длину, ширину, высоту, частоту и ритмичность шагов больных БП, возможности их ускорения, а также компенсировать трудности инициации двигательного акта и плавного переключения между шагами, улучшить постуральную устойчивость. При этом использование дополнительных внешних зрительных и слуховых афферентаций улучшает ходьбу и равновесие больных БП вплоть до ее приближения к соответствию преморбидной форме (на ранних стадиях заболевания), и их совместное применение в большей степени уменьшает разброс фронтальных и сагиттальных девиаций центра давления тела и увеличивает длину шага.

В параграфе, кроме того, проиллюстрирована эффективность проведенной программы когнитивной коррекции. Показана тенденция положительного влияния реабилитационных программ на психическое состояние и самооценку пациентов, в том числе, следующая из анализа самоотчетов пациентов. Предикторами регресса уровня депрессии является более молодой возраст пациентов (и особенно более молодой возраст дебюта заболевания) и более значительное улучшение показателей равновесия и регуляторных функций.

Ключевыми клинико-психологическим критериями динамики когнитивных и двигательных функций больных БП являются эндогенно и экзогенно опосредствованный уровень мотивации, подразумевающий адекватное функционирование эмоционально-личностных структур (отражения, побуждения, регуляции, смыслообразования, самооценки) и наличие интактного «резервного» фонда в мозговом субстрате. Критичность, включенность и эмоциональное переживание имеющихся нарушений (не переходящее в депрессивное состояние), вместе с высокой преморбидной значимостью речедвигательной сферы, наличием сил для участия в коррекционных занятиях и надежд на возможность частичного восстановления играют положительную роль для реабилитационного эффекта.

Далее в главе 5 «Обсуждение результатов исследования» проанализированы и сопоставлены с литературным обзором данные, полученные в главе 4. Параграфы в этих двух главах, соответственно, совпадают по темам.

В главе описывается и обсуждается распространенность, выраженность, структура, содержание, типология и взаимосвязь двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений между собой и с другими клиническими, полушарными, половозрастными, преморбидными и социальными факторами. Также проясняется проблема качества жизни больных БП и выводятся буферные факторы их социально-бытовой адаптации. Кроме того, раскрываются пласты внутренней картины болезни Паркинсона у пациентов и ее взаимосвязи с характеристиками больных и болезни. И, наконец, обсуждаются клинико-психологические критерии динамики состояния пациентов после проведения реабилитационных программ, сравнивается эффективность различных опосредствующих стимулов, уточняются их мишени и выводятся показания к их применению.

Результаты обсуждения результатов вынесены в выводы.

ВЫВОДЫ

1. Нейродегенеративный процесс при БП создает характерный профиль регуляторных и нейродинамических, а впоследствии и операциональных когнитивных нарушений. На начальных и продвинутых стадиях заболевания у большинства больных БП преобладает когнитивный дефицит подкорково-лобного характера, как правило, не превышающий умеренной степени выраженности. Впоследствии к подкорково-лобным могут присоединяться височные и в несколько меньшей степени теменно-затылочные корковые нарушения, однако в некоторых случаях по мере прогрессирования БП больший удельный вес по отношению к нейродинамическим могут приобретать операциональные нарушения (и, в первую очередь, зрительно-пространственные). В этих случаях можно говорить о редких вариантах развертывания когнитивных нарушений по корково-подкорковому типу или по типу с повышенной «кортикализацией» дефектов.

2. Эмоционально-мотивационные нарушения типичны для больных БП и, будучи типологически разнородными, в тоже время часто коморбидны, сопровождая и результируя изменения инволюционного возраста, последствия прогрессирования болезни и преморбидные личностные особенности, связанные с негативными паттернами переработки и эмоциональной оценки информации. Патогенетическая общность когнитивных и эмоционально-мотивационных нарушений подтверждается их взаимными корреляциями, как при обследовании, так и в динамике обратного развития после реабилитации.

3. Наиболее распространенными и характерными эмоционально-мотивационными нарушениями среди больных БП оказались апатия, усталость, дисфория и ангедония. Выраженность и удельный вес этих состояний были связаны как с объективными (латерализацией патологического процесса, выраженностью когнитивных нарушений и стажем заболевания), так и с субъективными преморбидными факторами (низкой преморбидной самооценкой, тревожностью и высокой субъективной значимостью речедвигательной сферы). Уровень тревожности больных БП преимущественно зависит от преморбидных особенностей эмоционально-личностной сферы. Навязчивые состояния не оказались типичными для пациентов, находящихся на ранней стадии заболевания, однако у них все же отмечалась легкая тенденция к их увеличению по сравнению с испытуемыми контрольной группы, связанная, в том числе, с выраженностью паркинсонизма. Эмоционально-мотивационные нарушения оказались больше свойственны пациентам женского пола.

4. Профиль и выраженность психических нарушений у больных БП зависит от латерализации патологического процесса, характера межполушарной асимметрии, возраста (в том числе возраста дебюта заболевания) и пола. Буферными факторами выступают высокий уровень образования, востребованность когнитивных и двигательных функций, а также социальная поддержка, обусловленные включенностью в трудовую деятельность, бытовую активность и семейные отношения. Наряду с этим хорошая адаптация больных БП также обусловлена благоприятными социальными условиями жизни, трудовой и бытовой востребованностью, поддержкой значимых других, целесообразными и гармоничными интрапсихическими перестройками, адекватными ситуации болезни.

5. Расхождение преморбидной и актуальной самооценки во всех областях выше у неработающих пациентов с большей выраженностью эмоционально-мотивационных нарушений. С объективной тяжестью двигательных нарушений, как и с высокой преморбидной субъективной значимостью речедвигательной сферы, связана низкая субъективная оценка общего благополучия, но не оценка состояния двигательной сферы. Большей общей выраженности когнитивного дефекта соответствует более низкая субъективная оценка эмоционально-личностной сферы, в то время как самооценка состояния когнитивной сферы связана только с объективной выраженностью мнестических нарушений. Причем субъективная оценка эмоционально-личностной сферы в меньшей степени связанна с общей выраженностью эмоциональных нарушений, чем оценки в других сферах, однако находится в зависимости от выраженности апатии и усталости.

6. В ВКБ больных БП прослеживается тенденция доминирования мотивационного компонента. Наиболее адаптивным реакциям на болезнь соответствует преобладание когнитивного и мотивационного уровня в структуре ВКБ. Большая выраженность эмоционального уровня ВКБ ассоциируется с эмоционально-мотивационными нарушениями и высокой преморбидной значимостью речедвигательной сферы. Самой благоприятной с точки зрения эмоционального благополучия является направленность вовнутрь локуса контроля пациентов в представлениях об этиологии и лечении БП. Наиболее часто БП воспринимается пациентами как угроза и утрата, однако многих из них ситуация болезни подталкивает к позитивным внутриличностным перестройкам, что отражается на повышении их самооценки и приводит к благоприятным изменениям межличностных отношений.

7. Наиболее существенно снижающими качество жизни факторами на ранних стадиях БП являются дискомфортные сенсорные ощущения, связанные как с проявлениями общих симптомов паркинсонизма, так и с психической дисфункцией, а также собственно эмоциональное неблагополучие и обеспокоенность социальной стигматизацией заболевания. Снижение качества жизни, связанное с ограничением подвижности и затруднениями в повседневной активности, представлено в этой группе пациентов значительно меньше и коррелирует со стадией и продолжительностью заболевания, выраженностью мотивационных нарушений, усталости и возбуждения, снижением самооценки эмоционально-личностной сферы. Наряду с этим степень семейно-бытовой, трудовой и социально-культурной активности пациентов определяется не объективными проявлениями двигательной дисфункции, а выраженностью когнитивных и эмоционально-мотивационных нарушений.

8. Методика сенсорного опосредствования ходьбы оказывает значительное положительное влияние на статолокомоторные и когнитивные функции больных БП. Ее применение позволяет увеличить длину, ширину, высоту, частоту и ритмичность шагов, выровнять их структуру и снизить вариабельность, а также повысить возможности ускорения, компенсировать трудности инициации двигательного акта, плавного переключения между шагами и совершения поворота, улучшить постуральную устойчивость. В когнитивной сфере на нейропсихологическую коррекцию ходьбы и равновесия в большей степени отвечают нейродинамические, регуляторные и динамические факторы, сфера произвольных движений и действий, оптико-пространственный гнозис и память (в первую очередь, в виде повышения устойчивости к интерферирующим воздействиям). Наиболее эффективным способом опосредствования является сочетание разномодальных (зрительных и акустических) стимулов, кроме того, у части пациентов происходит интериоризация самого способа опосредствования. Ключевыми условиями динамики когнитивных и двигательных функций больных БП, наряду с ранним дебютом заболевания и высоким уровнем образования, являются сохранность речевых и интеллектуальных функций (когнитивный профиль близкий к подкорково-лобному), а также высокий уровень мотивации и значимости речедвигательной сферы в сочетании с низким уровнем эмоциональных нарушений.

9. Когнитивная реабилитация, основанная на стимуляции и реорганизации когнитивных процессов, является эффективным средством улучшения психических функций и состояний больных БП. Основным эффектом направленной когнитивной реабилитации является улучшение когнитивных процессов, связанных, преимущественно, с блоком регуляции, программирования и контроля, а также с нейродинамическим структурно-функциональным блоком головного мозга. Сопутствующим эффектом является снижение уровня эмоционально-мотивационных нарушений (в особенности ангедонии) и повышение самооценки.

Содержание диссертации отражено в следующих публикациях автора:

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Созинова Е.В. Исследование механизмов речевой и моторной готовности / Ж.М. Глозман, А.А. Кисельников, Е.В. Созинова // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. - 2008. - №1. - С.49-58. (доля авторского участия – 20%)

2. Созинова Е.В. Качество жизни родственников пациентов, находящихся на ранних стадиях болезни Паркинсона / Е.В. Созинова, Ж.М. Глозман // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. - 2009. - №3. - С.88-95. (доля авторского участия – 70%)

3. Созинова Е.В. Память человека и анатомические особенности гиппокампа / А.В. Вартанов, С.А. Козловский, В.Б. Скворцова, Е.В. Созинова, Ю.А. Пирогов, Н.В. Анисимов, Д.А. Куприянов // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. - 2009. - №4. - С.3-16 (доля авторского участия – 30%).

4. Созинова Е.В. Эмоционально-мотивационная сфера у пациентов с болезнью Паркинсона / Е.В. Созинова, Ж.М. Глозман // Психологический журнал. - 2011. - №3. - Т.32. - С.105-113 (доля авторского участия – 80%).