2.Осложнения цирроза печени. Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода.

При декомпенсированном циррозе печени, в его последней стадии, возникают грозные осложнения: кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, развитие «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная кома, напряженный асцит, спонтанный бактериальный перитонит, рак печени.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

При циррозе печени происходит нарушение нормального кровотока через печень, что приводит к формированию различных перитоков, из которых клинически наиболее значимым являются варикозно-расширенные вены пищевода, так как именно они, в значительной мере влияют на смертность при циррозе печени. У каждого больного циррозом печени возможно развитие варикозно-расширенных вен пищевода, при повышении давления в системе воротной вены, по которой отекает от кишечника кровь к печени. Самое страшное, то, что формирование варикозно-расширенных вен пищевода не сопровождается клинической симптоматикой- нет болей, нет чувства тяжести за грудиной, нет ничего особенного. Симптомы отсутствуют, и первое кровотечение часто становится «громом среди ясного неба» (К.П. Майер). К сожалению, порой, креститься бывает уже поздно. Именно поэтому, а также для своевременного выявления гепатогенных язв, больным циррозом печени необходимо проведение периодических эндоскопических исследований пищевода и желудка.

Размер и степень расширения вен в пищеводе увеличивается пропорционально степени поражения печени. Известны три фактора риска первого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода: чем больше размер вен, тем выше риск; наличие покраснения на слизистой покрывающей вены пищевода («красные пятна»); степень тяжести поражения печени- при декомпенсации, появлении признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии риск кровотечения многократно увеличивается. Спровоцировать кровотечение может также поднятие тяжести больным.

После первого кровотечения крайне высок риск рецидива кровотечения, особенно в течение первой недели (К.П. Майер). Риск остается высоким до трех месяцев после первого кровотечения, поэтому такие больные нуждаются в пристальном наблюдении врача. Только через 6 месяцев после кровотечения, при постоянном лечении и наблюдении врача, показатели риска его повторного возникновения из расширенных вен пищевода стабилизируются.

Гепатогенные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При нарушении тока крови по печени возникает не только расширение вен пищевода, за счет перитока крови, но и происходит расширение капилляров и венозных сосудов, во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Формируются микро артериовенозные перитоки без признаков воспалительных изменений. Это состояние называется «портальная гастропатия». Эти признаки обнаруживаются практически у половины всех больных циррозом печени, при чем частота их появления зависит от степени поражения печени. На фоне портальной гастропатии возможно возникновения острых эрозий и появления острых язв на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут также явиться источником кровотечения. Легкая портальная гастропатия, как правило, не требует специального лечения.

Печеночная энцефалопатия и печеночная кома.

Под этими понятиями понимают различные интеллектуальные, нейро-мышечные нарушения и нарушение мыслительных процессов. Эти нарушения сами больные, на начальных стадиях их проявления, расценивают как депрессию, снижение интереса к жизни, снижение внимания, потерю интереса к окружающему миру, ухудшение памяти. Возможны и более грозные проявления: изменение речи (становится «вязкой»), изменение почерка, характера движений тела (как у пьяного или наркомана), кратковременные периоды возбуждения, сменяющиеся постоянной сонливостью. Самым серьезным проявлением печеночной энцефалопатии является печеночная кома.

Печеночная энцефалопатия представляет собой потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, и значительно уменьшается при проведении специального лечения и улучшении функции печени.

Признаками первой стадии печеночной энцефалопатии являются (Майер К.П.): нарушения сна и настроения, периоды эйфории, нарушение концентрации внимания, беспокойство, раздражительность, немотивированный страх, нарушение письма, дрожание пальцев рук.

Во второй стадии отмечаются нарушения личности, дезориентация во времени и месте, слабость, гримасничанье, нарушении даже кратковременной памяти, зевота, крупное дрожание кистей рук.

В третьей и четвертой стадиях происходят также нервно-мышечные изменения, выраженные нарушения сознания, и развивается кома.

Напряженный асцит.

Появление жидкости в брюшной полости- асцита, связано с происходящими при циррозе печени морфологическими перестройками ее структуры, изменениями кровотока в печени и с метаболическими изменениями при нарушении функции печени.

Результаты многочисленных исследований указывают на то, что сама печень является местом образования асцита. Асцитическую жидкость объемом менее 2 литров, особенно у тучных людей зачастую можно обнаружить  только при выполнении ультразвукового исследования живота. Однако, важно помнить, что наличие асцита не является прямым доказательством цирроза печени. Прежде всего у таких больных необходимо исключить наличие злокачественных опухолей различной локализации.

Больные циррозом печени с асцитом, по статистике (данные G.D'Amoco), имеют меньшую продолжительность жизни, по сравнению с пациентами без этого осложнения.

Важно, то, что большое количество жидкости в животе- напряженный асцит, сопровождается нарушениями дыхания и может приводить к дыхательной недостаточности. Так как асцитическая жидкость ограничивает движение главной дыхательной мышцы- диафрагмы, происходит внутрилегочное прераспределение крови из артериол в венулы в обход дыхательных альвеол. Для уменьшения дыхательной недостаточности такие больные вынуждены спать полусидя, и ограничивать свои передвижения. А вертикальное положение тела в свою очередь повышает тонус симпатической нервной системы, ведет к уменьшению фильтрации в почках и увеличению обратного всасывания натрия в канальцах почки, что уже в свою очередь ведет к увеличению асцита. Так патологический круг замыкается!

Инфекционные осложнения.

Общая частота инфекционных заболеваний на далеко зашедших стадиях цирроза печени приближается к 47%. Самыми значимыми являются спонтанный бактериальный перитонит (30%), пневмония (20%) и инфекции мочевых путей (25%). Примерно у 1/7 части больных с асцитом бывают эпизоды перитонита. У больных появляется повышение температуры тела, боли в животе и нарастают проявления печеночной энцефалопатии.

Рак печени.

Вирусы гепатита и алкоголь играют основную роль в развитии рака печени (B.Stadler). Опухоль развивается на фоне активного цирроза печени (активное воспаление), сопровождающегося ускоренной сменой гепатоцитов.