Клиническая картина Острый пиелонефрит.

Симптоматика острого пиелонефрита в значительной мере зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, отмечаются общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39—40°, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением; интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия вновь усиливается боль и наступает новый приступ острого пиелонефрита.

Течение острого пиелонефрита варьирует в зависимости от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. Не всегда отмечается параллелизм между тяжестью гнойно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием больного. У ослабленных больных, лиц пожилого возраста, а также при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены защитные силы организма, местные клинические проявления менее выражены, отсутствуют или извращены. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы острого живота, менингита, паратифа и др.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие так называемого абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе).

При первичном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое. Отмечаются общая слабость, потрясающие ознобы с повышением температуры до 39-40 С и проливным потом, тахикардия, снижение аппетита, тошнота, рвота, сухость во рту.

При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, ухудшение состояния больного совпадает с усилением боли в поясничной области или приступом почечной колики. На высоте боли возникает озноб, затем повышение температуры тела до субфебрильных цифр и проливным потом. Если препятствие к оттоку мочи не устраняется, то после нескольких часов кажущегося улучшения состояния вновь наступает новая атака пиелонефрита. Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. У ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста клинически проявления менее выражены, отсутствуют или извращены.

Хронический пиелонефрит.

Диагноз хронического пиелонефрита устанавливают после трех месяцев существования острого без выздоровления или после нескольких перенесенных острых пиелонефритов, окончившихся выздоровлением.

Хронический пиелонефрит может быть в фазе обострения или в фазе ремиссии. Обострение — это период активизации воспалительного процесса, когда существуют какие-либо проявления заболевания (боли, повышение температуры, изменения в анализах мочи и т. п.). Ремиссия — период стихания заболевания, во время которого нет никаких клинических проявлений, и нормальные результаты анализов мочи.

В фазе обострения активность воспалительного процесса может различаться. Об активном воспалительном процессе говорят, если в анализах мочи большое количество лейкоцитов, бактерий, активных лейкоцитов, встречаются клетки Штернгеймера-Мальбина; в общем анализе крови повышена СОЭ (скорость оседания эритроцитов). О фазе латентного (скрытого) воспалительного процесса свидетельствует небольшое повышение количества лейкоцитов в анализе мочи, отсутствие клеток Штернгеймера-Мальбина; в анализе крови СОЭ — на верхней границе нормы.

Симптомы хронического пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов.

1. Интоксикационный синдром.

Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела.

2. Болевой синдром

Выражен нерезко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют.

Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном — боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела.

Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого — болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области; положительный симптом Тофило — в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.

3. Синдром артериальной гипертензии.

При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.

4. Отёчный синдром

Не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с гломерулонефритом.

5. Мочевой синдром.

Характерные симптомы пиелонефрита — это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие — дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек. Никтурия отражает снижение концентрационной функции почек и развивается при любой хронической прогрессирующей тубулопатии. Изменения в общем анализе мочи непостоянны и вне обострения будут нормальные показатели, за исключением низкого удельного веса. В период обострения наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.

6. Анемический синдром.

Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом.