Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства
Поясничная область
Отделы:
Задне-медиальный
Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок — fascia thoracolumbalis, m. errector spinae, глубокий листок — fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum, m. psoas major, fascia transversa.
Слабо укреплённые отделы:
треугольник Пти: промежуток над гребнем подвздошной кости между m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis;
ромб Лесгафта: сверху — m. serratus posterior inferior, снизу — m. obliquus internus abdominis, снаружи — XII ребро, снутри — m. errector spinae.
Задне-латеральный
Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, мышцы:
I слой — m. latissimus dorsi, m. obliquus externus abdominis; II слой — m. obliquus internus abdominis, m. serratus posterior inferior; III слой — m. transversus abdominis и fascia transversa.
Слабо укреплённые отделы:
треугольник Пти: промежуток над гребнем подвздошной кости между m. latissimus dorsi и т. obliquus externus abdominis;
ромб Лесгафта: сверху — m. serratus posterior inferior, снизу — т. obliquus internus abdominis, снаружи — XII ребро, снутри — m. errector spinae.
Забрюшинное пространство (между fascia transversa и париетальной брюшиной задней брюшной стенки)
Слои:
- Fascia transversa
- Textus cellulosus retroperitonealis
- Fascia retroperitonealis
- Fascia retrorenalis
- Paranephron
- Fascia praerenalis
- Paracolon
- Париетальная брюшина
Клетчаточные пространства:
1. Textus cellulosus retroperitonealis. Границы:
сверху — поддиафрагмальное пространство;
снизу — пристеночная клетчатка полости малого таза;
спереди — предбрюшинная клетчатка;
кнутри — доходит до аорты и нижней полой вены.
Сосудисто-нервные образования или органы в клетчаточных пространствах:
1) брюшная аорта и ее ветви:
Thi2 — truncus celiacus,
Li - a. suprarenalis media, a. renalis, a. mesenterica superior,
L2 - a. testicularis или a. ovarica,
L3 - a. mesenterica inferior, aa. lumbales;
2) вены:
v. cava inferior,
v. portae,
v. azygos,
v. hemiazygos;
3) лимфатические сосуды и узлы, начало грудного лимфатического протока;
4) Нервы:
ветви поясничного сплетения - n. subcostalis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitorfemoralis, n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius,
узлы поясничного отдела пограничного симпатического ствола, их связи,
сплетения паравертебральные - plexus celiacus, plexus suprarenalis, plexus renalis, plexus mesentericus superior, plexus testicularis, plexus mesentericus inferior, plexus intermesentericus.
Пути распространения гематом или гнойных затёков:
при ретроперитоните — под кожу поясничной области через треугольник Пти или ромб Лесгафта; книзу в пристеночную клетчатку таза (боковую или позадипрямокишечную), на переднюю поверхность бедра — по ходу бедренных сосудов и нерва, по влагалищу m. psoas major до малого вертела бедра; кпереди — в пред брюшинную клетчатку; кверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства; по ходу аорты, нижней полой вены, непарной и полунепарной вен в заднее средостение; через hiatus lumbocostalis в параплевральную клетчатку;
при паранефрите — по ходу мочеточника в клетчаточные пространства малого таза;
при параколите — в прилежащие клетчаточные слои забрюшинного пространства — paranephron, textus cellulosus retroperitonealis.
Методы дренирования клетчаточных пространств:
1) при ретроперитоните — прерывистый разрез Израэля;
2) при паранефрите — разрез Бергмана;
3) при параколите — разрез Пирогова-Крамптона.
2. Paranephron Границы:
сзади — fascia retrorenalis;
спереди — fascia prearenalis;
сверху эти фасции соединяются между собой и фиксируются к диафрагме;
книзу — переходит в paraureteron.
Сосудисто-нервные образования или органы в клетчаточных пространствах:
1) почка;
2) лоханка;
3) мочеточник;
4) a. renalis;
5) v. renalis;
6) plexus renalis.
3. Paracolon Границы:
сверху — корень брыжейки поперечно-ободочной кишки;
снизу справа — место перехода слепой кишки в восходящую ободочную кишку;
снизу слева — место перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.
Сосудисто-нервные образования или органы в клетчаточных пространствах:
задняя поверхность восходящей или нисходящей ободочной кишки, pancreas, внебрюшинные отделы duodenum;
сосуды;
ductus choledochus.
Топография почек
Скелетотопия:
правая почка находится на уровне I — II — III поясничных позвонков;
левая почка — на уровне XII грудного и I — II поясничных позвонков.
Синтопия:
1) правая почка граничит:
сверху — с надпочечником и диафрагмой;
сверху спереди — с печенью;
спереди снутри — с нисходящей частью duodenum;
спереди — с брыжейкой поперечно-ободочной кишки, ниже ее — с правым изгибом ободочной кишки;
сзади — с ветвями поясничного сплетения: n. subcostalis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis;
2) левая почка граничит:
сверху — с надпочечником;
сверху спереди — с желудком;
спереди — pancreas, ниже ее — с брыжейкой поперечно-ободочной кишки, с левым изгибом ободочной кишки и у нижнего полюса — с петлями тонкой кишки;
спереди сверху снаружи — с селезенкой;
сзади — с ветвями поясничного сплетения.
Операции на почках: нефропексия, нефротомия, нефростомия, резекция почки, нефрэктомия, декапсуляция, реваскуляризация, операции на сосудах почки, пересадка почки.
Осложнения при нефрэктомии: отрыв ножки почки, соскальзывание лигатур с ворот почки, при выделении верхнего полюса почки — повреждение плевры; при выделении передней поверхности левой почки — повреждение брюшины, pancreas, flexurae coli sinistra; при выделении передней поверхности правой почки — нисходящей части duodenum, flexurae coli dextra.
Топография мочеточников
Мочеточник имеет форму трубки длиной 30 – 35 см и d 5 – 10 мм, соединяет почечную лоханку с мочевым пузырем. Стенка мочеточника состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. В мочеточнике выделяют две части: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). Мочеточник имеет три сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и впадением в мочевой пузырь. В области этих сужений часто происходит обтурация мочеточника конкрементами при мочекаменной болезни. В тазовой части выделяют пристеночную и висцеральную части. У мужчин пристеночная часть мочеточника в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней или переднемедиальной поверхности внутренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кигки. У женщин пристеночная часть мочеточника спускается по передней поверхности внутренней подвздошной артерии, проходит сзади и снизу от маточной артерии и переходит в висцеральную часть.
Синтопия:
1) правый мочеточник граничит:
спереди снаружи — с восходящей ободочной, слепой кишкой, червеобразным отростком;
кнутри — с нижней полой веной;
спереди ее пересекают a. v. colica dextra, брыжейка тонкой кишки, a. iliocolica, a. testicularis dextra;
2) левый мочеточник граничит:
спереди снаружи — с нисходящей ободочной кишкой;
кнутри — с брюшной аортой;
Топография клетчаточных пространств:
Предпузырное пространство ограничено снизу у мужчин — лонно-предстательной связкой, сверху доходит до пупка, снаружи до plica umbilicalis medialis и до переднего края большого седалищного отверстия. От бокового пристеночного пространства отделяется боковыми связками — лонно-пузырно-простатической или лонно-пузырно-маточной.
Сосудисто-нервные образования: a. v. vesicales superiores et inferiores, лимфатические сосуды и узлы.
Анатомические связи и пути распространения гематом и гнойных затёков: в околопузырную клетчатку, в области пупка под кожу, в предбрюшинную клетчатку, в боковую пристеночную клетчатку таза по ходу сосудов.
Ход брюшины в тазу: брюшина с передне-боковой брюшной стенки переходит на верхне-переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает у мужчин верхушку семенных пузырьков и переходит на передне-боковую поверхность прямой кишки, покрывает ее спереди до уровня IV крестцового позвонка. У женшин с мочевого пузыря переходит на переднюю стенку матки, не покрывает спереди шейку матки и передний свод влагалиша. Сзади брюшина покрывает тело, шейку матки и задний свод влагалища, образует задний Дугласов карман— excavatio rectouterine
Этажи таза: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum.
Органы:
Мочевой пузырь.
Отделы: дно, тело, шейка, верхушка.
Синтопия: мочевой пузырь граничит:
сверху — с петлями тонкого кишечника, сигмовидной кишкой;
спереди — с симфизом;
снизу —с m. transversus perinei profuudus;
снаружи — cm. levatorani;
сзади — у женшин располагается, шейка, тело матки и передний свод влагалиша; у мужчин — прямая кишка, семенные пузырьки.
Связки, складки: пузырно-лонная свяка - lig. pubovesicalis, plica vesicalis transversa, lig. recto vesicalis. От верхушки пузыря к пупку тянется срединная пупочная связка (lig. mbilicale medianum) – облитерированный мочевой проток. На дне мочевого пузыря находятся два мочеточниковых отверстия, между ними имеется мочеточниковая складка, образующая осноавние мочепузырного треугольника, вершиной которого является отверстие мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение: aa. vesicalis superior et inferior из a. iliaca interna.
Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:
симпатической — nn. hypogaslrici;
парасимпатической — из III — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.
Оперативные доступы и приёмы: пункция, цистотомия, цистостомия, пластика мочевого пузыря.
Осложнения при цистостомии: при высоком расположении свища (близко к переходной складке брюшины) возможно раздражение брюшины, перитонит, при низком расположении (близко к сфинктеру мочеиспускательного канала) происходит постоянное раздражение сфинктера и позывы к мочеиспусканию, недостаточная герметичность кисетного шва на мочевом пузыре приводит к затекам мочи в клетчаточные пространства таза фиксация пузыря к передней брюшной стенке приводит к образованию губовидного свища, для ликвидации которого требуется добавочное оперативное вмешательство.
Мочевой пузырь у девочек располагается глубже, чем у мальчиков, что связывают с отсутствием у них предстательной железы. Передняя стенка пузыря расположена внебрюшинно и прилежит к передней стенке живота и таза. Сзади и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями кишок. Здесь он покрыт брюшиной до уровня расположения шейки матки. Матка цилиндрическую форму, несколько сдавленную в переднезаднем направлении. У нее хорошо развита шейка, несколько хуже тело. На месте перехода шейки в тело имеется небольшой перешеек. Брюшина покрывает спереди тело и дно матки, оставляя свободной матку, то есть шейку. Переходя на мочевой пузырь она образует пузырно-маточное углубление. Задняя поверхность матки полностью покрыта брюшиной. У девочек яичники расположены высоко, вне полости малого таза, сильно отклонены кпереди. Передний край яичника посредством брыжейки фиксирован к задней поверхности широкой свяки матки, внутренняя поверхность которой соприкасается с ептлями кишок, а наружняя прилежит к боковой стенке таза. Влагалище девочки имеет форму трубки, сплющенную в передне-заднем направлении. Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. Передняя стенка прилежит к мочеиспускательному каналу, но не соприкасается с мочевым пузырем. Мочеполовая область включает большие и малые половые губы и образования, расположенные между ними. Большие половые губы представляют собой кожные складки, в толще которых находятся жировая клетчатка и венозные сплетения. Больште губы соединяются между собой передней и задней спайками. Щелевидное пространство, ограниченное большими половыми губами называется половой щелью. Малые половые губы по направлению кзади сглаживаются, переходя в ямку преддверия влагалища. Впереди обе малые половые губы соединяются с помощью двух ножек. Одна из них огибает клитор сверху и образует крайнюю плоть клитора, другая ножка прикрепляется к головке клитора и формирует уздечку. Внутренние поверхности малых половых губ соприкасаются друг с другом, прикрывая преддверие влагалища. В толще мягких тканей преддверия влагалища лежит луковица преддверия, соответствующая пещеристым телам у мальчиков. Это пещеристое образование, состоящее из правой и левой долей, которые расположены в толще больших половых губ. Клитор состоит из двух пещеристых тел, которые формируют головку клитора, тело и ножки клитора, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. В преддверие влагалища позади клитора открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Большая железа преддверия расположена в основании малых половых губ, лежит у заднего края луковицы преддверия влагалища, проецируется на заднюю часть большой половой губы. Выводной проток открывается в преддверие влагалища на границе средней и задней третималой половой губы.
Мочевой пузырь новорожденных имеет веретенообразную форму, значительная часть его расположена выше симфиза. От верхушки пузыря к пупку тянется мочевой проток. Веретенообразную форму пузырь сохраняет до 1,5 лет, к 10 годам он приобретает яйцевидную форму и к 15 годам форму пузыря взрослого.
Пороки развития:
дивертикул мочевого пузыря;
экстрофия мочевого пузыря - врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки. При этом через дефект лобковой области можно увидеть дно мочевого пузыря с устьями мочеточников.
Боковое пристеночное пространство отделяется от предпузырного пространства лонно-пузырно-простатической связкой или лонно-пузырно-маточной, от позадипрямокишечного — крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками.
Сосудисто-нервные образования:
1. А. Шаса interna и пристеночные её ветви:
• a. glutea superior
• a. glutea, inferior
• a. sacralfts laterals
• a. iliolumbalis
• a. obturatoria
2. Висцеральные ветви:
• a. vesicales superior
• a. vesicalis inferior
• a. ductus deferentis
• a. uterine
• a. rectalis media
• a. pudenda interna.
3. Венозные сплетения:
plexus vesicoprostaticus
plexus rectalis
plexus uterovaginalis
4. Лимфатические сосуды и узлы располагаются по ходу а. iliaca interna и их ветвей.
5. Нервные сплетения:
крестцово-копчиковое и его ветви:
- n. gluteus superior
- n. gluteus inferior
- n. ischiadicus
- n. pudendus infrapiriforme
- n. cutaneus femoris posterior
подвздошное нервное сплетение — plexus hypogastrics и его ветви.
Анатомические связи и пути распространения гематом и гнойных затёков:
по ходу a. glutea superior, a. glutea inferior через foramen supra- et infrapiriformis в ягодичную область;
по ходу п. ischiadicus на заднюю поверхность бедра;
по ходу a. obturatoria на передне-медиальную поверхность бедра;
по ходу a. femoralis на переднюю поверхность бедра;
по ходу a. rectalis media в клетчатку, окружающую прямую кишку;
по ходу аа. vesicales sup. et inf. в околопузырную клетчатку;
по ходу a. uterina в околоматочную клетчатку;
по ходу a. pudenda interna в fossa ischio-rectalis;
кверху продолжается в textusj cellulosus retroperitonealis.
Ход брюшины в тазу: брюшина с передне-боковой брюшной стенки переходит на верхне-переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает у мужчин верхушку семенных пузырьков и переходит на передне-боковую поверхность прямой кишки, покрывает ее спереди до уровня IV крестцового позвонка. У женшин с мочевого пузыря переходит на переднюю стенку матки, не покрывает спереди шейку матки и передний свод влагалиша. Сзади брюшина покрывает тело, шейку матки и задний свод влагалища, образует задний Дугласов карман— excavatio rectouterine
Этажи таза: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum.
Органы:
1. Матка
Отделы: дно, тело, шейка.
Придатки матки: яичники, фаллопиевы трубы.
Синтопия: матка граничит:
сверху—с петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой;
спереди — с мочевым пузырем;
сзади — с прямой кишкой;
снизу — с влагалишем и m. transversus perinei profundus.
Связки, складки: lig. latum uteri, lig. teres uteri, lig. sacrouterina, lig. cardinali uteri, lig. ovarii proprium, lig. suspensorium ovarii, mesoovarium, mesosalpinx, plica retrouterina.
Кровоснабжение: a. ovarica из аорты, a. uterina из a. iliaca interna.
Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:
симпатической — nn. hypogaslrici;
парасимпатической — из III — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.
Оперативные доступы и приёмы: пункция заднего свода влагалища, экстирпация матки.
2. Прямая кишка
Отделы: надампулярная, ампулярная, анальная части.
Синтопия: прямая кишка у мужчин граничит:
спереди — с мочевым пузырем и простатой, у женщин — с маткой (телом, шейкой), с задним сводом влагалища;
сзади— с крестцовыми и копчиковыми позвонками;
снаружи — cm. levator ani.
Связки, складки: lig. retrovesicalis.
Кровоснабжение: a. rectalis superior из a. mesenterica inferior, a. rectalis media из a. iliaca interna, a. rectalis inferior из a. pudenda interna.
Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:
симпатической — nn. hypogaslrici;
парасимпатической — из III — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.
Оперативные доступы и приёмы: ректоколопексия, сфйнктеропластика, проктопластика, илеоректопластика, резекция промежностная и брюшно-промежностная, экстирпация брюшно-промежностная.
Пороки развития:
атрезия прямой кишки
atresia ani - отсутствие заднещзоходного отверстия;
atresia recti - отсутствие прямой кишки при наличии заднепроходного отерстия;
atresia ani et recti - отсутствие прямой еншеи к заднепроходного отверстия;
врождённые свищи прямой кишки и заднего прохода
уретральные;
пузырные;
влагалищные;
мошоночные
промежностные;
выпадение прямой кишки
prolapsus ani - выпадение слизистой оболочки;
prolapsus recti - выпадение всех слоев прямой кишки.
III. Позади прямокишечное пространство ограничено:
спереди — прямой кишкой и капсулой Амюсса;
сзади — крестцовыми и копчиковыми позвонками;
снаружи — крестцово-прямокишечными или крестцово-маточными связками.
Сосудисто-нервные образования: a. rectalis superior, a. sacralis media, тазовый отдел симпатического пограничного ствола, лимфатические узлы крестца.
Анатомические связи и пути распространения гематом и гнойных затёков: в забрюшинное пространство, боковую пристеночную клетчатку, в околокишечную клетчатку.
Ход брюшины в тазу: брюшина с передне-боковой брюшной стенки переходит на верхне-переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает у мужчин верхушку семенных пузырьков и переходит на передне-боковую поверхность прямой кишки, покрывает ее спереди до уровня IV крестцового позвонка. У женщин с мочевого пузыря переходит на переднюю стенку матки, не покрывает спереди шейку матки и передний свод влагалища. Сзади брюшина покрывает тело, шейку матки и задний свод влагалища, образует задний Дугласов карман— excavatio rectouterina.
Этажи таза: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum.
Органы: простата.
Отделы: боковые доли, средняя доля и перешеек.
Синтопия: простата граничит:
сверху спереди — с мочевым пузырем;
сзади — с прямой кишкой;
спереди— с симфизом;
снаружи — cm. levatorani.
Связки, складки: lig. puboprostaticum.
Кровоснабжение: ветви a. vesicalis inferior, a. rectalis media.
Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:
симпатической — nn. hypogaslrici;
парасимпатической — из Ш — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.
Оперативные доступы и приёмы: простатэктомия:
этап — высокое сечение мочевого пузыря и наложение свища
этап — удаление гипертрофированной части простаты с простатической частью мочеиспускательного канала.