Топографическая анатомия и оперативная хирургия области черепа

Границы и отделы.

Граница между головой и шеей проводится по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и переходит симметрично на противоположную сторону.

На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и дуге до наружного слухового прохода; все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу; то, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу.

Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия в области мозгового отдела черепа

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix cranii) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность.

Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrum glenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости (crista infratemporalis) и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже - к основанию черепа.

В пределах свода выделяют следующие области:

1) лобно-теменно-затылочную - regio frontoparietooccipitalis

2) височную - regio temporalis

3) область сосцевцдного отростка - regio mastoidea

Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа, потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.

Свод черепа

Лобно-теменно-затылочная область – regio frontoparietioccipitalis

Границы: пределы лобной, теменной и затылочной костей.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, galea aponeurotica, подапоневротическая клетчатка, надкостница, поднадкостничная клетчатка, кость: lamina externa et interna и diploё.

Особенности слоёв:

• Наличие трёх слоёв клетчатки, где возможна локализация гематом и гноя.

• Радиальный ход сосудисто-нервных образований (необходимо учитывать при разрезах).

• Обилие сосудов, анастомозов, зияние просвета сосудов вызывают сильное кровотечение при травмах и хорошее заживление ран, даже при скальпированных ранах.

• Расположение вен в три яруса: вены покровов, вены диплоэ и синусы твёрдой мозговой оболочки.

Анатомические связи и пути распространения гнойных процессов: наличие связи вен покровов черепа с v. diploё, внутричерепными синусами способствует переносу инфекции с покровов черепа через эмиссарии в синусы.

Оболочки мозга: dura mater, tunica arachnoidea, pia mater.

Отроги твёрдой мозговой оболочки: falx cerebri, falx cerebella, tentorium cerebella.

Межоболочные пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное. Между листками dura mater расположены синусы, между tunica arachnoioea и pia mater в субарахноидальном пространстве – цистерны.

Топография синусов:

1. Sinus sagittalis superior проходит по верхнему краю falx cerebri.

2. Sinus sagittalis inferior – по нижнему краю falx cerebri.

3. Sinus rectus – по линии перехода falx cerebri в tentorium cerebelli и соединяет первые два синуса.

4. Sinus transversus – по линии прикрепления tentorium cerebelli к затылочной кости.

5. Sinus cavernosus располагается вокруг турецкого седла.

6. Sinus petrosus superior et inferior – по краям пирамидки височной кости.

7. Sinus occipitalis – по линии прикрепления falx cerebelli к затылочной кости.

8. Sinus sigmoideus – между пирамидкой височной и затылочной кости.

Цистерны:

• Cysterna cerebellomedularis

• Cysterna pontis

• Cysterna interpeduncularis

• Cysterna anterior.

Операции:

• Первичная обработка ран при проникающих и непроникающих травмах черепа.

• Трепанация черепа: резекционная и костнопластическая.

• Пластика дефектов кости, твёрдой мозговой оболочки.

• Antrotomia – вскрытие антрум в пределах треугольника Шипо.

• Mastoideotomia – вскрытие ячеек сосцевидного отростка.

• Antroatticotomia – радикальная операция на среднем ухе.

Осложнения:

1. При трепанации черепа: нагноение раны, остеомиелит реимплантированного костного фрагмента, ранение синусов, сосудов, мозга и твёрдой мозговой оболочки.

2. При операциях на сосцевидном отростке: повреждение лицевого нерва, сигмовидного синуса, вскрытие полости черепа, повреждение оболочек мозга, полукружных канальцев.

Височная область – regio temporalis

Границы: соответствуют planum temporale.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, fascia temporalis – два листка, между ними клетчатка и m. temporalis – два листка, между ними клетчатка и m. temporalis, которая прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти, затем – клетчатка подвисочной ямки.

Особенности слоёв: три слоя клетчатки – подкожный, межапоневротический, подапоневротический.

Анатомические связи и пути распространения гнойных процессов. Клетчатка подвисочной ямки сообщается:

• с клетчаткой Биша;

• с височно-крыловидным пространством;

• с челюстно-крыловидным пространством;

• с клетчаткой крыло-нёбной ямки.

Оболочки мозга: dura mater, tunica arachnoidea, pia mater.

Отроги твёрдой мозговой оболочки: falx cerebri, falx cerebella, tentorium cerebella.

Межоболочные пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное. Между листками dura mater расположены синусы, между tunica arachnoioea и pia mater в субарахноидальном пространстве – цистерны.

Топография синусов:

1. Sinus sagittalis superior проходит по верхнему краю falx cerebri.

2. Sinus sagittalis inferior – по нижнему краю falx cerebri.

3. Sinus rectus – по линии перехода falx cerebri в tentorium erebelli и соединяет первые два синуса.

4. Sinus transversus – по линии прикрепления tentorium cerebelli к затылочной кости.

5. Sinus cavernosus располагается вокруг турецкого седла.

6. Sinus petrosus superior et inferior – по краям пирамидки височной кости.

7. Sinus occipitalis – по линии прикрепления falx cerebelli к затылочной кости.

8. Sinus sigmoideus – между пирамидкой височной и затылочной кости.

Цистерны:

• Cysterna cerebellomedularis

• Cysterna pontis

• Cysterna interpeduncularis

• Cysterna anterior.

Операции:

• Первичная обработка ран при проникающих и непроникающих травмах черепа.

• Трепанация черепа: резекционная и костнопластическая.

• Пластика дефектов кости, твёрдой мозговой оболочки.

• Antrotomia – вскрытие антрум в пределах треугольника Шипо.

• Mastoideotomia – вскрытие ячеек сосцевидного отростка.

• Antroatticotomia – радикальная операция на среднем ухе.

Осложнения:

1. При трепанации черепа: нагноение раны, остеомиелит реимплантированного костного фрагмента, ранение синусов, сосудов, мозга и твёрдой мозговой оболочки.

2. При операциях на сосцевидном отростке: повреждение лицевого нерва, сигмовидного синуса, вскрытие полости черепа, повреждение оболочек мозга, полукружных канальцев.

Схема черепно-мозговой топографии

На покровах черепа положение средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (кранио-церебральной) топографии, предложенной Кренлейном. Эта же схема дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом.

От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего грая глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю - от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Ствол a. meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь - на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Положение передней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят горизонтальную линию, затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответствует положению передней ветви a. meningea media.

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части Положение борозды соответствует границе между верхней и средней трети.

Стереотаксическии метод энцефалографии (от греч. sterios - объемный, пространственный и taxis - расположение) представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксическии прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Сосцевидная область – regio mastoidea

Границы: ограничивается пределами сосцевидного отростка височной кости.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция, надкостница, кость, ячейки сосцевидного отростка, antrum mastoideum в пирамидке височной кости располагается наружное, среднее и внутреннее ухо.

Анатомические связи и пути распространения гнойных процессов. Среднее ухо сообщается:

• через заднюю стенку и aditus ad antrum с ячейкой сосцевидного отростка – antrum;

• через переднюю стенку canaliculus carotico-tympanici с клетчаткой вокруг сонной артерии;

• через евстахиеву трубу с носоглоткой;

• через медиальную стенку – овальное и круглое окно – с внутренним ухом;

• через наружную стенку – барабанную перепонку с наружным ухом;

• через верхнюю стенку – tegmen tympanici гной может распространиться в среднюю черепную ямку;

• через нижнюю стенку – в клетчатку вокруг v. jugularis interna.

Оболочки мозга: dura mater, tunica arachnoidea, pia mater.

Отроги твёрдой мозговой оболочки: falx cerebri, falx cerebella, tentorium cerebella.

Межоболочные пространства: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное. Между листками dura mater расположены синусы, между tunica arachnoioea и pia mater в субарахноидальном пространстве – цистерны.

Топография синусов:

1. Sinus sagittalis superior проходит по верхнему краю falx cerebri.

2. Sinus sagittalis inferior – по нижнему краю falx cerebri.

3. Sinus rectus – по линии перехода falx cerebri в tentorium cerebelli и соединяет первые два синуса.

4. Sinus transversus – по линии прикрепления tentorium cerebelli к затылочной кости.

5. Sinus cavernosus располагается вокруг турецкого седла.

6. Sinus petrosus superior et inferior – по краям пирамидки височной кости.

7. Sinus occipitalis – по линии прикрепления falx cerebelli к затылочной кости.

8. Sinus sigmoideus – между пирамидкой височной и затылочной кости.

Цистерны:

• Cysterna cerebellomedularis

• Cysterna pontis

• Cysterna interpeduncularis

• Cysterna anterior.

Операции:

• Первичная обработка ран при проникающих и непроникающих травмах черепа.

• Трепанация черепа: резекционная и костнопластическая.

• Пластика дефектов кости, твёрдой мозговой оболочки.

• Antrotomia – вскрытие антрум в пределах треугольника Шипо.

• Mastoideotomia – вскрытие ячеек сосцевидного отростка.

• Antroatticotomia – радикальная операция на среднем ухе.

Осложнения:

1. При трепанации черепа: нагноение раны, остеомиелит реимплантированного костного фрагмента, ранение синусов, сосудов, мозга и твёрдой мозговой оболочки.

2. При операциях на сосцевидном отростке: повреждение лицевого нерва, сигмовидного синуса, вскрытие полости черепа, повреждение оболочек мозга, полукружных канальцев.

Внутреннее основание черепа

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior , media, posterior). Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

Передняя черепная ямка

Границы:

• Спереди – лобная кость, лобные пазухи.

• Сзади – малые крылья основной кости.

Содержимое: лобные доли больших полушарий.

Отверстия и сосудисто-нервные образования:

• Кнаружи от crista galli находится lamina cribrosa ossis ethmoidalis, где проходят nn. olfactorii, a. ethmoidalis anterior.

• Спереди от crista galli через foramen caecum проходит v. nasalis superior.

Анатомические связи: через lamina cribrosa и foramen caecum с полостью носа.

Распространение гнойных процессов: в переднюю черепную ямку с лобной пазухи и с полости носа.

Средняя черепная ямка

Границы:

• Спереди – малые крылья основной кости.

• Сзади – пирамидка височной кости частично спинка турецкого седла.

Содержимое: височные доли, придаток мозга – гипофиз, sinus cavernosus.

Отверстия и сосудисто-нервные образования:

• через canalis opticus проходят n. opticus, a. ophtalmica;

• через fissure orbitalis superior проходят n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, n. ophtalmicus – I ветвь n. trigemini, vv. ophtalmici;

• через foramen rotundum проходит n. maxillaries – II ветвь n. trigemini;

• через foramen caroticum internum – a. carotis interna, plexus sympathicus по a. carotis interna;\

• через foramen ovale проходит n. mandibularis – III ветвь n. trigemini.

Анатомические связи:

• через foramen spinosum – a. meningea media из a. maxillaris проходит в среднюю черепную ямку из spatium pterygotemporale;

• sinus cavernosus по ходу vv. ophtalmica superior et inferior сообщается с полостью глазницы;

• через их анастомозы с v. facialis – с клетчаткой лица;

• через анастомозы этих вен с plexus pterygoideus – с клетчаткой височно-крыловидного пространства;

• через foramen rotundum – с крылонёбной ямкой;

• через foramen ovale – с межкрыловидным пространством;

• через foramen spinosum с височно-крыловидным пространством;

• через foramen lacerum с полостью среднего уха;

• через foramen caroticum с клетчаткой шеи – spatium vasonervorum.

Распространение гнойных процессов: в среднюю черепную ямку с полости глазницы, придаточных пазух носа, среднего уха, с клетчаточных пространств лица.

Задняя черепная ямка

Границы:

• Спереди – пирамидка височной кости.

• Сзади – крестообразные возвышения затылочной кости.

Содержимое: мозжечок, продолговатый мозг, варолиев мост.

Отверстия и сосудисто-нервные образования:

• через foramen occipitale magnum проходят продолговатый мозг, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis;

• через foramen jugulare – v. jugularis interna, a. meningea posterior, n. glossopjaryngeus, n. vagus, n. accessorius;

• через canalis n. hypoglossi – n. hypoglossus;

• через porus acusticus internus – n. facialis, n. intermedius, n. vestibulocochlearis, a. auditiva interna из a. basilaris.

Анатомические связи:

• через foramen occipitale magnum сообщается с позвоночным каналом;

• через foramen jugulare – с клетчаткой шеи – spatium vasonervorum;

• через canalis hypoglossus – с клетчаткой подчелюстной ямки;

• через porus acusticus internus – с полостью среднего уха;

• через emissarium mastoideum – с венами диплоэ, с венами покровов черепа и с сигмовидным синусом.

Распространение гнойных процессов: в заднюю черепную ямку с сосцевидного отростка, при синусотромбозе сигмовидного синуса, при поражении внутреннего уха.