10. Артеріальна гіпертензія у вагітних

Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних лишається однією з основних причин, що призводить до інвалідизації жінок та материнської смертності, а також до дитячої перинатальної захворюваності і смертності.

Діагноз АГ у вагітної встановлюється при підвищенні АТ до 140 та/або 90 мм рт.ст. і більше при двох окремих його вимірюваннях з інтервалом не менше 4 годин або при підвищенні АТ до 160/110 мм рт.ст. одноразово. При визначенні АТ у вагітних дотримуються загальноприйнятих правил.

У вагітних розрізняють, перш за все, 2 групи станів, що супроводжуються підвищенням AT. Це:

• АГ, що існувала раніше, тобто АГ, на тлі якої розвивається вагітність. Діагноз такої АГ встановлюється тоді, коли підви­щений AT (≥140/90 мм рт.ст.) реєструється до вагітності та/або до 20 її тижнів. Гіпертензія утримується і після пологів (більш, ніж 42 дні). Виділяють первинну АГ (гіпертонічну хворобу) та вторинну (симтоматичну) АГ. При наявності гіпертонічної хвороби діагноз формулюють із вказів­кою стадії захворювання та його ступеня (за рівнем AT). Якщо має місце вто­ринна гіпертензія, формулюють основний діагноз (напри­клад, хронічний гломерулонефрит), вказують на наявність вторинної гіпертензії та її стадії і ступеня.

• АГ, зумовлена вагітністю, є проявом ускладнення вагітності, що називається пізній гестоз; виникає після 20 її тижнів; супроводжується зменшенням перфузії органів. Виділяють:

  • гестаційну гіпертензію, яка характеризується тільки підвищенням АТ;

  • прееклампсію, або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (≥300 мг/л, або ≥300 мг/доб). Невеликі набряки нижньої третини гомілок, що зустрічаються у 60 % жінок з нормальним перебігом вагітності, зараз не розцінюють як прояв прееклампсії; в той же час, набряки на обличчі, руках, а також значні генералізовані у поєднанні з підвищенням АТ є ознакою прееклампсії.

  • еклампсія - найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього гестозу, який характеризується нападом (нападами) епілептиформних судом, зумовлених гіпертензивною енцефалопатією у жінок з прееклампсією.

В більшості випадків прояви пізнього гестозу (підвищений AT, протеїнурія, набряки) зникають у найближчі дні після поло­гів чи переривання вагітності. У деяких випадках вони спостері­гаються протягом 42 днів і навіть більше – до 3 місяців після закінчення вагітності (за­лишкові явища пізнього гестозу). Тоді, коли підвищений AT або протеїнурія зберігаються більше 3-х місяців, йдеться про перехід ускладнення вагітності у хронічну патологію - гіпертонічну хворобу або хронічний гломерулонефрит.

Жінки, що перенесли АГ, пов’язану з вагітністю, становлять групу ризику з розвитку АГ в подальшому житті: підвищення АТ у них спостерігається значно частіше і в більш молодому віці, ніж у жінок без цього ускладнення під час вагітності.

Прееклампсія може виникати як у здорових жінок, так і при наявності у вагітних тих або інших захворювань. Прееклампсія, що розвинулася на тлі АГ, існуючої раніше, називається поєднаною прееклампсією. Її ознаками є: поява протеїнурії ≥300 мг/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака); прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (імовірна ознака); поява генералізованих набряків; виникнення таких загрозливих симптомів як сильний стійкий головний біль, порушення зору, біль у епігастрії, гіперрефлексія, олігурія.

У тих випадках, коли підвищення АТ визначається при його вимірюванні вперше після 20 тижнів вагітності і невідомо, яким тиск був до вагітності та/або в першій її половині, діагностують гіпертензію неуточнену, або дородову некласифіковану АГ. Якщо така АГ супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка серця (ГЛШ) і немає ніяких інших причин для її розвитку, окрім підвищеного AT, слід встановлювати діагноз АГ, що існувала раніше. За умов відсутност і ГЛШ і нормалізації AT протягом 42 днів після закінчення

вагітності ретроспективно ставлять діагноз гестаційної гіпертензії.

Виношування вагітності на тлі гіперто­нічної хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода і новонародже­ного. Найбільш частим, загрозливим для здоров'я та навіть життя матері і дитини ускладненням є поєднана прееклампсія, особ­ливо така, що розвивається рано і перебігає у тяжкій формі. Частота її виникнення прямо пропорційна важкості проявів захворювання у жінки.

З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері і дитини до 12-го тижня вагітності вирі­шують питання про можливість її виношування.

При АГ 1-го ступеня (підвищення AT до 140/90 - 159/99 мм рт.ст.) та І або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності підвищений, але виношування вагітності можливе під ретельним спостереженням.

При АГ 2-го ступеня (AT = 160/100 - 179/109 мм рт.ст.) та І або II стадії захворювання ризик несприятливого закінчення вагіт­ності високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду в спеціалізованому лікувальному закладі.

У жінок з АГ 3-го ступеня (AT ≥180/110 мм рт.ст.), а також із захворюванням III стадії, злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипока­зано. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала - перери­вати її в І триместрі. У разі виношування вагітності необхідним є постійне висококваліфіковане спостереження в спеціалізованому лікувальному за­кладі.

Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тижнів вагітності і призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення вагітності незалежно від тяжкості проявів гіпертонічної хвороби.

Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з гіпертоніч­ною хворобою визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і відрізняються від рекомендованих в загальній по­пуляції хворих на АГ.

Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимально­го обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фі­зичних, розумових та емоційних напружень; забезпечення достатнього нормаль­ного сну. Їх харчування повинне містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних речовин, вітамінів. Значно обмежувати кухонну сіль під час вагітності не треба (можливість зниження об'єму циркулюючої крові). Не слід боротися із надлишковою вагою. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна. Досвід Державної установи „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” показує, що для покращання закінчення вагітності для матері і дитини при гіпертонічній хворобі важливим є усунення дефіциту магнію. Для цього призначають пероральні магніймісткі препарати упродовж усієї вагітності, починаючи з 12-14-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів у вагітних з гіпертонічною хворобою доцільно також викоритовувати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви).

Для профілактики прееклампсії і порушень стану плода вагітним з тяжкою ранньою прееклампсією в анамнезі призначають малі дози ацетилсаліци­лової кислоти (100 мг один раз на день), починаючи з 14 тижня вагітності і продовжуючи до пологів.

Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолют­но безпечним для ембріона і плода. Враховуючи на це, провадити антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13 тижня) не слід. Виняток - хворі з АГ 3-го ступеня та жінки, що погано пере­носять будь-які підвищення AT.

В більш пізні строки вагітності жінки з AT 140/90 - 149/94 мм рт.ст. здебільшого також не потребують лікування антигіпертензивними засобами; достатньо призначення препаратів магнію, легких седативних засобів та спазмолітиків (дибазолу, папаве­рину гідрохлориду всередину).

Антигіпертензивну терапію доцільно проводити при підви­щенні AT до 150/95 мм рт.ст.

і більше. Призначають препа­рати найбільш безпечні для матері і плода, дія яких під

час вагіт­ності добре вивчена і перевірена часом.

Можна використовувати такі антигіпертензивні засоби:

• центральний α₂-агоніст метилдопа (250-2000 мг на добу в 2-3 прийома). Досвід безпечного використання цього препарату у вагітних найдовший, за необхідності можливо призначати в I триместрі вагітності. Дія метилдопи повільна, спостерігається через декілька годин – на 2-3 добу після прийому препарату, зберігається протягом 24-48 годин після припинення лікування;

• β-адреноблокатор з α-блокуючою дією лабеталол. Цей препарат широко використовується у вагітних за кордоном. В Україні лабеталол для прийому всередину не зареєстрований;

• блокатори кальцієвих каналів з групи дигідропіридинів - ніфедипін (10 мг 3 рази на день через 8 годин) і ніфедипін-ретард (20 мг 2 рази на день через 12 годин). Призначаються разом з метилдопою у хворих з АГ 3-го ступеня або при неефективності метилдопи. Ці препарати визначені для лікування вагітних з АГ Клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги, затвердженим Наказом МОЗ України №676 від 31.12.2004 та рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів 2007 р.;

• центральний α₂-агоніст клонідин (по 0,15-0,075 мг кожні 6 годин). На відміну від метилдопи діє швидко (через 30 хвилин -1 годину), але коротко. Використовується при необхідності швидкого зниження АТ при тяжкій АГ частіше разом з ніфедипіном; замість метилдофи при її неефективності. Відміняють поступово, щоб запобігти виникненню синдрому відміни препарату;

• β-адреноблокатори у вагітних з гіпертонічною хворобою останнім часом використовуються рідше. Це пов’язано з тим, що препарати цієї групи можуть призводити до затримки розвитку плода, виникнення загрози невиношування вагітності, при прийомі наприкінці вагітності - до порушення постнатальної адаптації новонародженого.

У випадках, коли зазначені препарати не приводять до достатньої антигіпертензивної дії або спостерігається погана їх переносимість, використовують засоби, про негативний вплив яких на плід або новонародженого не сповіщалося, але достатнього досвіду використання у вагітних не накопичено. Це - кальцієві блокатори дигідропіридинового ряду 3-го покоління – амлодипін і лацидипін; нові β-адреноблокатори з α-блокую чою дією; α-ад-реноблокатори празозин і доксазозин. Найбільш часто із вказаних препаратів призначають амлодипін (5-10 мг/доб в 1-2 прийоми); він відрізняється високою ефективністю і хорошою переносимістю.

У вагітних з гіпертонічною хворобою протипоказано використовувати:

• інгібітори АПФ; при прийомі матір’ю в I триместрі вагітності у дітей в 3 рази частіше відмічено вроджені вади розвитку (особливо часто з боку серця і нервової системи); при використанні в II і III триместрах вагітності спостерігалися порушення функції нирок плода і, як наслідок, виражене маловоддя, деформація лицевого черепа, контрактури, загибель плода або новонародженого;

• блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; вірогідні такі ж самі негативні впливи на плід і новонародженого, як і при використанні інгібіторів АПФ;

• сечогінні; зменшують об’єм циркулюючої крові, що може погіршити матково-плацентарно-плодове кровопостачання; категорично протипоказані за умов приєднання прееклампсії;

• препарати резерпіну; не виключено можливість тератогенної дії; призводять до виникнення так званого резерпінового симптомокомплексу у новонародженого (сірий колір шкіри, загальмованість, закладений ніс, порушення акту ссання грудей) при прийомі матір’ю в пізні строки вагітності, особливо у великих дозах.

Є дослідження, які свідчать про те, що тривала антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток прееклампсії і порушень стану плода.. Водночас, наукові розробки та багаторічний клінічний досвід Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України вказують на можливість поліпшення закінчення вагітності для матері і дитини за допомогою антигіпертензивного лікування. Метою такої терапії мають бути не тільки нормалізація або суттєве зниження АТ, але й нормалізація параметрів центральної гемодинаміки, що його визначає: зменшення рівня загального периферичного судинного опору і забезпечення нормального для вагітної хвилинного об’єму; це призводить і до зниження АТ. Такий підхід до лікування здійснюється шляхом ретельного контролю за показниками центрального кровообігу в динаміці вагітності, а також застосування антигіпертензивних засобів з вазодилатуючою дією.

Наявність у вагітної АТ≥170/110 мм рт.ст. розцінюється як стан, що потребує негайної терапії. Для зниження АТ в таких випадках використовують лабеталол внутрішньовенно, а також клонідин, ніфедипін – сублінгвально або всередину. Нітропрусид натрію також лишається препаратом вибору, але застосовувати його слід нетривалий час у зв’язку з ризиком негативного впливу на плід цианідів. Нітрогліцерин використовують у випадках тяжкої прееклампсії, що ускладнюється набряком легенів. Сульфат магнію, як було доказано, доцільно застосовувати внутрішньовенно для попередження або лікування судом.

При вирішенні питання про вигодовування дитини у жінок з АГ перевага надається грудному молоку. Якщо стан здоров'я матері дозволяє (АГ 1-го ступеня), краще утриматися від медикаментозної те­рапії, тому що всі антигіпертензивні препарати проникають в материнське молоко. Лікування слід призначати породіллям з помірною і тяжкою АГ, при залишкових явищах пізнього гестозу. Препарат вибору - метилдопа. У випадку його неефек­тивності або ураженні нирок після перенесеної прееклампсії доцільно додатково використовувати ніфедипін.