II. Контроль исходного уровня знаний студентов.

Проводится либо путем традиционного опроса (как выборочного, так и последовательного), либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задач из пособия. Проверяя уровень подготовки группы к занятию, преподаватель должен убедиться, что все студенты повторили и хорошо представляют анатомическое строение кисти и кистевого сустава.

Студент должен знать строение фаланг пальцев и пястных костей, местоположение головки и основания этих костей, форму межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, которая определяет направления движений и захваты кисти, представлять особенности строения и биомеханики движений I пальца (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление), его определяющее значение для функции кисти. Именно при потере I пальца в наибольшей степени утрачивается функция кисти.

В меньшей степени функция страдает при травме IV-V пальцев. Эти знания важны для ориентировки врача в общей тяжести повреждения кисти и последующей оценки потери процента трудоспособности.

Студенты должны вспомнить и показать на скелете кисти все кости проксимального и дистального ряда костей запястья и после этого "узнать" их на рентгенограмме.

По учебным таблицам или специальным рисункам студенты должны показать точки прикрепления к фалангам сухожилий разгибателей, поверхностных и глубоких сгибателей пальцев кисти и, исходя из этого, на своей кисти показать функцию каждого сухожилия. Это является предпосылкой к клиническому обследованию и постановке диагноза повреждения сухожилий. Студент должен иметь представление о функции мышц, управляющих кистью, как расположенных на предплечье, так и собственных мышц кисти, т.е. червеобразных, межкостных, мышц возвышения I и V пальцев.

Преподаватель должен убедиться, что студенты знают отличие в строении сухожилий сгибателей, имеющих сухожильные влагалища, и разгибателей, не имеющих влагалищ. Очень важно спросить студентов об иннервации кисти, так как повреждения нервных стволов нередко не диагностируются. Студенты должны показать на кисти зоны иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов.

Следует проверить знание студентами основных захватов кисти. Их семь: шаровой, цилиндрический, крючковой, щипковый, боковой, межпальцевый, плоскостной. Во всех видах захватов, за исключением крючкового, исключительная роль принадлежит I пальцу, - на этом нужно акцентировать внимание студентов.

С помощью преподавателя студенты должны составить представление о легких, средних, тяжелых повреждениях кисти. Это делается на основе конкретных задач. К повреждениям легкой степени относятся микротравмы кисти, ссадины, ушибы, повреждения связочного аппарата суставов, сухожилий разгибателей, ожоги ограниченной площади, переломы фаланг без смещения, ампутация части ногтевых фаланг. Лечение подобных больных производится амбулаторно в течение срока от нескольких дней до 3-4 недель.

Повреждения средней тяжести приводят к нарушению тех или иных захватов кисти и потому вызывают значительные нарушения функции. К ним могут относиться: ампутация I пальца на уровне основной фаланги, повреждения сухожилий сгибателей на одном-двух пальцах, переломы трех и более костей в сочетании с повреждением сухожилий или пальцевых нервов, повреждение нескольких общепальцевых нервов на ладони, скальпированные раны пальцев. Пострадавшие с этими повреждениями нуждаются в стационарном лечении от 1 до 3 месяцев. Своевременное и рациональное хирургическое лечение и последующая реабилитация в большинстве случаев позволяют восстановить функцию поврежденной кисти и трудоспособность больного.

При тяжелых повреждениях обычно нарушаются все виды захватов кисти. К ним можно отнести: повреждения сухожилий трех и более пальцев в сочетании с повреждением нервных стволов, открытые переломы нескольких костей в сочетании с повреждением сухожилий и (или) нервов, ампутацию I пальца, ампутацию лучевого края кисти, ампутацию нескольких пальцев на уровне основных фаланг, глубокие ожоги всех пальцев, сдавления кисти. Несмотря на правильное лечение, полного восстановления функции и внешней формы кисти как органа получить не удается. Пострадавшие этой группы нуждаются в стационарном лечении с последующей длительной реабилитацией и повторными реконструктивно-восстановительными операциями.

В группу крайне тяжелых входят повреждения, которые ведут к разрушению кисти как органа. Ожоги IV степени, механические, в том числе и огнестрельные травмы, сопровождающиеся массивным разрушением анатомических структур, полное отчленение кисти или всех ее пальцев, длительное сдавление кисти с разминанием кожных покровов и мягких тканей. Лечение таких больных только стационарное. Оно направлено на сохранение оставшихся отделов кисти с учетом возможных в последующем реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на компенсацию утраченных захватов кисти, протезирование, и других возможностей улучшения самообслуживания.

Учащиеся должны знать, что тяжесть повреждения кисти как органа не всегда совпадает с трудностью восстановления профессиональной трудоспособности (например, ампутация части ногтевой фаланги пальца у скрипача или пианиста).