Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия передней брюшной стенки

На передней брюшной стенке выделяют условные горизонтальные и вертикальные линии, соответственно которым живот делят на области. Верхняя горизонтальная - соединяет наиболее низкие точки X ребер и соответствует верхнему краю Ш поясничного позвонка. Нижняя - соединя­ет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Горизонтальные - делят живот на 3 области: надчревную, чревную и подчревную. Две вертикальные линии - от лобковых бугорков до реберных дуг вдоль наружных краев прямых мышц - делят их на более мелкие области. Таким образом, возникают 9 областей. 3 непар­ные: собственно надчревная, пупочная и надлобковая. 6 парных: правые и левые подреберные, боковые и паховые.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку: в надчревье - желу­док, левая доля печени, поджелудочная железа, 12-ти п. кишка; в пра­вом подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб обо­дочной кишки, верхний полюс правой почки; в левой боковой - нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки; в правой боковой - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; в левом подреберье - кардиальный отдел желудка, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки; в пупочной - петли тонкой кишки, поперечная ободочная: кишка, нижняя горизонтальная часть 12-ти п.кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; в надлобковой - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки; в правой под­вздошной - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобраз­ный отросток, правый мочеточник; в левой подвздошной - сигмовидная ки­шка, петли тонной кишки, левый мочеточник.

Физиологическое значение: передняя брюшная стенка способствует сохранению внутрибрюшного давления, фиксации органов; принимает участие в оттоке лимфы, венозной крови из органов брюшной полости, в регуляции общей гемодинамики; в функции дыхания, в движении позвоночника, в акте мочевыделения и дефекации, в деторождении.

Слои:

1. передне-латерального отдела – кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

2. передне-медиального - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца живота, задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

3. белой линии живота - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, перекрест апоневрозов широких мышц живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

4. пупочной области – кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина.

Кровоснабжение: aa. intercostales, aa. lumbales, a. epigastrica superior et inferior.

Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis.

Слабые места брюшной стенки (там, где отсутствуют мышцы):

1. Белая линия живота выше пупка

2. Пупочное кольцо (область пупка)

3. У наружного края прямой мышцы живота

4. Паховый промежуток.

Доступы к органам брюшной полости:

1. вертикалные: срединный – по белой линии живота; парамедиальный – кнаружи от срединной линии; трансректальный – через прямую мышцу живота; параректальный – кнутри от наружного края прямой мышцы живота (разрез Ленандера);

2. поперечные: Виноградова – к органам верхнего этажа, Вилькинсона – к червеобразному отростку, Пфаненштиля – к органам малого таза;

3. косые: к печени – Курвуазье, Кохера; к селезёнке – Каннио, Черни-Кера; к червеобразному отростку – Волковича-Дьяконова; к почке – Фёдорова; торакоабдоминальный;

4. комбинированные, или угловые: к печени – Рио-Бранко, Фёдорова, Калиновской.

Анализ доступов: считать положительным: разрез мышечных, а не апоневротических отделов мышц, разведение мышечных слоёв в разных направлениях, т.е. переменные разрезы (Волковича-Дьяконова), сохранение целостности нервов и сосудов; разрезы по проекции оперируемого органа; положительные критерии оценки доступов (угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия и индекс глубины раны). Считать отрицательным доступы через апоневрозы мышц, что предрасполагает к образованию грыж; рассечение нервов, что приводит к нарушению функции и атрофии мышц; несовпадение линии разреза с проекцией органа; отрицательные критерии оценки доступов (по Созон-Ярошевичу).

Показания к операциям на передней брюшной стенке: грыжи, опухоли, диастаз мышц, воспалительные процессы.

Правила, которые необходимо соблюдать при операциях на органах брюшной полости.

1. Разрез передней брюшной стенки следует производить послойно и послойно зашивать.

2. Перед вскрытием брюшины ее следует тупо отслоить от попереч­ной фасции и подбрюшинной клетчатки, брюшину вскрывают всегда под контролем глаза во избежании случайного повреждения органов брюшной, полости. Для предохранения от загрязнения брюшной стенрж содержимым брюшной полости раны обкладывают полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину и приподнимают ее. Убедившись, что в образованной складке брюшины нет внутренностей, рассекают ее и фик­сируют ее к полотенцам зажимами Никулина. Рассекают брюшину вдоль операционной раны на нужную длину„

3. Рану брюшной стенки растягивают пластинчатыми крючками или ранорасширителями, следя, чтобы под бранши крючка не попали и не травд ровались петли кишки, сальник и др. органы.

4. Ревизия брюшной полости должна проводиться строго методично и в определенной последовательности в зависимости от ее целей.

5. Оперировать желательно на опорожненном органе брюшной полость!

6. Наложение первого ряда кишечного шва, закрывающего просвет о органа, необходимо сменить обкладывающие полотенца и инструменты, ош рисующая бригада обрабатывает перчатки дез.раствором или меняет их.

7. Нарушение целостности серозного покрова органа должно быть своевременно заменено и ликвидировано (ушито).

8. Чтобы облегчить выполнение операции и предупредить инфециро-вание брюшной полости, пораженный орган выводят из нее и оперируют вне брюшной полости, либо если это невозможно, тщательно обкладывают его салфетками в глубине раны, изолируя таким образом от остальных органов. Для предохранения от высыхания выделенный орган обкладывают влажными салфетками.

9. По окончании операции проверяют надежность гемостаза, брюшны полость тщательно осушивают от крови, выпота, проверяют, не оставлен! ли в ней салфетки, марлевые шарики, инструменты.

10.Если необходимо оставить в брюшной полости дренаж или марлев: тампоны, их рекомендуется выводить во избежании расхождения швов не через операционную рану, а через колтраплертуру - дополнительный раз­рез в стороне от основного.

Паховый канал, паховые грыжи, грыжесечение

Анатомические предпосылки образования грыж: наличие пахового канала, особенности апоневроза наружной косой мышцы живота, увеличенное поверхностное отверстие пахового канала, отсутствие укрепляющего связочного аппарата, высокий паховый промежуток, слабовыраженный связочный аппарат на поперечной фасции, увеличенное глубокое отверстие пахового канала, наличие предбрюшинного жирового комка и ямок на брюшине.

Стенки пахового канала:

• Спереди — апоневроз m. obliquus externus abdominis

• Сзади — fascia transversa

• Сверху — m.. obliquus interims abdominis, m. tiansversus abdominis

• Снизу — lig. Inguinale

Отверстия канала:

• Anulus inguinalis superficialis образован ножками апоневроза m. obliquus externus abdominis

• Anulus inguinalis profundus образован за счет fascia transversa

Проекция отверстий:

• Anulus inguinalis superficialis проецируется над tuberculum pubicum

• Anulus inguinalis profundus проецируется на 2 см выше середины пупартовой связки

Элементы грыж: ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжи различают:

1. По грыжевым воротам: прямые и косые

При прямой паховой грыже грыжевыми во­ротами является ямка на брюшине — fossa inguinalis medialis; грыжевой мешок распо­лагается вне семенного канатика (кпере­ди и кнутри от него), покрыт поперечной живота.

При косой паховой грыже грыжевыми во­ротами является ямка на брюшине — fossa inguinalis lateralis, грыжевой мешок распо­лагается внутри семенного канатика, покрыт оболочками семенного: fascia spermatica interna, m. cremaster, fascia spermatica externa.

2. По строению мешка: однокамерные, многокамерные, с двертикулами, с водянкой яичка, скользящие, врождённые. При скользящей грыже грыжевым мешком является париетальная брюшина и часть стенки органа, не покрытая брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).

3. По механизму обра­зования: приобретенные и врож­денные.

При приобре­тенной грыже грыжевым мешком является париетальная брюшина, при врождённой грыже грыжевым мешком яв­ляется незаросший ргоcessus vaginalis peritonei.

4. По состоянию грыжевого содержимого: вправимые, невправимые, ущемлённые (пристеночное и ретроградное ущемление).

Проекция грыжевых во­рот (ямок на брюшине):

1. При прямой паховой грыже грыжевые ворота (fossa inguinalis medialis) проецируются над tuberculum pubicum, что соответствует проекции поверхностного отверстия пахового канала.

2. При косой паховой грыже грыжевые ворота (fossa inguinalis lateralis) проецируются на 2 см выше середины lig. in­guinale, что соответствует проекции глубокого отверстия пахового канала.

Грыжесечение

Цель: - удаление грыжевого мешка;

- укрепление стенки живота.

Обезболивание: местное или общее.

Этапы грыжесечения: вскрытие пахового канала, нахождение, выделение, перевязка и удаление грыжевого мешка (особенности техники выделения грыжевого мешка при врожденной и скользящей грыжах), пластика пахового канала.

Требования к технике грыжесечения: высокое удаление грыжевого мешка, восстановление нормальных размеров глубокого отверстия, укрепление задней стенки канала сшиванием поперечной фасции, создание функционирующего свода за счет сшивания медиальных отделов мышц к пупартовой или верхней лонной связке.

Требования к технике грыжесечения при ущем­ленных грыжах: выделение грыжевого мешка без вскрытия пахового канала, обкладывание грыжевого мешка салфетками перед его вскрытием, фиксация грыжевого содержимого, вскрытие пахового канала и рассечение ущемляющего кольца (при косой грыже — кверху и кнаружи, при прямой — кверху и кнутри во избежание повреждения a. epigastrica inferior).

1. Косая паховая грыжа

Способы: - Мартынова

- Жирара – Спасокукоцкого

- Кимбаровского

Операционный доступ: параллельно и выше пупартовой связки.

2. Врожденная паховая грыжа

Способы: - Мартынова

- Жирара – Спасокукоцкого

- Кимбаровского

- по типу операции Винкельмана

Оперативный доступ: параллельно и выше пупартовой связки.

3. Прямая паховая грыжа

Способы: Бассини

Операционный доступ: параллельно и выше пупартовой связки.

Осложнения: - повреждение семенного канатика

- бедренных сосудов

- мочевого пузыря

- ущемление подзвздошно-пахового нерва

4. Бедренная грыжа

Способы: - Руджи – Парлавеччо

- Бассини

Оперативный доступ: - параллельно и выше пупартовой связки

- вертикальный

Осложнения: - повреждение семенного канатика

- бедренной вены

- запирательной артерии

5. Пупочная грыжа

Способы: - Лескера

- Мейо

Оперативный доступ: - срединный

- горизонтальный

6. Грыжа белой линии

Оперативный доступ: - срединный

- горизонтальный