II. Контроль исходного уровня знаний студентов.
Эта часть занятия проводится путем традиционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. И в том, и в другом случае преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов и задач из пособия по программированному контролю.
Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убедиться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомию и физиологию тазобедренного сустава (строение и форму вертлужной впадины, головки, шейки и проксимального метафиза бедренной кости, место прикрепления капсулы сустава, мышц ягодичной области бедра, их функцию - сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружную и внутреннюю ротацию, функцию опоры сустава, условия развития вертлужной впадины); анатомическое строение и физиологию голеностопного сустава и стопы (таранная, пяточная, ладьевидная, клиновидная кости, суставы Шопара и Лисфранка, связки голеностопного сустава, мышечные группы - сгибатели и разгибатели стоп, общий сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, перонеальная группа мышц и сухожилий); анатомическое строение и функции мышц шеи, особенно кивательной мышцы. Все анатомические образования студенты должны уверенно показывать на скелете, рентгенограммах, учебных таблицах и муляжах.
Эти знания необходимы для понимания развития дисплазий тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра, врожденной косолапости и врожденной мышечной кривошеи и для логического обоснования как консервативных, так и оперативных методов лечения с целью коррекции изучаемых врожденных деформаций.
Путем традиционного опроса студентов преподаватель выявляет полученные знания об этиологии врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата, которые в настоящее время составляют 29,9% всех врожденных пороков развития. Как известно, факторы, способствующие возникновению пороков развития, составляют три группы.
• Экзогенные факторы:
химические факторы: алкоголь, снотворные средства, сульфаниламидные препараты;
факторы питания: недостаток белков, витаминов, а также солей кальция, фосфора, железа, йода;
инфекционные факторы: проходимость плацентарного барьера (грипп, корь, краснуха);
радиоактивные факторы: тератогенное действие рентгеновских лучей, гамма-лучей, ионизирующее излучение; дозы в 100 Р в течение 1-2 месяцев достаточно, чтобы вызвать уродство.
• Эндогенные факторы:
врожденные пороки развития матки;
заболевания матери: гипертоническая болезнь, когда длительный спазм капилляров приводит к недостаточному снабжению кислородом плода и, как следствие этого, происходит нарушение окислительных и ферментативных процессов;
миомы, полипы матки;
гормональные расстройства: гормональные заболевания, пожилой возраст матери, введение гормональных препаратов во время беременности;
иммунобиологические отношения: тканевая и изосерологаческая несовместимость - АВО, резус-фактор. Происходит нарушение плацентарного барьера, возможно проникновение других тератогенных факторов.
• Генетические факторы: наследственная передача может происходить как по доминантному, так и по рецессивному признаку.
Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра.
При изучении этой врожденной патологии студент должен знать, что в качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих его мышц, выступает порок первичной закладки или задержка развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава.
Вследствие этого развивается дисплазия тазобедренного сустава - неправильное развитие вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости и, как следствие этого, - отсутствие правильного контакта между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Если головка бедренной кости теряет контакт с вертлужной впадиной и оказывается за ее пределами, сустав находится в состоянии вывиха. Однако дети редко рождаются с тератогенным (уже сформировавшимся) вывихом бедра.
Для того, чтобы понять патогенез (развитие) дисплазий тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра, студент должен вспомнить анатомию тазобедренного сустава.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Вертлужная впадина, представляющая собой полый полушар, состоит из трех костей: 2/5 поверхности вертлужной впадины составляет тело седалищной кости, 2/5 - тело подвздошной кости, 1/5 -тело лонной кости. У детей все три кости соединяются между собой в центре вертлужной впадины Y-образным хрящом (у взрослых, вследствие окостенения, Y-образный хрящ отсутствует). К краям вертлужной впадины и к поперечной связке вырезки вертлужной впадины прикрепляется хрящевая суставная губа (labrum acetabulare), которую в специальной литературе называют лимбусом.
Внутрисуставная связка головки бедра - круглая связка - начинается в области поперечной связки и прикрепляется к ямке головки бедра. Суставная капсула начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки кнаружи от лимбуса. Спереди капсула сустава прикрепляется по межвертельной линии бедра, сзади - у межвертельного гребня бедра. Лимбус находится внутри тазобедренного сустава.
Капсулу сустава укрепляют связки: подвздошно-бедренная, или бер-тиниева, лобково-бедренная и седалищно-бедренная.
Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется из внутренней и наружной огибающих артерий бедра и из верхней и нижней ягодичных артерий, но основным источником васкуляризации является внутренняя огибающая артерия бедра.
Иннервация тазобедренного сустава осуществляется за счет ветвей бедренного, запирательного и седалищного нервов.
Движения в тазобедренном суставе осуществляются вокруг трех взаимно перпендикулярных осей, перекрещивающихся между собой в центре головки.
Движения: сгибание-разгибание в сагиттальной плоскости, приведение-отведение во фронтальной плоскости и наружная и внутренняя ротация.
У новорожденного головка и шейка бедренной кости состоят из хряща, из хрящевой ткани состоит и вертлужная впадина.
В процессе антенатального развития бедренная кость претерпевает постепенное раскручивание вокруг вертикальной оси. Поворот проксимального конца бедра кпереди от фронтальной плоскости у взрослого человека достигает 6° (физиологическая антеторсия), дистальный конец бедра поворачивается кзади от фронтальной плоскости также на 6°.
У плодов и детей первого года жизни тазобедренный сустав развивается непропорционально, головка бедра растет интенсивнее вертлужной впадины. Поэтому у новорожденных полость тазобедренного сустава очень маленькая, и только 1/3 поверхности головки бедра размещается в вертлужной впадине. После года жизни размеры вертлужной впадины увеличиваются более интенсивно, и к трем годам жизни это несоответствие между размерами вертлужной впадины и головки полностью ликвидируется.
Некоторые авторы наиболее критическим для механики тазобедренного сустава считают период до рождения ребенка. В этот период вертлужная впадина расположена почти сагиттально, шейка бедренной кости находится в вальгусном положении, антеторсия проксимального конца бедра резко выражена, что значительно уменьшает контакт суставных концов и ведет к развитию врожденного вывиха тазобедренного сустава.
Студент должен представлять патологическую анатомию и патогенез врожденного вывиха бедра.
Патологическая анатомия
• Дисплазия тазобедренного сустава:
вертлужная впадина уменьшена в размерах, плоская, вытянута в длину, ее верхне-задний край недоразвит, в результате чего крыша скошена, а сверху отсутствует костный упор для головки;
головка бедра малых размеров, смещена кнаружи и незначительно кверху, ядро окостенения головки бедра меньше, чем в норме, появляется позднее на 3-4 месяца;
лимбус утрачивает нормальное расположение и правильную форму. Он может быть ввернут внутрь впадины и придавлен к ее дну головкой бедра. Такое положение лимбуса может явиться интерпозицией при вправлении головки в вертлужную впадину;
головка, шейка и проксимальный конец бедра повернуты кпереди от фронтальной плоскости больше чем на 10° - положение антеверсии и антеторсии;
капсула сустава растянута;
аномалии в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава.
Предвывих: происходит вывихивание и легкое вправление головки во впадину вследствие перечисленных выше анатомических изменений.
Подвывих:
головка бедра не центрирована в вертлужной впадине, а смещена в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса;
вертлужная впадина заполняется рыхлой жировой и соединительной тканью;
капсула сустава растянута, гипертрофирована, утолщена.
• Вывих:
головка бедренной кости расположена вне вертлужной впадины, малой величины, деформирована;
вертлужная впадина мелкая, заполнена соединительной тканью;
лимбус ввернут внутрь впадины, срастается с дном впадины, наружная поверхность лимбуса сращена с прилегающей к нему частью капсулы. Лимбус может быть отвернут кнаружи и в этом положении удерживает головку бедра, прижимая ее к крылу подвздошной кости;
капсула тазобедренного сустава может иметь форму песочных часов. Перешеек образуется вследствие перекидывания через капсулу сухожилия пояснично-подвздоншой мышцы. Этот перешеек образует плотный жом-удавку. Складки капсулы срастаются между собой, с лимбусом, прирастают к дну вертлужной впадины, препятствуя вхождению головки во впадину;
шеечно-диафизарный угол больше 127°, имеется вальгусная деформация шейки бедра.
Патогенез врожденного вывиха бедра.
Студент должен знать, что при дисплазии тазобедренного сустава вертлужная впадина и ее суставная ямка приобретут нормальную форму и произойдет восстановление правильных взаимоотношений тазобедренного сустава, если головка бедренной кости будет постоянно центрирована в полости вертлужной впадины. Это возможно при отведении бедер, т.е. если лечение дисплазии производится в первые дни и недели жизни ребенка.
Если
коррекция дисплазии тазобедренного
сустава не производится в первые недели
и тем более месяцы жизни ребенка, все
патологические 
изменения
тазобедренного сустава, головки, шейки
бедра, лимбуса, суставной капсулы
начинают быстро прогрессировать, и к
первому году жизни формируется вывих
бедра.
Сразу после рождения ребенок начинает расти. Плоская, небольших размеров вертлужная впадина уплощается за счет утолщения хрящевого слоя дна вертлужной впадины и разрастания на ее дне соединительной ткани. Верхний свод вертлужной впадины может совсем исчезнуть, впадина принимает треугольную форму и становится с каждым месяцем, а тем более годом, все более плоской, теряет округлость, возможно значительное разрушение ее хрящевого покрова.
Головка бедренной кости смещается кнаружи, оставаясь на уровне вертлужной впадины, - образуется предвывих. До начала статической нагрузки это происходит также и вследствие натяжения некоторых групп мышц в области тазобедренного сустава.
В дальнейшем при росте ребенка капсула тазобедренного сустава по мере смещения головки бедра кнаружи растягивается, бедренная головка смещается в сторону и даже несколько кверху, но еще не выходит за пределы лимбуса, - возникает подвывих.
После начала статической нагрузки, когда ребенок встает на ноги и начинает ходить, все эти явления начинают быстро прогрессировать. Крыша вертлужной впадины все более сглаживается, верхний свод вообще исчезает, впадина принимает треугольную форму и становится более плоской. Головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины и теряет с ней контакт. Лимбус вследствие своей эластичности заворачивается внутрь сустава.
Лишенная упора головка бедра во время статической нагрузки скользит вверх по крыше вертлужной впадины, где образуется желобок скольжения. Головка бедренной кости может достигать уровня середины крыла подвздошной кости, приближаясь к крестцово-подвздошному сочленению, - возникает сформированный вывих. Форма вывиха - подвздошный: передне-боковой или задне-верхний, что зависит от места расположения головки на подвздошной кости. Здесь же на подвздошной кости на месте упора головки образуется новая вертлужная впадина - неоартроз.
Головка бедренной кости претерпевает тяжелые изменения. Она деформирована, уменьшена в размере, возможно тяжелое разрушение ее хрящевого покрова.
Суставная капсула, следуя за смещающейся кверху и кзади бедренной головкой, растягивается и приобретает форму песочных часов. Одна ее часть - верхняя - окружает головку, вторая - нижняя - уплощенную вертлужную впадину, в ней развивается соединительная ткань. Между ними находится суженный перешеек капсулы, что препятствует перемещению головки из верхнего отдела в нижний.
Точки прикрепления таких важных мышц, как средняя и малая ягодичные мышцы, проксимальные аддукторы, близничные мышцы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, пояснично-подвздошная мышца, сближаются.
Шеечно-диафизарный угол в первые два года жизни ребенка колеблется в норме от 125 до 150°. Чрезмерное увеличение его не характерно для врожденного вывиха бедра, хотя вальгусная установка шейки, когда шеечно-диафизарный угол больше 150°, встречается у 20-25% больных.
При врожденном подвывихе иди вывихе бедра происходит поворот головки, шейки и диафиза бедра, его проксимальной части, кпереди от фронтальной плоскости - антеторсия, если кпереди повернуты только бедренная головка и шейка, отмечается антеверзия. Угол антеторсии может достигать 45-70°.
В связи с перемещением центра тяжести тела кпереди и наклоном таза кпереди, как следствием этого перемещения, образуется выраженный компенсаторный лордоз поясничного отдела позвоночника.
При разборе патогенеза врожденного вывиха бедра студент должен четко представлять, что успех лечения этой деформации зависит от степени и формы патологического процесса. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше возможностей для выздоровления.
Поэтому студент должен знать:
диагноз дисплазии тазобедренного сустава, подвывиха бедра и тем более вывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные в первые сутки должны быть осмотрены прошедшими специальную подготовку ортопедами или педиатрами на предмет выявления этой врожденной деформации;
важной организационной мерой является правильное заполнение сигнального листа - форма № ПЗ, в которой следует указать, что было выявлено у ребенка;
о наличии патологии необходимо сообщить в поликлинику по месту жительства ребенка, одновременно с извещением о его рождении;
в дальнейшем осмотр проводится через 3-4 недели жизни и в три месяца.
Все студенты должны четко представлять все клинические симптомы дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра в разные периоды жизни ребенка, знать их зависимость от степени развития деформации и уметь их выявлять.
Диагностика дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра у новорожденных и в первые месяцы жизни ребенка
• Клинические симптомы.
Симптом соскальзывания, или "щелчка" (симптом Маркса-Пугги-Ортолани).
Ограничение отведения в тазобедренных суставах.
Асимметрия ягодичных складок, складок на бедрах.
Наружная ротация ножки, особенно хорошо заметная во время сна ребенка.
Укорочение ножки.
Большой вертел на стороне вывиха более массивный, выступает под окружающими тканями и располагается выше.
При разборе клинических симптомов студент должен знать, какими приемами проверить каждый симптом и какими анатомическими изменениями он вызван.
Симптом соскальзывания, или симптом неустойчивости.
При отведении и одновременном сгибании под углом 90° в тазобедренных и коленных суставах нижних конечностей у лежащего на спине ребенка ощущается толчок, перескок. Это вызвано перемещением головки бедренной кости из децентрированного положения в вертлужную впадину. Сгибая ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах и отводя их, исследующий располагает свои I пальцы на внутренней, а остальные - на наружной поверхности бедра, причем III палец надавливает на большой вертел.
Этот симптом выявляется двояко - производится вправление головки во впадину и ее вывихивание. Вправление бедра происходит при отведении ножек, а при приведении ножек к средней линии и их одновременном выпрямлении происходит повторное вывихивание головки бедра, сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки.
Этот симптом может сохраняться в течение первых четырех месяцев жизни ребенка.
Ограничение отведения в тазобедренных суставах.
Положение ребенка на спине, ноги ребенка сгибают под углом 90° в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Положение рук врача такое же, как указано в описании предыдущего симптома. В норме у детей первых месяцев жизни отведение составляет 85-90°. Если отведение ограничено и невозможно больше 75°, возникает подозрение на патологию в тазобедренном суставе. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе, незначительное - при дисплазии тазобедренного сустава.
Студент должен знать, что у новорожденных возможна физиологическая ригидность мышц, но она не бывает постоянной, и в определенные моменты бедро удается отвести, чего не бывает при дисплазии и врожденном вывихе.
Асимметрия складок на бедре.
На передней поверхности бедра в норме имеются три складки - паховая в верхней трети, аддукторная в средней трети и надколенная в нижней трети. На задней поверхности бедра имеется ягодичная складка и подколенная складка. При дисплазии тазобедренного сустава или при вывихе складки могут располагаться на различном уровне, иметь различную степень глубины, отмечается неодинаковое их число.
Наружная ротация ножки на стороне вывиха. Этот симптом хорошо заметен во время сна ребенка и на него часто обращает внимание мать. Симптом зависит от антеторсии бедра.
Укорочение нижней конечности.
Ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, стопы располагают на одном уровне, по различному уровню расположения коленных суставов можно судить о разнице в длине ног. Этот симптом встречается редко и только при высоких вывихах бедер.
Область большого вертела на стороне вывиха более массивная.
Симптом определяется при симметричном осмотре наружных поверхностей бедер и встречается при подвывихе или вывихе, когда головка бедра теряет контакт с вертлужной впадиной и проксимальный конец бедра находится в латеропозиции.
• Рентгенологические симптомы.
Следует подчеркнуть, что метод рентгенографии является обязательным для уточнения патологии при подозрении на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Однако рентгенодиагностика врожденной патологии у детей первых месяцев жизни может быть затруднена из-за того, что скелет у них еще частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении между суставной головкой и вертлужной впадиной. У новорожденных отсутствуют ядра окостенения головок бедра, высота головки бедра равна ширине шейки бедра, вертлужная впадина является хрящевой и не дает контрастной тени, а при чтении рентгенограмм особое значение придается состоянию верхнего края вертлужной впадины и расположению хрящевой головки - насколько она латеральнее и выше своего нормального положения.
Студент
должен знать, что как таз новорожденного,
так и таз детей более старшего возраста
на рентгенограммах не представляет
единое це
лое,
а состоит из отдельных костей, его
образующих. Такая рентгенологическая
картина объясняется тем, что таз и
проксимальный отдел бедренной кости
ребенка первых дней жизни, а также первых
месяцев жизни имеют много хрящевых
элементов. Слияние ядер окостенения
лобковых и седалищных костей начинается
с 5-6 лет. Y-образные
хрящи остаются неокостеневшими до 12-15
лет.
Вертлужная впадина у детей первых месяцев жизни состоит из двух основных частей:
верхняя - тело подвздошной кости;
нижняя - тела лобковой и седалищной костей.
Эти тела соединяются между собой с помощью Y-образного хряща, их ветви наподобие клешни образуют запирательное отверстие.
Рентгенологическими характеристиками вертлужной впадины могут быть такие показатели, как форма крыши вертлужной впадины и ацетабулярный угол.
Студент должен помнить, что начиная с 4-месячного возраста, а более отчетливо у годовалого ребенка, и в дальнейшем до полного окостенения может наблюдаться волнистость контуров вертлужной впадины как результат неравномерного окостенения основного слоя хряща, участвующего в росте кости. Вертлужная впадина окончательно формируется к 16 годам (наступает синостоз).
Головка бедра. У ребенка первых месяцев жизни верхний конец бедра хрящевой. Головка хрящевая, большая, невидимая на рентгенограмме, непосредственно примыкает к большому вертелу. Ядро окостенения головки появляется в возрасте от 3 до 6 месяцев.
Шейка бедра у новорожденных почти отсутствует, но в течение нескольких месяцев развивается одновременно с ростковым шеечно-эпифизарным хрящом.
Шеечно-диафизарный угол образуется осью шейки, проходящей через центр головки, и осью диафиза бедренной кости. В норме он меняется в течение всей жизни под действием сил сдавления и тяги. В первые два года жизни этот угол составляет до 144°, а после 16 лет доходит до 127°. Определить шеечно-диафизарный угол на рентгенограммах у маленьких детей очень трудно, так как значительная часть проксимального конца бедра состоит из хрящевой ткани.
Учитывая вышеизложенное, студент должен знать, что изучение рентгенограммы следует производить только при помощи точных измерений углов и линейных величин, так как интерпретация рентгенограммы "на глаз" может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками в диагностике и тактике лечения. Исходя из этого, студенты должны знать, что существуют следующие схемы по рентгенограммам для определения правильного расположения костей, образующих тазобедренный сустав (все показатели на рентгенограмму наносятся при помощи сетки-транспортира).
Схема Хильгенрейнера.
Показатели:
горизонтальная линия Келлера, проведенная через оба Y-образных хряща (касательно к нижнему контуру подвздошной кости);
перпендикуляр (величина, расстояние), или линия h, проводимый от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра до пересечения с линией Келлера и в норме равный 1-1,5 см;
ацетабулярный угол, или индекс, - образован линией Келлера и линией, проведенной от дна вертлужной впадины через верхне-наружный край вертлужной впадины. Норма 20°;
расстояние d - расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра п. В норме равно 1-1,5 см;
линия Шентона - соединяет медиально контур шейки бедра и верхнюю полуокружность запирательного отверстия и имеет дугообразную форму.
При дисплазии тазобедренного сустава эти показатели изменяются.
Перпендикуляр h, указывающий степень смещения проксимального конца бедренной кости кверху, уменьшается (менее 1 см).
Ацетабулярный угол указывает на форму крыши вертлужной впадины и является показателем степени наклона костной крыши впадины. Угол выше 25° указывает на скошенность верхне-наружного края вертлужной впадины. Студент должен знать, что для дисплазии тазобедренного сустава при одностороннем поражении характерно иногда не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько наличие разницы в углах с обеих сторон.
Расстояние d - симптом Эрлахера - характеризует положение головки бедра в вертлужной впадине. Увеличение расстояния d больше 1,5 см указывает на степень смещения проксимального конца бедра кнаружи (латеропозиция).
Линия Шентона указывает на центрирование головки бедренной кости в вертлужной впадине. При вывихе дугообразная линия отсутствует, появляется уступ вследствие более высокого расположения медиального контура шейки бедра.
Схема Путти. Показатели "триады Путти":
повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;
смещение проксимального конца бедра кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины;
позднее проявление и гипоплазия ядра окостенения головки.
Линии
по схеме Путга: горизонтальная линия,
соединяющая верхние части метафизов
обоих бедер. Перпендикуляр, опущенный
на эту горизонтальную линию из самой
медиальной точки шейки бедра, в норме
делит крышу вертлужной впадины пополам;
определяется расстояние от дна вертлужной
впадины до точки пересечения с
горизонтальной линией (в норме расстояния
одинаковые, при вывихе - увеличение за
счет смещения бедра кнаружи; при смещении
бедра вверх расстояние от вертлужной
впадины до горизонтальной линии,
соединяющей метафизы бедер, уменьшено).
Схема Рейнберга. Показатели:
- горизонтальная линия через Y-образные хрящи, три вертикальные линии: по средней линии тела, через верхне-латеральный край вертлужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, при вывихе - медиальнее; головка бедра в норме расположена медиальнее вертикальной линии и ниже горизонтальной линии, при вывихе - латеральнее и выше.
Таким образом, преподаватель еще раз фиксирует внимание студентов на том, что при дисплазии тазобедренного сустава и врожденном вывихе бедра основными рентгенологическими симптомами являются:
косое расположение (скошенность) верхнего края вертлужной впадины (увеличение ацетабулярного индекса до 25-30° и больше);
хрящевая головка, еще не видимая на рентгенограмме, находится более кнаружи (расстояние d увеличено);
хрящевая головка и верхний конец бедра находятся выше, чем на здоровой стороне (перпендикуляр h уменьшен).
После разбора клинических и рентгенологических данных врожденной патологии тазобедренного сустава у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни преподаватель переходит к разбору клинических и рентгенологических симптомов врожденного вывиха бедра у детей старше года.
Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше года.
При разборе этой части занятия студент должен знать, что запоздалая диагностика врожденного вывиха бедра связана или с тем, что ребенок не был осмотрен ортопедом или знающим педиатром в положенные сроки, или с тем, что он был осмотрен, но врожденная деформация не была выявлена своевременно из-за плохого, невнимательного осмотра или из-за отсутствия у врача, осматривающего ребенка, необходимых знаний и умений. Студент должен знать, что у детей старше года диагаостика врожденного вывиха бедра не представляет больших затруднений, ибо к этому возрасту диспластические изменения или предвывих прогрессируют и переходят в вывих.
• Клинические симптомы.
Позднее начало ходьбы, хотя симптом этот не абсолютный и чаще встречается при двустороннем вывихе, когда дети делают первые шаги в 14-15 месяцев.
Характерная походка: неустойчивость, хромота при одностороннем вывихе, переваливающаяся "утиная" походка при двустороннем вывихе.
Болевых ощущений ребенок не испытывает, остается веселым и может целый день проводить на ногах, но может жаловаться на боли в ногах и быструю утомляемость, иногда часто просится на руки. Часть симптомов, характерных для ранней диагностики, проявляется более ярко.
Положение наружной ротации вывихнутой конечности, что видно не только во время сна, но и во время ходьбы.
Относительное укорочение конечности на стороне вывиха, при отсутствии абсолютного укорочения (длину конечности измеряют сантиметровой лентой).
Расположение верхушки большого вертела выше линии Розер-Нелатона.
Ограничение отведения бедра на стороне вывиха.
Увеличение амплитуды ротационных движений на стороне вывиха - симптом Шассиньяка.
Симптом Дюпюитрена - при положении ребенка на спине с вытянутыми ногами при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх.
Симптом низведения бедра - при положении на спине с вытянутыми ногами и фиксированным одной рукой тазом второй рукой потягивают за нижнюю треть бедра и наблюдают за низведением большого вертела.
При ощупывании скарповского треугольника кнутри от сосудистого пучка при врожденном вывихе бедра головка определяться не будет.
Симптом неисчезающего пульса. При надавливании на бедренную артерию под пупартовой связкой у здорового ребенка пульс на периферических сосудах конечности исчезает вследствие прижатия бедренной артерии к плотной бедренной головке, так как головка, находясь в вертлужной впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии. При врожденном вывихе, когда головка смещена кнаружи, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс на периферических сосудах конечности не исчезает.
13.Увеличенный поясничный лордоз - гаперлордоз. Он связан с наклоном таза вперед вследствие смещения центра тяжести тела кпереди.
14. Симптом Тренделенбурга-Дюшенна - классический признак сформированного вывиха бедра, отражает состояние ягодичных мышц конечности, на которой ребенок стоит. При стоянии на обеих ногах и во время ходьбы нагрузка на головку бедра и, соответственно, вертлужную впадину значительно различается, что зависит от перемещения центра тяжести и точки приложения веса тела и от действия на область бедра мышц, которые уравновешивают возникающие моменты сил при каждом изменении центра тяжести.
В зависимости от фазы шага - двуопорное время, время стояния на одной ноге и переноса другой и т.д. - происходит перемещение центра тяжести во фронтальной плоскости таким образом, что при двуопорном периоде он располагается по средней линии тела, а во время стояния на одной ноге смещается от средней линии в сторону переносимой конечности. В норме при стоянии на одной ноге, когда другая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах до 90°, ягодичные мышцы (средняя и малая) напрягаются, и для создания равновесия противоположная половина тела поднимается: отрицательный симптом Тренделенбурга - приподнятая ягодичная складка. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы) вследствие их недостаточности не могут удержать таз в правильном положении, и таз под тяжестью туловища опускается на здоровую сторону - положительный симптом Тренделенбурга. Одновременно с тазом в здоровую сторону наклоняется и туловище, но ребенок компенсирует этот наклон отклонением грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону, - возникает компенсаторный сколиоз грудного и поясничного отделов.
При разборе клинических симптомов студент также должен знать, как проверить симптом и какими анатомическими и физиологическими изменениями этот симптом обусловлен.
• Рентгенологические снимки.
Приступая к изучению этой части темы, преподаватель должен подчеркнуть, что окончательный диагноз врожденного вывиха бедра у детей старше одного года ставится на основании интерпретации рентгенограмм тазобедренного сустава, что снимок не только подтверждает диагноз и степень вывиха, так как дает представление об изменениях в головке, шейке, вертлужной впадине и ее крыше, но и диктует выбор метода лечения.
Различают следующие основные рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра.
- Запоздалое появление ядра окостенения головки. Уменьшенная головка бедренной кости.
В зависимости от степени вывиха головка смещена по отношению к вертлужной впадине. Различают пять степеней вывиха:
I степень (латеропозиция, предвывих) - головка находится латерально, но на уровне вертлужной впадины. Расстояние d увеличено;
II степень (подвывих) - головка выше горизонтальной линии Келлера у верхней части скошенной впадины;
III. степень - вся головка над козырьком вертлужной впадины, возможно даже образование псевдовпадины;
степень - вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости;
степень - крайне высокое положение головки у верхней части крыла подвздошной кости.
Линия Шентона нарушена.
Вертлужная впадина уплощена.
Крыша вертлужной впадины резко скошена.
Антеторсия проксимального конца бедренной кости.
Чтение рентгенограмм производится студентами самостоятельно (вызов к негатоскопу) с пояснениями преподавателя. После разбора клинических симптомов, рентгенологических признаков врожденного вывиха бедра преподаватель переходит к обоснованию методов лечения на основе изученных клинических и рентгенологических данных в зависимости от возраста ребенка. Преподаватель еще раз акцентирует внимание студентов на том, что диагноз дисплазии тазобедренного сустава должен быть поставлен уже в родильном доме. От времени, когда поставлен диагноз и начато лечение, зависит исход болезни. Прогноз ухудшается в геометрической прогрессии с каждым месяцем, а тем более годом, если лечение не производится.
Студент должен четко представлять и знать следующие положения.
Структура кости, форма суставных поверхностей и функция едины и взаимообусловлены.
Чтобы вертлужная впадина развивалась нормально, исчезла ее патологическая форма и формировалась крыша впадины, чтобы вертлужная впадина приняла форму "уксусной чаши", как ее называли древние латиняне, головка бедренной кости должна быть постоянно центрирована в вертлужной впадине.
Чтобы головка бедренной кости была постоянно центрирована в вертлужной впадине, ножкам ребенка нужно придавать положение разведения - положение по Лоренцу: первое, второе, третье.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра требует соблюдения всех принципов детской ортопедии:
диагностировать заболевания необходимо с рождения;
начинать лечение в первые две недели жизни ребенка;
начало лечения консервативное;
после окончания лечения необходимо динамическое наблюдение.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.
Студент должен знать положения (позиции) ножек, предложенные венским ортопедом Лоренцом.
Положение Лоренц I - нога согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90° и отведены до 90° (до плоскости кровати).
Положение Лоренц II - ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах до угла 70° и отведены до угла 70°.
Положение Лоренц III - нога выпрямлены полностью в коленных и тазобедренных суставах и отведены.
При дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных при разведении ножек достаточно третьего положения Лоренца (Лоренц III - ножки разогнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены, расстояние ножек в области голеностопных суставов 20-25 см).
Для разведения ножек:
широкое пеленание;
отводящие шины Виленского, ЦИТО;
распорки из фланели типа шины Виленского.
Мать ребенка должна быть обучена приемам лечебной гимнастики, которые заключаются в следующем.
Нога согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Коленные суставы приближают к животу и отводят бедра до плоскости, параллельной плоскости стола, - для устранения контрактуры приводящих мышц бедра. Затем нога приводят в обратное положение и выпрямляют.
Нога согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Производят вращательные движения бедер в положении некоторого сжатия по оси бедер для приближения головок ко впадинам. При этом ладони матери лежат на коленных суставах ребенка, а силы действия ладоней направлены друг к другу.
Эти упражнения делают по 6-7 раз в сутки по 15-20 упражнений за один сеанс.
Время лечения определяется рентгенологическими данными (хорошая центрация головки, полное формирование вертлужной впадины) и колеблется от 2 до 4-6 месяцев.
Лечение подвывиха и вывиха бедра в первые месяцы жизни ребенка.
Студент должен знать, что для постоянной центрации головки бедра в вертлужной впадине при подвывихе и вывихе бедра необходимо постепенное вправление вывиха с помощью функциональной гипсовой повязки положении ножек в первой позиции Лоренца - ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90° и отведены на 90°. Гипсовая повязка накладывается на ватно-марлевую прокладку от верхней трети бедер до нижней трети голени с палкой-распоркой между голенями. Отведение бедер происходит постепенно со сменой и увеличением длины палки-распорки через 5-7 дней. В функциональной гипсовой повязке ребенок находится обычно 4-10 месяцев до формирования вертлужной впадины (срок зависит от степени скошенности вертлужной впадины). По мере роста ребенка гипсовую функциональную повязку меняют, в среднем через 1-1,5 месяца.
После формирования вертлужной впадины, что определяется на контрольной рентгенограмме, функциональную гипсовую повязку снимают и заменяют на распорку между голеностопными суставами (типа шины Виленского) на 3 месяца. В процессе всего лечения обязательно постоянно проводить ЛФК для тазобедренных суставов и массаж ягодичных мышц.
Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше года.
Преподаватель подчеркивает, что в этом возрасте вывих уже сформирован и требует вправления, которое может быть осуществлено следующими способами.
Наложение этапных функциональных гипсовых повязок или кокситных гипсовых повязок, нередко с приданием ножкам ребенка аксиального положения, в таком положении головка низводится и при последующей тракции подходит ко впадине. Частота 2-4 раза через 5-7 суток каждый. Положение - Лоренц I.
Одномоментное вправление под электронно-оптическим преобразователем с предварительным введением детям промедола, с последующим наложением гипсовой повязки и с периодической ее сменой. Положение Лоренц I.
Методика одномоментного вправления заключается в следующем:
вытяжение по оси бедра для низведения;
сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы колено приближалось к пупку, а пятка поворачивалась к вправляющему;
отведение бедра;
ассистент первыми пальцами вдавливает вертел, головка бедра входит в вертлужную впадину, ощущается или слышится щелчок.
При двухстороннем вывихе оба вывиха вправляются в один прием: сначала более тяжелый, затем менее тяжелый.
После вправления вывиха накладывается кокситная гипсовая повязка.
Если после вправления при рентгенологическом исследовании головка бедра находится вне впадины, для ее вправления необходимо придать ножкам ребенка аксиальное положение. Тогда головка низводится вниз и вправляется в вертлужную впадину через ее нижний край.
Студент должен знать, что существуют также клинические признаки вправления.
Симметрия ягодично-бедренных складок. Для проверки этого симптома ребенка кладут на живот. В норме складки между бедром и ягодицей в положении Лоренц I должны быть симметричны и доходить почти до боковой поверхности бедра. Если головка бедра не находится во впадине, то ягодично-бедренная складка с этой стороны или совсем не видна, или очень короткая.
Пальпирование головки в скарновском треугольнике. Для этого врач кладет руку так, чтобы I палец находился в скарновском треугольнике, а остальные обхватывали ягодицу снизу. Тогда при ротационных движениях бедра, вызываемых другой рукой врача, ощущается движение головки под первым пальцем. Если же головка бедра находится вне впадины, то она не ощущается первым пальцем; вместо головки пальпируется ямка, а головка бедра пальпируется со стороны ягодицы.
Контрольные рентгенологические исследования указывают на формирование вертлужной впадины. Лечение в гипсовых повязках длительное, 8-12 месяцев, с заменой при показаниях кокситной гипсовой повязки гипсовой функциональной повязкой с распоркой между ножками.
Критерием снятия гипсовой повязки является центрация головки во впадине и сформированная вертлужная впадина. В этих случаях гипсовую повязку заменяют на распорку типа шины Виленского на 4-6 месяцев.
Студент должен знать, что дети в гипсовых повязках нуждаются в очень тщательном гигиеническом уходе и наблюдении со стороны родителей, и врачи должны обучить родителей такому уходу.
Смену гипсовой повязки производят обычно каждые 2 месяца (ребенок растет). Ребенок может ходить и в гипсовой повязке, и в распорке. Обязательно проводить ЛФК для тазобедренных суставов и массаж ягодичных мышц, мышц спины, при снятии гипсовой повязки - массаж мышц ножек.
Осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра.
Студенты должны знать, что основным и самым тяжелым осложнением врожденного вывиха бедра являются дистрофические процессы в головке бедренной кости, в этиологии которых ведущая роль принадлежит нарушенному кровообращению, вызванному или нефизиологичным положением нижних конечностей (сгибание ножек и отведение в тазобедренных суставах до 90°), или спазмом сосудов вследствие раздражения нервно-вегетативных рецепторов. Клинические проявления: нарушено кровообращение головки бедренной кости, отмечается болевая реакция и рефлекторная болевая контрактура конечности, возможен отек в паховой области и внутренней поверхности бедра, иногда даже отмечается повышение температуры тела до 38°С. Обязательно рентгенологическое исследование. Лечение должно быть направлено на улучшение отведения бедер. Показаны сухое тепло, электрофорез с новокаином, внутримышечное введение новокаина, массаж, внутрь - никотиновая кислота.
Другое, не столь грозное, осложнение - образование вальгусных деформаций в области коленных суставов, особенно при наличии у ребенка рахита.
Значительно реже наблюдаются асептические некрозы, которые появляются не во время лечения, а спустя 3-4 года после его окончания. Возникновение этих некрозов объясняют скручиванием головки бедра кпереди, которое производит такое давление на суставную капсулу, что при большой нагрузке наступает облитерация сосудов. Различают три типа асептического некроза головки бедра при вывихах.
В самых благоприятных случаях по медиальному краю головки возникает более или менее глубокая борозда, которая в случае рано начатого лечения довольно быстро перестает быть видимой на рентгенограмме.
Некроз всей головки без повреждения эпифизарного хряща и без задержки роста эпифиза.
• Некроз головки с повреждением эпифизарного хряща. Студент должен знать, что лечение рентгенологически выявленных дистрофических процессов в головке бедра длится годами и чаще всего не приводит к восстановлению нормальной формы ядра окостенения головки. Наиболее распространенными длительная разгрузка сустава до возможного восстановления головки;
физиотерапевтическое лечение: электрофорез с йодистым калием, витамин В.
Оперативные методы лечения врожденного вывиха бедра.
Студент должен знать, что к оперативному лечению, являющемуся большой и очень сложной проблемой, приходится прибегать при запущенных формах врожденного вывиха бедра при позднем выявлении процесса (возраст ребенка старше 4 лет). Даже у детей 3-4 лет лечение врожденного вывиха надо начинать с постепенного закрытого вправления при помощи этапных гипсовых повязок и только при неудачах прибегать к операции. Все операции при врожденном вывихе бедра можно разделить на следующие группы:
Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины по методу Ф.Р. Богданова и с последующей капсулярной артропластикой по методу Кодивилла-Колонна.
Сочетание открытого вправления и реконструктивных операций. Обычно это остеотомия бедренной кости, позволяющая устранить антеторсию бедра. Отломки фиксируются металлическим гвоздем.
Реконструктивные операции на основании подвздошной кости - надацетабулярная остеотомия, предложенная в 50-х годах Хиари, Солтером, Дега. Эти операции применяются при неустраненных или прогрессирующих подвывихах, при невысоких вывихах, при недостаточно сформированной крыше вертлужной впадины.
Паллиативные операции - эти операции проводятся в основном у взрослых (низведение большого вертела - операция Во-Лями), создание навеса по Кенигу, бифуркация по Лоренцу, остеотомия бедренной кости по Шанцу на уровне нижней границы таза с отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины. В настоящее время эти операции практически не применяются.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра.
Показаниями к открытому вправлению могут являться:
высокое смещение головки бедра;
уплощение вертлужной впадины;
патологическая антеторсия;
сужение перешейка капсулы, интерпозиция лимбуса, выявленные при артрографии.
Операция сводится к следующему:
вскрытие суставной капсулы и ее частичное иссечение;
очищение вертлужной впадины от мягких тканей;
моделирование, углубление, формирование вертлужной впадины окончатыми и шаровыми фрезами;
использование растянутой капсулы для покрытия головки бедра перед вправлением ее в углубленную вертлужную впадину – капсулярнай артропластика по способу Кодивилла-Колонна.
Надвертлужнал остеотомия таза.
Показаниями к этой внесуставной операции являются:
остаточный подвывих бедра;
резко скошенная крыша вертлужной впадины;
возраст детей 8-14 лет.
Операция сводится к следующему:
горизонтальное рассечение тела подвздошной кости над вертлужной впадиной;
смещение кнаружи проксимального фрагмента подвздошной кости;
отведение бедра;
головка, находящаяся на уровне вертлужной впадины, при отведении бедра смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и становится покрытой смещенным кнаружи проксимальным фрагментом подвздошной кости;
в положении отведения бедра накладывается гипсовая кокситная повязка с палкой-распоркой на неоперированное бедро на срок около 2 месяцев.
Оперативное устранение патологической антеторсии производится подветельной поперечной остеотомией бедренной кости с последующей фиксацией металлическими конструкциями. Заградничек производит межвертельную косую остеотомию бедренной кости. Эта операция производится при антеторсии, превышающей 45°.
Студент должен знать, что операции открытого вправления вывиха бедра и надвертлужной остеотомии таза возможны только при нахождении головки бедра на уровне вертлужной впадины, что может быть достигнуто при вывихе бедра скелетным вытяжением за конечность. Это позволяет низвести головку до уровня вертлужной впадины.
Студент должен знать, что перечисленные паллиативные операции при врожденном вьшихе бедра в настоящее время практически не применяются.
Послеоперационные осложнения:
послеоперационный шок;
нагноение раны;
остеомиелит головки бедренной кости;
релаксация головки бедренной кости;
парезы и параличи периферических нервов;
при открытом вправлении вывиха бедра возможны переломы вертлужной впадины, протрузия головки в полость таза, переломы шейки бедренной кости.
При разборе этой части темы студенты рассказывают о применяемых в настоящее время оперативных методах лечения, пользуясь учебными таблицами по врожденному вывиху бедра и набором учебных рентгенограмм.
Заканчивая
изучение раздела "Лечение врожденных
вывихов бедра", студент должен знать,
что после окончания лечения вывиха (как
при кон
сервативном
методе, так и при оперативном) необходимо
делать рентгенограммы один раз в год,
а затем через каждые 2 года.
Заканчивая разбор данной темы, студент должен четко представлять, как с возрастом ребенка усложняются методы лечения, удлиняются сроки их применения и резко падает результативность этого лечения.
Врожденная косолапость.
В этом разделе преподаватель, проверяя подготовку студентов, должен быть уверен, что студенты хорошо представляют анатомическое строение голеностопного сустава и суставов стоп, знают связки голеностопного сустава, мышцы и сухожилия голени и стопы и функцию каждой мышцы - сгибание, разгибание, пронация и супинация стопы. Это служит предпосылкой понимания патогенеза развития врожденной косолапости, а также логическим обоснованием этапов консервативного и оперативного лечения.
Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей и таранной костью.
Студент должен знать, что дистальный конец большеберцовой кости утолщен и в медиальной своей части имеет направленный книзу отросток, называемый внутренней лодыжкой. Дистальный конец малоберцовой кости вытянут в отросток, именуемый наружной лодыжкой. Таранная, или надпяточная, кость состоит из тела, суженной шейки и головки. Тело таранной кости покрыто гиалиновым хрящом и входит в углубление, образуемое суставными поверхностями большеберцовой кости и обеими лодыжками. Шейка таранной кости продолжает ее тело в дистальном отделе и заканчивается головкой, которая соединяется с ладьевидной костью стопы.
Ладьевидная кость, слегка выпуклая по направлению к тылу стопы, своей задней проксимальной поверхностью соединяется с головкой таранной кости.
Пяточная кость, самая крупная из всех костей стопы, состоит из задней части (тела) и передней, несколько истонченной, части (переднего отростка). Верхней своей поверхностью пяточная кость соединяется с таранной костью, передней поверхностью - с кубовидной костью. Всю заднюю (проксимальную) и отчасти нижнюю поверхность пяточной кости занимает хорошо выраженный пяточный бугор. Со стороны медиальной поверхности суставной капсулы голеностопного сустава натянута очень мощная дельтовидная связка. Связка эта, начинаясь от верхушки внутренней лодыжки, веерообразно расходится и заканчивается на таранной и ладьевидной костях.
В зависимости от места прикрепления различают:
заднюю таранно-большеберцовую связку;
пяточно-большеберцовую связку;
переднюю таранно-большеберцовую связку;
ладьевидно-большеберцовую связку.
Со стороны латеральной поверхности суставной капсулы голеностопного сустава натянуты три связки:
таранно-малоберцовая задняя связка;
пяточно-малоберцовая связка;
таранно-малоберцовая передняя связка.
Таранно-пяточный сустав образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей. Мощные связки таранно-пяточного сустава располагаются по латеральной и медиальной поверхностям сустава.
Латеральная поверхность:
задняя таранно-пяточная связка;
наружная таранно-пяточная связка;
передняя таранно-пяточная связка.
Медиальная поверхность: внутренняя таранно-пяточная связка.
Межкостная таранно-пяточная связка, заполняющая заплюсневую пазуху, - синус таранной кости.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образуется передними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, головкой таранной кости и соединяющейся с ней ладьевидной костью.
Связки сустава:
таранно-ладьевидная на тыльной поверхности сустава;
пяточно-ладьевидная подошвенная связка - мощная связка на подошвенной поверхности.
Пяточно-кубовидный сустав образован кубовидной поверхностью пяточной кости и задней поверхностью кубовидной кости. Имеет мощные связки на подошвенной поверхности:
длинная подошвенная связка натянута от нижней поверхности пяточной кости до бугристости кубовидной кости и до основания II-V плюсневых костей;
пяточно-кубовидная подошвенная связка между подошвенными поверхностями пяточной и кубовидной костей.
Поперечный
сустав предплюсны, или сустав Шопара,
- это таранно-пяточно-ладьевидный и
пяточно-кубовидный суставы, расположенные
проксимально между пяточной и таранной
костями, а дистально - между ладьевидной
и кубовидной костями. Оба сустава
располагаются рядом, а между ними
находится вилкообразная, бифуркационная
связка, имею
щая
форму буквы V
и состоящая из пяточно-ладьевидной
части и пяточно-кубовидной части. Обе
эти части, начинаясь от дистального
отдела пяточной кости, расходятся и,
направляясь вперед, фиксируются на
ладьевидной и кубовидной костях.
Клиновидно-кубовидно-ладьевидный сустав образован:
передней поверхностью ладьевидной кости и задней поверхностью I-II-III клиновидных костей;
I-II, а также П-Ш клиновидными костями;
медиальной поверхностью кубовидной кости и латеральными поверхностями ладьевидной и III клиновидной костей.
Основная часть полости этого сустава расположена поперечно и находится между ладьевидной костью сзади и кубовидными костями спереди.
На тыльной поверхности сустава имеется 7 коротких крепких связок, такое же количество связок имеется на подошвенной стороне сустава.
Плюсне-предплюсневый сустав, или сустав Лисфранка, в котором предплюсневые кости - 3 клиновидные и кубовидная - соединяются с основаниями 5 плюсневых костей, составляют три изолированные полости:
соединение I клиновидной кости с основанием I плюсневой кости;
соединение II и III клиновидных костей с основаниями II и III плюсневых костей;
соединение кубовидной кости с основаниями IV и V плюсневых костей и последних между собой.
На подошвенной поверхности стопы имеется длинная поперечная плюсневая связка, идущая от основания V плюсневой кости к II и III клиновидным костям. Плюснефаланговых суставов - пять, по числу пальцев. Каждый сустав образован головкой плюсневой кости, соединяющейся с основанием I фаланги соответствующего пальца.
Студент должен знать мышцы и сухожилия голени и стопы.
На голени различают три группы мышц: переднюю, наружную и заднюю.
Передняя группа мышц.
• Передняя большеберцовая мышца начинается от наружного мыщелка голени и прикрепляется своим сухожилием на подошвенной поверхности I клиновидной кости и I плюсневой кости.
Функция мышцы:
разгибание стопы (тыльное сгибание);
супинация стопы: поднимает медиальный край стопы.
• Длинный разгибатель пальцев начинается от проксимального отдела большеберцовой кости, образует дистально 4 сухожилия, каждое из которых прикрепляется на основании ногтевой фаланги (средние пучки).
Функция мышцы:
разгибание стопы (тыльное сгибание);
разгибание П-III-IV-V пальцев стопы (тыльное сгибание);
пронация стопы: поднимает наружный край стопы.
• Длинный разгибатель I пальца начинается от тела малоберцовой кости и межкостной мембраны, переходит в сухожилие и прикрепляется на основании I фаланги I пальца.
Функция мышцы:
разгибание стопы (тыльное сгибание);
разгибание I пальца (тыльное сгибание).
Наружная группа мышц.
• Длинная малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости и межмышечной перепонки, переходит в дистальной части в сухожилие, огибает сзади и снизу наружную лодыжку, перегибается через наружный край стопы, переходит на подошву и прикрепляется к I клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.
Функция мышцы:
сгибание стопы (подошвенное сгибание);
пронация стопы: поднимает наружный край стопы.
• Короткая малоберцовая мышца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости V плюсневой кости.
Функция мышцы:
сгибание стопы (подошвенное сгибание);
пронация стоны: поднимает наружный край стопы.
Задняя группа мышц.
• Трехглавая мышца голени состоит из икроножной мышцы, камбаловидной мышцы, начинается от мыщелков бедра и малоберцовой кости, дистально переходит в мощное ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.
Функция мышцы: сгибание голени и стопы.
Подошвенная мышца, ее тонкое сухожилие присоединяется к ахиллову сухожилию.
Длинный сгибатель I пальца начинается от малоберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, дугообразно окружает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на внутреннюю поверхность пяточной кости и подошвенную поверхность стопы вдоль ее медиального края, прикрепляется к ногтевой фаланге I пальца.
Функция мышцы:
сгибание I пальца стопы (подошвенное сгибание);
сгибание стопы (подошвенное сгибание);
супинация стопы: поднимает медиальный край стопы Длинный сгибатель пальцев начинается от большеберцовой кости, дистально переходит в сухожилие, которое дугообразно огибает сзади и снизу внутреннюю лодыжку, переходит на подошвенную поверхность стопы, направляясь косо кнаружи, делится на 4 сухожилия, прикрепляется к основаниям ногтевых фаланг II-III-IV-V пальцев.
Функция мышцы:
сгибание II-III-IV-V пальцев (подошвенное сгибание ногтевых фаланг);
сгибание стопы (подошвенное сгибание);
супинация стопы: поднятие медиального края стопы.
• Задняя большеберцовая мышца начинается от межкостной мембраны, от большеберцовой и малоберцовой костей, дистально переходит в сухожилие, дугообразно обходит внутреннюю лодыжку, проходит по медиальному краю стопы и прикрепляется к бугристости ладьевидной кости и подошвенной поверхности всех трех клиновидных костей.
Функция мышцы:
супинация стопы: поднимает ее медиальный край;
сгибание стопы (подошвенное сгибание).
Все кости голеностопного сустава и суставов стопы, а также мышцы студент должен показать на скелетах и учебных таблицах. Затем студент на гипсовых муляжах дает объяснение косолапости, которая представляет собой врожденную контрактуру суставов стопы, проявляющуюся подошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинус), опущением наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны, с поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация), приведением переднего отдела стопы (аддукция) при одновременном увеличении свода стопы (полая стопа - инфлексия).
Студент должен знать, что врожденная косолапость в выраженной форме встречается в одном случае на 1200-1500 родов. Соотношение между мальчиками и девочками соответствует примерно 2:1. Врожденная косолапость чаще бывает двусторонней. Патологическая наследственность среди более тяжелых форм этой аномалии наблюдается в 17%.
На гипсовом муляже студент должен показать все 4 элемента деформации. Студент должен знать, что степень указанных признаков и они сами могут значительно варьировать. Супинация бывает настолько выраженной, что внутренняя поверхность пятки касается внутренней лодыжки. В других случаях из всех признаков косолапости имеется только приведение переднего отдела стопы. Студент должен представлять все патологические изменения при врожденной косолапости и уметь рассказать о них. При врожденной косолапости изменены все ткани стопы. Врожденная косолапость - это артро-, мио-, десмо- и дерматогенная контрактура, при которой имеются следующие изменения:
Аддукция и супинация плюсны в суставе Лисфранка.
Аддукция, супинация и инфлексия (поперечный перегиб подошвы, или полая стопа) в суставе Шопара с образованием поперечной борозды - борозды Адамса - на подошвенной поверхности.
Аддукция и супинация в подтаранных суставах.
Подвывих ладьевидной и кубовидной костей кнаружи и в сторону подошвы.
Подвывих таранной кости вперед.
Сгибание, супинация и ротация стопы внутрь в голеностопном суставе.
Внутренняя или наружная торсия (скручивание) костей голени.
Переразгибание, ротация и вальгусное отклонение голени в коленном суставе.
Варусная деформация пальцев стопы.
Неправильное анатомическое положение стопы фиксировано так прочно, что часто насильственно вывести из этого положения стопу не удается, а если и удается, то стопа вновь упорно возвращается к этой неправильной установке.
По степени тяжести различают три формы врожденной косолапости: легкую, средней тяжести и тяжелую.
Легкая форма - возможны движения в голеностопном суставе, деформацию стопы удается легко исправить.
Форма средней тяжести - движения в голеностопном суставе значительно ограничены, попытка коррекции деформации вызывает ощущение пружинной податливости.
Тяжелая форма - движения в голеностопном суставе невозможны, при попытке коррекции ощущение прочного упора, что связано с резкими изменениями в суставах стопы.
Из костей стопы очень изменены таранная, пяточная и кубовидная кости, особенно таранная кость - шейка ее укорочена, головка деформирована, ротирована внутрь. Мягкие ткани стопы по внутреннему ее краю, особенно подошвенная фасция, связки голеностопного сустава по внутренней поверхности, особенно дельтовидная связка, укорочены, сморщены. Мышцы по внутренней поверхности голеностопного сустава - задняя большеберцовая, общий сгибатель пальцев, сгибатель I пальца, трехглавая мышца голени - контрагированы, укорочены. Мягкие ткани по наружной поверхности голеностопного сустава - связки сустава, сухожилия малоберцовых мышц, длинного общего разгибателя пальцев - перерастяуты.
Студент должен представлять, что тяжесть деформации углубляется с того момента, когда ребенок начинает ходить, - косолапость увеличивается, кости стопы смещаются по отношению друг к другу, возникают тяжелые дистрофические изменения в суставах стопы и в голеностопном суставе.
По наружному краю тыла стопы появляются омозоленность кожи; возникают натоптыши со слизистой сумкой внутри, патологические изменения распространяются на всю опорно-двигательную систему, включая коленные, тазобедренные суставы и позвоночник. Во время ходьбы больные дети стопу одной нога переносят через стопу другой ноги, коленные суставы выпрямлены, выражена их рекурвация, осанка всего туловища делается прямой, походка неуверенной и малоэластичной.
Студент должен знать, что постановка диагноза врожденной косолапости обычно не представляет трудностей, он должен быть поставлен сразу после рождения ребенка, и лечение у ортопеда в поликлинике должно быть начато в 2-3-недельиом возрасте, сразу после зарастания пупка. Необходимо врожденную косолапость отличать от паралитической косолапости, при которой стопа сразу принимает приданную ей нормальную установку, чего никогда не бывает при врожденной косолапости.
Дети с паралитической косолапостью лечатся у невропатолога, ортопед только накладывает гипсовые лонгеты для правильной установки стопы.
Приступая к разбору лечения врожденной косолапости, студенты должны знать, что привести стопу в нормальное положение с последующей гиперкоррекцией можно только при помощи этапных гипсовых повязок. Студент должен четко представлять, как накладываются на стопу и голень гипсовые повязки-сапожки. На голень и стопу натягивают трикотажный хлопчато-бумажный чулок или трубчатый бинт, ватно-марлевые прокладки не применяют.
Первую гипсовую повязку накладывают в первые дни жизни ребенка, обычно после заживления пуповины - 10-14 дней (нижней возрастной границы для лечения врожденной косолапости не существует).
Ребенка укладывают на обычный стол на живот, так как коррекции стопы больше всего мешает натяжение сгибателей, особенно трехглавой мышцы, угол в коленном суставе прямой. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются, стопа в значительной мере освобождается от ее тяга и более свободно и легко поддается коррекции.
Первую гипсовую повязку накладывают обычно без коррекции. Через 7 дней повязку меняют. За этом время контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает, и стопа уже поддается коррекции без боли. Лечение этапными гипсовыми повязками проводится в ортопедическом кабинете детской поликлиники. Гипсовые бинты накладывают циркулярно против варусной деформации, тур бинта приподнимает наружный край стопы. Смена повязок производится через 7-10 дней, при смене повязки осуществляется коррекция контрактур; сначала исправляют аддукцию, супинацию, затем подошвенное сгибание.
Продолжать коррекцию косолапости и фиксацию стопы гипсовыми повязками необходимо до полного устранения всех компонентов деформации, т.е. до гиперкоррекции. Коррекция контрактуры осуществляется с некоторым насилием, растягивая ткани, но не разрывая их.
Для устранения аддукции одной рукой (правой) захватывают передний отдел стопы так, чтобы I палец кисти упирался своим концом в середину внутреннего края стопы, вторая рука охватывает пальцами пятку и наружный край стопы, а I пальцем упирается в середину внутреннего края стопы: давлением пальцев на конце внутреннего края стопы производится ее развертывание и отведение (для левой стопы).
Для устранения супинации правой рукой охватывают стопу, помещая I палец на подошвенной поверхности, а другие пальцы - на тыле стопы, другая рука охватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее, надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз - на внутренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область.
Для устранения подошвенной флексии левая рука обхватывает пятку, упираясь I и II пальцами сверху вниз в лодыжки; вторая рука прижимается ладонной поверхностью к подошвенной поверхности стопы и производит осторожные движения, направленные на придание стопе положения разгибания, основное усилие направляется на наружный край стопы.
Все корригирующие манипуляции производятся по несколько раз, достигнутое положение фиксируется гипсовой повязкой-сапожком. Можно при наложении гипсовой повязки к наружному краю стопы и к ее тылу прикладывать клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы, чтобы дома родители, потягивая кнаружи края трикотажного чулка или трубчатого бинта в сторону свободного пространства, корригировали положение стопы (после затвердения гипсовой повязки клиновидная прокладка удаляется).
До затвердения гипсовой повязки за ребенком необходимо вести наблюдение с целью своевременного распознавания признаков сдавления конечности; через 30-40 минут, если пальцы стопы ребенка имеют нормальный розовый цвет, его отпускают домой. При смене гипсовых повязок перед корригирующей гимнастикой применяют аппликации парафина и озокерита.
Студенты должны знать, что в среднем для выведения стопы из порочного положения достаточно 12-15 гипсовых повязок. Затем начинается приведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к приведенной супинации и эквинусу. Гиперкоррекция - положение стопы, обратное положению ее при врожденной косолапости. Гиперкоррекция -это:
отведение переднего отдела стопы;
пронация;
разгибание стопы до приведения ее в положение "пяточной стопы".
После свободного приведения стопы в положение гиперкоррекции дети остаются в гипсовой повязке еще 3-4 месяца. Гипсовая повязка меняется один раз в три недели.
Следует фиксировать внимание студентов на том, что врожденная косолапость, не только вылеченная консервативным методом, но даже оперированная, может дать рецидив. Поэтому со снятием гипсовых повязок лечение не оканчивается. Ортопедической обувью дети обычно не пользуются. Дети должны носить обычные шнурующиеся ботинки с подбитым по всей поверхности подошвы пронатором.
Набойка делается в обычной обувной мастерской и состоит в приподнятом на 1 см латеральном крае подошвы, на середине подметки набойка сходит на нет.
Для активного удержания результатов коррекции и профилактики рецидивов деформации необходимо укрепление мышц.
Для этого применяются:
лечебная общая и корригирующая гимнастика и массаж;
ночные туторы из полимерных материалов;
аппликации парафина и озокерита;
электростимуляция малоберцовых мышц;
общие и местные ванны.
Студенты должны знать, что в первый год после лечения детей осматривают каждые 2-3 месяца. Впоследствии частоту осмотров назначают индивидуально, но не реже одного раза в год. Постоянное диспансерное наблюдение за больным до окончания периода роста (18-21 год) позволяет своевременно выявить начинающиеся рецидивы и устранить их простыми щадящими методами.
Рецидив косолапости следует лечить точно так же, как при первоначальной деформации. Судить о полном излечении врожденной косолапости можно не ранее чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого устранения косолапости является устранение всех ее компонентов и способности ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном положении через 5 лет после лечения.
Переходя к разбору оперативного лечения косолапости, студент должен понять, что хирургическое вмешательство является вынужденным методом лечения деформации и показано при позднем обращении ребенка с нелеченным заболеванием после 2-5 лет, в случаях неэффективности консервативного лечения или рецидива косолапости после него.
Студент должен знать, что в настоящее время принято считать, что патологоанатомические изменения, имеющие место при врожденной косолапости, должны быть устранены к концу первого года жизни ребенка.
Если консервативное лечение начато вскоре после рождения, можно достичь коррекции деформации и при тяжелых формах патологии. В случаях же, если полное исправление анатомических изменений до конца первого года жизни консервативными методами не достигается, необходимо применять оперативное лечение.
В настоящее время применяются следующие операции:
операции на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину;
операции на костном аппарате стопы - различного рода резекции костей стопы;
устранение косолапости с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.
Операцию по Зацепину производят у детей не старше 5-7-8 лет. Студенты должны знать, что сущность операции заключается в Z-образном удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава (сухожилия трехглавой мышцы, задней большеберцовой, длинного сгибателя I пальца и общего сгибателя пальцев), тщательном рассечении связочного аппарата, соединяющего таранную кость с большеберцовой и пяточной костями по внутренней поверхности голеностопного сустава и подкожной фасциотомии подошвенного апоневроза. Все этапы операции студенты должны показать на учебных таблицах. Студент должен знать, что после операции ребенок остается в гипсовой повязке в положении гиперкоррекции не менее 6 месяцев, с этапной сменой повязки. Дальнейшее лечение такое же, как и при консервативной методике.
Студент должен знать следующие принципы операции при врожденной косолапости по Зацепину.
Первый этап - подкожная фасциотомия натянутого подошвенного апоневроза с помощью тенотома путем прокола кожи.
Второй этап - разрез кожи по проекции внутренней лодыжки, Z-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы и сухожилия общего сгибателя пальцев.
Третий этап - рассечение связочного аппарата, соединяющего таранную кость с большеберцовой и пяточной костями, в том числе дельтовидной связки. Этот этап производят из того же разреза в проекции внутренней лодыжки.
Четвертый этап - разрез кожи по задне-внутреннему краю ахиллова сухожилия. Рассекают Z-образно это сухожилие и сухожилие длинного сгибателя I пальца. Рассекают задние связки.
• Пятый этап - устанавливают стопу в положении гиперкоррекции, сшивают сухожилия, рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку.
При запущенной врожденной косолапости у детей старшего возраста показаны клиновидная или серповидная резекция по методу М.И. Куслика, тройной подтаранный артродез. Эти операции производят в 12-13 лет, когда заканчивается наиболее интенсивный рост, вмешательство на костях при этом не приведет к значительному укорочению стопы.
Клиновидная резекция стопы производится из передне-наружного доступа, иссекают клин в области клиновидных костей, обращенный основанием кпереди и кнаружи, а вершиной - к области таранно-ладъевидного сочленения. Устраняют приведение наружного отдела стопы и фиксируют стопу в положении пронации. Гипсовая повязка до верхней трети бедра.
Серповидная резекция стопы - с помощью серповидного долота иссекают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не более 1 см. Благодаря цилиндрическому сечению удается устранить как аддукцию, так и супинацию стопы. После операции производится фиксация гипсовой повязкой.
Применение специальных аппаратов наружной фиксации получило распространение в последние годы и позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости.
Заканчивая изучать этот раздел, студент должен знать, насколько ухудшаются результаты и насколько усложняются методы лечения при запоздалой диагностике врожденной косолапости и при поздно начатом лечении.
Врожденная мышечная кривошея.
Студент должен знать следующую классификацию форм кривошеи (по С. Т. Зацепину, 1960).
Дермогенная.
Десмогенная.
Нейрогенная.
Вторичная компенсаторная.
Артрогенная.
Остеогенная.
Миогенная.
К последней принадлежит врожденная мышечная кривошея.
Студент должен знать, что почти все формы кривошеи могут быть как врожденными, так и приобретенными, за исключением нейрогенных и вторичных компенсаторных кривошей.
Студент должен знать, что ведущими элементами патогенеза врожденной мышечной кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Приступая к разбору врожденной мышечной кривошеи, преподаватель проверяет у студентов знания анатомии грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мест ее прикрепления, особенно грудинной и ключичной ножек. Студент должен знать, что грудино-ключично-сосцевидная мышца относится к поверхностным мышцам шеи, к их передне-боковой группе. Лежит она поверхностно под платизмой (подкожной мышцей шеи) в передне-боковом отделе шеи и имеет вид широкого тяжа, который идет косо от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости. Мышца начинается двумя ножками - медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной). Медиальная ножка берет начало от передней поверхности рукоятки грудины, латеральная - от верхней поверхности грудной части ключицы. Между ножками мышцы имеется хорошо выраженная малая надключичная ямка, в которой проходит внутренняя яремная вена. Мышца прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к верхней выйной линии затылочной кости.
Функция мышцы:
при одностороннем сокращении мышцы голова наклоняется в туже сторону (функция ключичной ножки), а лицо поворачивается в противоположную сторону (функция грудинной ножки);
при двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается назад.
При врожденной мышечной кривошее в мышце развиваются патологические изменения, приводящие к фиброзному перерождению этой мышцы, - гистологически обнаруживают атрофические, дистрофические и нейробиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрастанием соединительной ткани различной степени зрелости - от грануляционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и становится короче мышцы противоположной стороны. Напряжение укороченной мышцы сближает точки ее прикрепления, что приводит к наклону головы больного в больную сторону и одновременному повороту в здоровую сторону - порочное положение головы, называемое кривошеей.
Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у новорожденных в первые дни жизни очень скудные. Только к концу второй недели обнаруживается утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы веретенообразной формы, располагающееся на средней или нижней трети мышцы. Это припухлость плотной консистенции, не спаянная с подлежащими тканями, которая постепенно увеличивается, достигая наибольших размеров к 6-7-й неделе. Затем припухлость начинает уменьшаться и полностью исчезает к концу года жизни ребенка.
Однако мышца становится менее эластичной и отстает в росте, укорачивается, что может проявляться уже ко 2-3-му месяцу жизни ребенка ограничением поворота головы в больную сторону и ограничением наклона головы в здоровую сторону.
Уже в этом возрасте могут выявляться вторичные деформации - различия в форме и величине ушных раковин, как проявление асимметрии черепа и лица, асимметрии кожных складок на шее: на стороне поражения увеличивается их количество, они становятся глубже, в них появляется опрелость.
Наиболее выраженными симптомы врожденной мышечной кривошеи становятся в 3-б-летнем возрасте, так как своевременно не диагностированная и нелеченая кривошея продолжает прогрессировать, и проявляется несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Мышца на больной стороне значительно укорочена по сравнению с мышцей противоположной стороны. В прямой зависимости от степени укорочения пораженной мышцы находится выраженность патологической установки головы ребенка: голова все больше наклоняется в больную сторону и поворачивается в здоровую. Если больше поражена ключичная ножка мышцы, то преобладает наклон головы в больную сторону, если больше поражена грудинная ножка - поворот головы в здоровую сторону. Неправильное положение головы приводит к заметной асимметрии черепа и лица - плагиоцефалии и гемигипоплазии. Деформируются все кости черепа, особенно нижняя челюсть, образуется так называемый "сколиоз лица". На стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается, а горизонтальный - увеличивается. Эта половина головы становится более уплощенной и широкой, глаза и брови расположены ниже, чем на здоровой стороне, неправильно развиваются придаточные полости носа, носовая перегородка, твердое небо, верхняя и нижняя челюсти, ограничиваются поля зрения.
Компенсация наклонного положения головы происходит за счет надплечья и лопатки на стороне поражения, и, как приспособительная установка, развивается сколиоз в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Нередко в процесс вовлекается и передний край трапециевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца приобретает форму плотного тяжа, что определяется пальпацией.
Студент должен знать, что встречается и двусторонняя мышечная кривошея, - в мировой литературе описано 12 достоверных случаев подобной патологии. При равном укорочении обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц клиническая картина заболевания довольно характерна: голова больного выдвинута вперед, он как бы "принюхивается", движения головой резко ограничены, увеличен шейный лордоз, ключицы стоят высоко.
Приступая к разбору лечения врожденной мышечной кривошеи, студент должен знать, что консервативное лечение следует начинать с 2-не-дельного возраста ребенка. Заключается оно в корригирующих гимнастических упражнениях, проводимых 3-4 раза в день по 5-10 минут и заключающихся в придании голове ребенка правильного положения: наклона в здоровую сторону и поворота в больную. Производят 20-30 плавных поворотов головы ребенка в сторону пораженной мышцы и столько же наклонов в противоположную сторону, по несколько секунд, фиксируя положение коррекции. Упражнения эти просты и выполняет их мать ребенка. Когда ребенок лежит в кроватке, к стене должна быть обращена здоровая половина шеи, так как, следя за происходящим в комнате и поворачивая голову в сторону измененной мышцы, ребенок будет придавать голове нормальное положение.
Консервативное лечение включает также расслабляющий массаж пораженной стороны, энергичные формы массажа здоровой половины шеи, трапециевидной мышцы, массаж мышц отстающей в росте половины лица и физиотерапию - соллюкс, парафиновые аппликации и электрофорез с йодистым калием.
Переходя к разбору оперативного лечения, студент должен знать, что решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации, особенно на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.
Студенты должны знать, что в настоящее время хирургические способы лечения врожденной мышечной кривошеи разделяют на две группы:
Нарушение непрерывности пораженной мышцы. Достигается это рассечением и резекцией мышцы на протяжении 2-3 см (способ Микулича) и дополняется пересечением поверхностной фасции шеи в боковом треугольнике шеи (способ С. Т. Зацепина). В послеоперационном периоде для удержания головы в положении гиперкоррекции применяют петлю Глиссона, гипсовый ошейник на 6 недель, лечебную гимнастику, массаж мышц шеи, физиотерапевтические процедуры.
Пластическое удлинение пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы различными способами.
Разбирая со студентами эту часть темы, преподаватель использует учебные таблицы и муляжи.
После контрольной части занятия, когда преподаватель будет уверен, что все студенты вспомнили, усвоили теоретические аспекты темы, следует приступить к самостоятельной работе студентов с больными, с обязательным расспросом матерей больных детей о течении беременности, родов, времени установления диагноза.