Часть 3

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО

ПОНИМАНИЯ

Глава 9

Восстановление и защита дифференцированности: психозы

Ранее психоаналитическое лечение определялось как попытка реактивировать заторможенный эволюционный потенциал пациента и содействовать психическому разви­тию, которые возобновлялись, таким образом, в границах, позволяемых личностью пациента. Понимание аналитика используется в психоаналитических взаимодействиях спе­цифически в этих целях. В двух предшествующих главах исследовались и обсуждались элементы психоаналитичес­кого понимания как прежде всего результата интегратив-ного использования аналитиком своих аффективных и ра­циональных откликов на присутствие и сообщения пациента во взаимодействиях, где обе стороны представляют друг для друга объекты из различных уровней развития и род­ственных связей.

В этой и последующих главах будут обсуждаться не­которые центральные аспекты терапевтического использо­вания психоаналитического понимания под тремя главны­ми заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит ана­литик в работе с пациентами, представляющими три глав­ные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояния­ми и неврозами.

О природе психотической патологии

Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда со­храняется формальная дифференциация между Соб­ственным Я и объектом, как это имеет место при маниа­кальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экс­периментальная утрата репрезентации хорошего (либиди-нального) внешнего объекта. При мании имеет место все­могущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существо­вания его «абсолютно плохого* двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При па­ранойяльной констелляции мысленный образ «абсолют­но хорошего» объекта был эмпирически утрачен вслед­ствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолют­но плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только ли-бидинальный внешний объект, но также дифференциро­ванное восприятие в целом, по крайней мере в острой ста­дии этого процесса.

Даже если шизофрения является единственным пси­хозом, в котором разрушается переживание Собственно­го Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хоро­шим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собствен­ным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, дол­жна быть восстановлена в эмпирических мирах психоти­ческих пациентов. Такое восстановление является пред­посылкой для возобновления диалога между пациентом

и человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в челове­ческих взаимодействиях. Теперь главная задача анали­тика — стать представленным в эмпирическом мире пси­хотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Соб­ственного Я или нет.

Наиболее примитивные уровни психического пережи­вания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи-динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференци­рованного Собственного Я и объекта с последующим пере­мешиванием их осколков характерен для шизофреничес­ких психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих ана­литиков достаточным образом для обращения с пациента­ми, регрессия которых разрушила их переживание Соб­ственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно-допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности забо­титься о себе их аналитическое лечение, как правило, мо­жет быть начато лишь в защищающихусловиях психиатри­ческого института.

Так как регрессия в шизофрении идет глубже, чем в других главных психозах, и так как пациенты с утратой внутреннего переживания Собственного Я весьма нагляд­но представляют те проблемы, с которыми сталкиваешь­ся в попытках вступить в контакт с недифференцирован­ной психикой, в данном разделе я ограничусь главным образом описанием некоторых общих принципов фазо-во-специфического психоаналитического подхода к этим наиболее регрессивным изо всех психических рас­стройств. Однако прежде чем начать обсуждение попы­ток аналитика возобновить утраченный диалог между па­циентом и отдельным человеческим миром объектов, представляется уместным дать краткое резюме некото­рых относящихся к делу аспектов используемой концеп­туализации.

Я не разделяю мнения кляйнианцев и многих совре­менных эмпирических психологов (Stern, 1985) о том, что

первичное переживание СобственногоЯ в некоторой фор­ме присутствует с начала жизни. Вместо этого, я предпо­читаю точку зрения, описанную в части I этой книги, со­гласно которой репрезентации Собственного Я и объекта становятся дифференцированными наравне и одновремен­но из общей матрицы недифференцированных репрезен­тативных регистрации, которые образуют примитивную психику. Самые ранние взаимодействия, а также их по­вторения в наиболее тяжелых формах психических рас­стройств, не включают в себя ни переживание Собствен­ного Я, ни переживание объекта и поэтому представляют взаимоотношения лишь в объективном смысле. Все же в этих субъективно-допсихологических взаимодействиях собирается репрезентативный первичный материал, в ко­тором частичные аспекты будущего СобственногоЯ и бу­дущего объекта постоянно аккумулируются как все еще недифференцированные и перемешанные Друг с другом, пока не произойдет их дифференциация во второй поло­вине первого года жизни.

В данной системе отсчета предполагается, что самые ранние репрезентативные осадки психики состоят един­ственно из недифференцированных мнемических регист­рации удовлетворения до тех пор, пока дифференциация самостных и объектных репрезентаций не сделает пережи­вание фрустрации как психически представленной агрес­сии возможным и мотивированным. Аккумулирующееся накопление все еще недифференцированных репрезента­ций удовлетворения может рассматриваться в качестве пер­вых регулирующих структур психики, а также в качестве сырого материала, из которого будут возникать и стано­виться дифференцированными репрезентации Собственно­гоЯ и объекта. Эти самые ранние структуры все еще нахо­дятся исключительно на службе получения удовлетворения и возникают в этой связи. Я предположил, что недостаточ­ное развитие этих структур склонно обеспечивать недоста­точный базис для прочной дифференцированности с возникающей в результате базисной слабостью всей пси­хической структуры и с сохраняющейся предрасположен­ностью в дальнейшей жизни к регрессивной утрате эмпи­рической дифференцированности между Собственным Я и объектом. Представляется вероятным, что такая качествен­но и количественно недостаточная аккумуляция недиффе­ренцированных репрезентаций удовлетворения составляет специфическую и базисную эволюционную неудачу в пси-

хотической патологии в целом и s шизофреническом пси­хозе в особенности.

Однако хотя витальность, крепость и чувственная раз­носторонность первых репрезентаций Собственного Я и объекта будут, таким образом, зависеть от природы ран­них взаимодействий мать — дитя, которые обеспечивают недифференцированный сырой материал для этих сущнос­тей, любые репрезентации, основанные на взаимодействи­ях между СобственнымЯ и объектом, могут накапливаться лишь после того, как диалог между ними стал эмпирически возможен. Как неоднократно бывало в терапиях с шизофре­ническими пациентами, любая регрессия к эмпирическому повторению стадий, предшествующих дифференциации, неизбежно лишает переживание его взаимодействующего качества. Восстановление утраченного диалога и таким об­разом субъективного переживания пациентом своего суще­ствования, явно представляется тогда первостепенной зада­чей его лечения.

Так как шизофреническая регрессия выходит за пре­делы субъективной психологии, к стадии развития, пред­шествующей первичной дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекта, базисное эволюционное рас­стройство не может быть активировано в аналитических взаимоотношениях. Однако даже если оценка Фрейдом (1914а) этого состояния верна, неанализируемость в клас­сическом смысле нельзя приравнивать к невозможности лечения посредством фазово-специфического применения психоаналитического знания (Blanck and Blank, 1979). Даже если базисное расстройство имеет столь раннее про­исхождение, что его нельзя повторить как объектные вза­имоотношения, оно все еще повторяет себя в фазово-спе-цифических взаимодействиях между пациентом и его аналитиком.

При условии, что психотическая патология понима­ется как происходящая в результате полной или частич­ной утраты дифференцированности вследствие базисной недостаточности самых ранних психических репрезента­ций, психоаналитическое лечение таких пациентов, по-видимому, имеет как краткосрочные, так и долгосрочные задачи и цели: во-первых, восстановить дифференциро-ванность между Собственным Я и либидинальным объек­том в мире переживаний пациента, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологичес­ки живым; во-вторых, поддерживать и сохранять эту диф-

ференцированность, для того чтобы защитить пациента от рецидива; и в-третьих, помогать дальнейшей структу-рализации его психики, таким образом улучшая уровень его патологии. О первых двух стадиях речь пойдет в этой главе, а третья стадия будет рассматриваться главным об­разом в связи со структурообразующими процессами, ко­торые характеризуют психоаналитическое лечение погра­ничных пациентов.

Восстановление диалога

Образы Собственного Я и объекта всегда подразу­мевают друг друга в человеческом мире переживаний. Когда появляется или исчезает один из них, то же самое происходит и со вторым. В эмпирическом мире человека не может существовать переживание Собственного Я без переживаемого объекта и наоборот. Это простая базис­ная истинна, на которой аналитику приходится основы­вать свой подход, когда он сталкивается с пациентом, утратившим фундаментальную дифференцированность в своем репрезентативном мире. Для восстановления ут­раченного состояния аналитик вынужден становиться объектом в мире переживаний пациента. Если это ему удается, его успех будет сопровождаться одновремен­ным появлением чувства переживания Собственного Я у пациента. Это восстановит границу между самостным миром и объектным миром, таким образом восстанавли­вается первичная дифференцированность, по крайней мере в данный момент, и поэтому восстанавливаются ба­зисные предварительные условия для появления чувства реальности (Tahka, 1976).

Прежде чем рассмотреть проблемы, возникающие при попытках аналитика быть принятым в качестве объекта в недифференцированном мире переживаний шизофреничес­кого пациента, следует более тщательно рассмотреть при­роду шизофренической регрессии. Существует общая тен­денция понимать шизофреническую регрессию пациента к недифференцированности как уход от непереносимых пе­реживаний и конфликтов, связанных с объектными отно­шениями. Однако при более тщательном рассмотрении становится очевидно, что шизофренический пациент рег­рессирует не просто от объектных отношений к безобъект­ному состоянию, но скорее от субъективно эмпирической

(дифференцированной) привязанности к субъективно не­эмпирической (недифференцированной) привязанности. Даже если они фрагментированы (репрезентации объекта) и перемешаны с аналогичным образом фрагментированны-ми репрезентациями Собственного Я, эти фрагменты объек­та продолжают быть вездесущими в недифференцирован­ном мире переживаний. Хотя психотическая личность в процессе регресса и пересекает эмпирическую границу субъективного существования, глубина и содержание предшествующей регрессии продолжают определяться природой недифференцированной предыстории пациен­та, где фрагментированные объектные репрезентации воз­никают при контакте с первым значимым ухаживающим за ним лицом.

Шизофреническая регрессия, по-видимому, неиз­менно приводит пациента к эволюционному периоду, ко­торый обычно включает в себя различные стадии симби-отической привязанности и переживаний в симбиозе мать -—дитя. Однако шизофреническая регрессия не воз­рождает и не повторяет нормальные формы симбиоза, но, по-видимому, специфически возрождает и повторя­ет его неудачи. Нормальный младенец в симбиозе с «до­статочно хорошей» матерью производит впечатление полной объектной ориентированности, он тянется и реа­гирует улыбкой на порожденные объектом элементы в своей недифференцированной эмпирической орбите. В счастливом симбиозе младенец с готовностью прини­мает соску или бутылочку и легко успокаивается при «ука­чивании» и телесном контакте, обеспечиваемом матерью. Представляется оправданным вывод о том, что такой репрезентативный мир младенца выстраивался посред­ством количественно и качественно достаточных недиф­ференцированных регистрации удовлетворения, проис­текающих от взаимодействий мать — дитя, которые в достаточной мере синхронизированы и настроены таким образом, чтобы позволять ребенку переживать и вести себя согласно принципу «базисного доверия» (Enkson, 1950).

Недифференцированное переживание, повторяемое шизофренической регрессией, повторяет не эту разновид­ность счастливого симбиоза, а неудавшуюся, в которой, по-видимому, не присутствуют общая объектная ориен­тированность и элементы базисного доверия. Эта симбио-

тическая неудача, по всей видимости, представляет базис­ную эволюционную неудачу шизофренического пациен­та, к которой он регрессивно возвращается и которую по­вторяет как в своем поведении в ситуации лечения, так и, как можно заключить, в природе своего недифференци­рованного эмпирического мира.

Такое положение еще больше осложнено тем фактом, что с распадом репрезентаций Собственного Я и объекта, развившимся до начала шизофренической регрессии, воз­никающий в результате хаотический мир переживаний бу­дет наполнен фрагментами этих разбитых сущностей. Они включают в себя осколки психически представленной аг­рессии, которая становится эволюционно возможной и мо­тивированной лишь после дифференциации Собственного Я и объектов и таким образом не будет наличествовать во время первоначальной эволюционной неудачи пациента. Вследствие недостаточной структурализации дошизофре-нической^личности и большого количества фрустраций в жизни до психотического распада фрагменты агрессивных репрезентаций обильно представлены в ее вторично воз­рожденном недифференцированном мире, они привносят элементы ужаса в ее хаотическое переживание и дают на­чало вселяющим испуг галлюцинаторным переживаниям. Важно понять, что до тех пор, пока преобладающий спо­соб переживания пациента остается недифференцирован­ным, эти элементы, когда они присутствуют или выводимы из продукции шизофренического пациента, не должны ошибочно приниматься как представляющие текущий ин­терес в связи с их динамической знач имостью и терапевти­ческой ценностью.

При столкновении с шизофреническим пациентом, регрессировавшем к недифференцированности, главным для аналитика должно быть как всегда в аналитическом лечении сравнивание между его пациенто-специфически-ми и фазово-специфическими откликами на пациента. Та­кой подход необходим для понимания эволюционной не­удачи пациента, а также собственной позиции аналитика в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Как говорилось в предыдущей главе, именно перенос па­циента обычно представляется и является специфически информативным относительно его эволюционной неуда­чи, так как она повторяется в аналитических взаимоотно­шениях. Однако базисная эволюционная неудача в шизоф-

рении, предшествующая эволюционному возникновению объектных взаимоотношений, не может быть повторена как перенос. Кроме того, разрушение переживания паци­ентом Собственного Я не дает возможности возникнове­ния полезных эмпатических откликов в психике аналити­ка, таким образом еще более ограничивая его возможности понимания пациента.

Однако даже при отсутствии двух привычных наибо­лее полезных источников информации аналитика, перено­са и эмпатии, сравнение между пациенто-специфическими и фазово-специфическими откликами на пациента, необ­ходимое для осмысленного психоаналитического понима­ния, все еще в достаточной мере возможно на основе его комплиментарных и рациональных откликов на пациента. Будучи не в состоянии использовать свой эмпатический инструмент, аналитик вынужден полагаться в основном на свои комплиментарные отклики в попытке достичь эмоци­онального понимания пациента. В такой ситуации, в кото­рой возможно лишь комплиментарное понимание другого человека, аналитик шизофренического пациента разделяет переживание любой матери, ухаживающей за своим пси­хически еще не дифференцированным ребенком. Все же, как уже отмечалось, атмосфера в ходе первоначальной ста­дии лечения шизофренического пациента очень отлична от атмосферы, преобладающей в нормальных взаимоотноше­ниях мать — дитя. Именно точное схватывание аналитиком этого отличия равнозначно комплиментарному пониманию крайне ранней эволюционной неудачи пациента, а также эволюционных потребностей последнего, которые не были удовлетворены и для удовлетворения которых аналитику следует представлять себя в качестве нового эволюцион­ного объекта.

До тех пор пока переживание пациентом Собствен­ного Я остается утраченным в регрессии к недифферен­цированности, комплиментарные отклики аналитика яв­ляются откликами на невыраженные потребности пациента в объекте, а не на активный поиск объекта со стороны пациента. Все же пациенто-специфические ком­плиментарные отклики аналитика могут значительно ва­рьировать от одного психически недифференцированно­го пациента к другому. Даже если общим для них является утрата переживания Собственного Я и субъек­тивной соотносимости с объектами, у них имеются отли-

чия в потенциальной объектной направленности, как это происходит и становится ощущаемым в атмосфере ле­чебной ситуации. Аналитик может чувствовать, что он комплиментарно реагирует на почти аутистический мир, в котором всякая объектная направленность представ­ляется утраченной, или, наоборот, его комплиментарные отклики могут восприниматься как свидетельствующие о большей потенциальной объектной направленности, говоря в пользу существования более продвинутых, хотя все еще недостаточных симбиотических структур в па­циенте. Эти отличия в комплиментарной атмосфере, по-видимому, соответствуют первоначальной интуиции ана­литика об излечимости данного шизофренического пациента.

Теперь можно вернуться к проблеме аналитика, как добиться того, чтобы стать объектом в мире переживаний шизофренического пациента для возобновления утрачен­ного им диалога с внешним миром. Согласно высказанно­му здесь предположению, базисной эволюционной про­блемой шизофренического пациента, по всей видимости, является симбиотическая неудача, обусловленная каче­ственной и количественной недостаточностью его первич­ных психических структур. Эти элементарные структуры существенным образом формируются путем накаплива­ния недифференцированных репрезентаций удовольствия, полученных от субъективно допсихологического взаимо­действия между ребенком и первым ухаживающим за ним лицом. Основная функция этих структур рассматривалась как функция заменителей удовлетворения, и их достаточ­ное накопление считалось предпосылкой для того, чтобы произошла дифференциация Собственного Я и объекта. Если принять эти гипотезы в качестве основы для поиска аналитиком фазово-специфического подходящего пути, чтобы стать объектом в мире переживаний шизофрени­ческого пациента, выдвигаются три главных принципа в качестве предварительных условий и директив для такой попытки.

1. Для реактивации и мотивации возобновленного раз­вития в пациенте необходимо, чтобы аналитик становился представлен в эмпирическом мире пациента в качестве но­вого внешнего объекта.

2. Так как эмпирические строительные блоки Соб­ственного Я и объекта собираются в предшествующем

симбиозе между ребенком и его специфическим первич­ным объектом, период терапевтического симбиоза пред­ставляется предпосылкой для появления аналитика в мире пациента в качестве нового развитийного объекта.

3. Так как симбиотические структуры, из которых бу­дут дифференцироваться Собственное Я и объект, уста­навливаются исключительно на основе регистрируемых переживаний удовлетворения, аналитик сможет стать эм­пирическим объектом для недифференцированного паци­ента лишь в качестве приносящего удовлетворение и эмпи­рически «абсолютно хорошего».

Как неоднократно подчеркивалось в предыдущих главах, всякое новое строительство структуры в личнос­ти пациента и таким образом любой прогресс в его ана­литическом лечении будет происходить и возникать от взаимодействий, в которых аналитик представляет со­бой новый эволюционный объект для пациента. Чтобы быть в состоянии занять такое положение, аналитику приходится с помощью комплиментарных и эмпатичес-ких откликов корректно схватывать остающиеся фазо-во-специфические побуждения пациента, которые могут способствовать возобновлению его задержанного психи­ческого развития.

При лечении глубоко регрессировавшего шизофре­нического пациента должны схватываться и осознаваться посредством откликов аналитика на недифференцирован­ную психику как повторение его эволюционной неудачи, так и сохраняющиеся эволюционные потенциальные воз­можности. На относительный декатексис симбиотических структур и движение к аутистической пустоте, которые представляют симбиотическую неудачу пациента, анали­тик склонен реагировать чувством, что он оставлен в оди­ночестве, и уменьшением комплиментарных откликов на пациента. В отличие от повторения неудавшегося симбио­за, его прерванные аспекты, способные и мотивирован­ные к дальнейшему развитию, находят выражение в со­хранившемся катексисе незавершенных симбиотических структур пациента или в их повторном катектировании в ходе лечебной сессии. Это будет восприниматься анали­тиком как возрастание объектной направленности в окру­жающей среде и как увеличение его комплиментарных откликов на пациента, в особенности тех, которые вовле­кают в себя побуждение к действию.

Так как функция аналитика как нового развитийного объекта является по своей природе фазово-специфичес-кой, представляется, что его первоочередной задачей в ле­чении недифференцированного шизофренического пациен­та будет попытаться вступить в союз с незавершенными симбиотическими структурами пациента, в которых сохра­няются или могут быть вновь мобилизованы развитийные потенциальные возможности. Однако даже если аналити­ку удается стать «симбиотическим объектом * для пациен­та, это еще неозначает, что он теперь представлен как диф­ференцированный объект в мире переживаний последнего. Имеется в виду, что он смог стать поставщиком таких но­вых переживаний, которые станут регистрироваться как новые репрезентации во все еще недифференцированном репрезентативном мире пациента.

Новые репрезентации, рождающиеся в ходе недиф­ференцированных переживаний взаимодействий между пациентом и аналитиком, являются специфическими для этих взаимоотношений. Таким образом подготовлена по­чва и собран материал для того, чтобы аналитик начал вы­рисовываться в мире переживаний пациента в качестве но­вого внешнего объекта, который через свое появление возобновляет диалог между пациентом и объектным ми­ром. Образ аналитика, получаемый от аналитико-специфи-ческих симбиотических репрезентаций, с самого начала га­рантирует ему статус нового фазово-специфического объекта, с которым «новое начало » будет в принципе воз­можно.

В отличие от уровней патологии, в которых произош­ла и может быть повторена эволюционная неудача паци­ента в объектных взаимоотношениях, которые сами по себе сохраняют эмпирическую дифференцированность между СобственнымЯ и объектами, при шизофрении нет способов переработки эволюционной неудачи с сохра­нившейся дифференцированностью. В отсутствии уста­новившихся текущих объектов, а также трансферентных объектов для ядра патологии шизофренического паци­ента, его субъективное существование, включая какую-либо значимую лечебную связь, крайне зависит от появ­ления и прочности образа нового развитийного объекта в его мире переживаний.

Представленный здесь взгляд, согласно которому реп­резентативный материал для образа аналитика в качестве

нового развитийного объекта должен собираться в симби-отический период в аналитических взаимодействиях, по-видимому, находит подтверждение в работе Сирлза и Вол-кана. Хотя Сирлз (1965) и называет уже самые ранние эволюционные повторения «переносом», его взгляд схо­ден с моим, когда он придает особое значение первичному отсутствию здорового симбиоза шизофренического паци­ента и вытекающей из этого необходимости терапевтичес­ких симбиотических взаимоотношений до тех пор, пока не установится достаточно прочная дифференцированность между Собственным Я и объектом.

Волкан (1987) сходным образом подчеркивает важное значение установления «безопасной диады * в начальной стадии лечения шизофренического пациента, для того что­бы дать возможность нового старта с возобновленным раз­витием. Хотя и соглашаясь по другим пунктам с Волканом, я не разделяю его мысль о добавочной регрессии как пред­посылке для установления терапевтического симбиоза. Мне представляется, что вхождение нового объекта (независи­мо от того, является он дифференцированным или недиф­ференцированным с точки зрения реципиента) в качестве нового эволюционного фактора в мир переживаний друго­го человека не требует никакой дальнейшей регрессии с уровня, представленногоего эволюционной неудачей. Ког­да говорится, что регрессия характерным образом продол­жается к точке фиксации, это предполагает, что задержка в развитии становится повторяющейся как в своих неудач­ных, так и прерванных аспектах. Как обсуждалось ра­нее, первые аспекты ответственны за феномены переноса или соответствующие повторения эволюционных неудач. Прерванные аспекты со своей стороны поддерживаются теми структурами, которые были сформированы до того, как было остановлено их развитие, и представлены сохра­нившимися потребностями и потенциальными способнос­тями пациента к возобновлению развития. Однако пос­леднее возможно лишь во взаимодействиях с новым фазово-специфическим объектом, который, в случае взрос­лого человека, лишь редко возможен в отношениях, иных чем психоаналитические взаимоотношения.

Аналитик скорее не вызывает или требует добавочной регрессии, а становится поставщиком новых репрезента­тивных элементов, и таким образом действует в качестве нового эволюционного фактора в мире переживаний ши-

зофренического пациента, результатом будет немедленное возобновление структурообразующего процесса в эмпири­ческой сфере, которая со времени роковой шизофреничес­кой регрессии была закрыта для любых значимых посла­ний от объектного мира. Эти новые репрезентативные элементы, проистекающие от переживаний, которые харак­терным образом связаны с присутствием и функцио­нированием аналитика, будут, как можно надеяться, вза­имодействовать с эволюционными потенциальными возможностями, оставшимися в существующих и жизне­способных симбиотических структурах пациента, усили­вая их катектическую силу и качественную особенность вышеописанным образом.

Представляется, что для того, чтобы аналитик успеш­но становился поставщиком новых репрезентативных эле­ментов в эмпирическом мире шизофренического пациен­та, он должен быть способен поставлять последнему переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и ее субъективно все еще допсихологическим младенцем. В отличие от матерей, которые используют своих детей главным образом для удовлетворения собственных инфантильных и нарцисси-ческих потребностей, мать с генеративным отношением к своему ребенку способна поставлять последнему намного больше приятных, ослабляющих напряжение и разносто­ронних связанных с уходом переживаний в атмосфере, окрашенной ее способностью специфически наслаждать­ся своей материнской ролью с относительным отсутстви­ем зависти к ребенку и эксплуатации, обусловленных удо­вольствиями, получаемыми ребенком. Важное значение аналогичного отношения, с полной преданностью анали­тика пациенту во время сессии, уже подчеркивалось пио­нерами психоаналитического лечения шизофренических пациентов, в особенности Швингом (1940) и Сечехайе (1951). При таких обстоятельствах «генеративная связь» с пациентом может иногда устанавливаться при условии, что аналитик особенно хорошо настроен на пациента и послания, исходящие из его недифференцированного мира переживаний.

Аналитики различаются по степени обладания такой острой генеративной комплиментарностью. Причины это­го также различны — от доверия к таким откликам и ис­пользования их в качестве источника информации до пред-

рассудков некоторых взрослых аналитиков, направленных против эмоциональных откликов, которые традиционно считались материнскими и таким образом женскими. Меж­ду прочим, базисные элементы для такой ранней комплиментарности приобретаются через интернализацию фазово-специфических отношений осуществляющего уход объекта задолго до того, как проблемы половой идентич­ности достигают центральной эволюционной значимости. Даже если у женщин-аналитиков, в особенности тех, кото­рые имеют собственных детей, больше конкретного опыта использования своей материнской комплиментарности, те же самые способности обычно в равной мере присутствуют у их коллег-мужчин при условии, что последние чувствуют себя внутренне свободными переживать их и полагаться на них в своей работе с глубоко регрессировавшими пациента­ми. Это демонстрируется многими чрезвычайно тонкими вкладами мужчин-аналитиков, работающих с шизофрени­ческими пациентами.

Независимо от пола аналитика главная проблема, по-видимому, заключается в том, как использовать его или ее комплиментарные отклики на шизофренического пациен­та, регрессировавшего к недифференцированности. Ана­литик постоянно находит свои комплиментарные откли­ки как состоящие из импульсов и чувств, которые совместимы с некоторыми ухаживающими действиями, встречаемыми в ранних взаимодействиях мать—дитя. Они включают импульсы сохранить пациента живым, забо­титься о его базисных потребностях и давать пациенту удовлетворение его ранних инфантильных желаний. Ана­литики, у которых отсутствует предшествующий опыт работы с глубоко регрессировавшими пациентами, обыч­но не готовы к должному использованию таких компли­ментарных откликов. Будучи обучены главным образом «классической технике » работы с невротическими паци­ентами, они склонны полагать, что эти отклики являются информативными о том, что следует, теперь или впослед­ствии, использовать как основу для интерпретации, а не о том, что следует, в той или иной форме, актуализировать в их отношениях с пациентами. Результатом, как правило, бывает не только отсутствие общего языка между двумя сторонами, но также возрастающая сложность или невоз­можность для аналитика достичь статуса нового эволю­ционного фактора для пациента.

Проблема аналитика, обученного работать с невро­тическими пациентами, заключается в том, что его никог­да не учили удовлетворять инфантильные потребности пациента. Любое указание на то, что аналитик может или даже обязан, удовлетворять симбиотические потребнос­ти недифференцированного пациента, представляется не­сущим серьезную угрозу для аналитического воздержа­ния — одного из краеугольных камней классической техники. Однако, как я надеюсь показать, это мнение оши­бочно, оно основывается на ошибочном приравнивании эволюционной задержки у психотического к таковой у невротического пациента. Вместо того чтобы предлагать компромиссы для принципа воздержания в ходе работы с глубоко регрессировавшими пациентами, я предлагаю еще более строго придерживаться этого правила, которое не­обходимо в работе с невротическими пациентами.

Аналитическое воздержание специфически означает избегание аналитиком принятия на себя функций и ролей, предлагаемых ему трансферентными ожиданиями паци­ента. Последовательно отказываясь от роли трансферен-тного объекта, аналитик столь же последовательно до­ступен для пациента в качестве нового эволюционного объекта. Перенос и соответствующие повторения эволю­ционной неудачи пациента, хотя они незаменимы как не­сущие информацию о натуре пациента, представляют эво­люционный тупик, который может привести лишь к безвыходной ситуации. Именно трансферентный ребенок в пациенте представляет никогда не изменяющиеся и не-насытимые требования без конца повторяющегося удов­летворения, в то время как эволюционные потребности, которые представляют аспекты, препятствующие останов­ке пациента в развитии, обладают склонностью к измене­нию и продвижению, при условии, что они адекватно вос­принимаются эволюционным объектом.

Роль или функция нового эволюционного объекта оп­ределяется соответствующей стадией эволюционной за­держки пациента. В то время как роль аналитика по отно­шению к невротическому пациенту состоит в том, чтобы вызвать у последнего возобновление его в основном эди-пально задержанного развития с последующим запозда­лым разрешением его юношеского кризиса, соответству­ющая функция аналитика с шизофреническим пациентом заключается в том, чтобы предоставить последнему воз-

можность возобновления своего симбиотически неудав­шегося и задержанного психического развития. Это необ­ходимо для того, чтобы достаточно прочно восстановить субъективное психологическое существование шизофре­ника и таким образом позволить формирование задержав­шейся структуры, которая в идеале в должное время при­ведет к динамической и структурной констелляции, напоминающей ту, с которой невротический пациент на­чинает свое лечение.

Принцип воздержания не направлен против удовлет­ворения всех возникающих в ходе взаимодействий потреб­ностей пациента. Не говоря уже о том, что такие взаимо­отношения между двумя людьми не будут работать без адекватной помощи и реагирования аналитика на потреб­ности пациента как в текущем, так и в новом эволюцион­ном объектах, ибо в противном случае не будет ни рабоче­го альянса, ни какого-либо структурного прогресса в аналитическом лечении. Избегая бесплодной и разруши­тельной роли трансферентного объекта, аналитик, рабо­тающий с невротическими пациентами, тщательно воздер­живается от удовлетворения инфантильных потребностей и желаний, неотъемлемо присутствующих в трансферен-тных ожиданиях пациента. Однако даже с такими пациен­тами должное аналитическое воздержание ограничено их переносами, то есть на их уровне патологии оно направле­но преимущественно против задержанных эдипальных ожиданий и их регрессивных развитии. Природа эволю­ционной задержки невротического пациента определяет более или менее ясно центральную задачу аналитика как нового эволюционного объекта, помогающего пациенту оставить свое детство и стать относительно автономным взрослым, то есть освободиться от своих эволюционных объектов, включая аналитика. Однако то же самое совсем неверно относительно пациентов, чье структурное разви­тие намного менее завершено вследствие ранней природы их эволюционных неудач и последующих задержек на примитивных формах личностного функционирования и объектной связанности. Эти пациенты нуждаются в но­вых эволюционных объектах для намного более фунда­ментальных, многофазных и длительных структурооб­разующих процессов, чем пациенты с установившейся константностью Собственного Я и объекта и со способно­стью к индивидуальным переносам.

Шизофренический пациент, регрессировавший к не­дифференцированность, представляет собой самый серь­езный вызов способности аналитика адаптировать свое функционирование в качестве нового эволюционного объекта к фазово-специфическим потребностям пациента. Как говорилось выше, в данной работе я исхожу из того, что примитивная психика начинается и формируется пси­хически представленными переживаниями удовлетворения, которые обеспечивает первое ухаживающее за младенцем лицо. Удовольствие как психический феномен должно, та­ким образом, активно вводиться и «подтверждаться» в пси­хическом мире переживаний ребенка эволюционным фак­тором, который в должное время станет восприниматься ребенком как первый представитель внешнего объектного мира. Без удовольствия не может возникнуть никакая пси­хическая жизнь, а при недостаточном удовольствии в нача­ле жизни будут развиваться лишь недостаточно представ­ленные базисные структуры для развертывающейся психики ребенка. Таким образом, первый эволюционный конфликт представляется не эмпирически интрапсихичес-ким и даже не как конфликт, переживаемый между инди­видом и внешними объектами, но как допсихологический конфликт между потенциальной психикой ребенка и эво­люционным фактором, требуемым для того, чтобы потен­циальная психика становилась активированной и представ­ленной как психические феномены.

Обычно ухаживающие действия матери обеспечивают достаточно богатые и разносторонние переживания для телесных аспектов ребенка и матери, а также другие ощу­щения, вовлеченные во взаимодействия, чтобы они стано­вились психически представленными и катектированными как приятные и «либидинальные ». Такие переживания по­этому обеспечивают ребенка недифференцированной реп­резентативной массой, из которой дифференцируются пер­вые образы Собственного Я и объекта первоначально как формации чистого удовольствия. Структурообразующая функция матери как первого эволюционного фактора для ее психически все еще недифференцированного ребенка, по-видимому, специфически заключается в том, чтобы быть поставщиком качественно и количественно достаточных пе­реживаний удовлетворения. С позиции ребенка, природа этих субъективно все еще допсихологических взаимодей­ствий определяет, станет ли развиваться достаточно реп-

резентированная психика, получающая достаточное коли­чество удовольствий для того, чтобы становиться носите­лем принципов базисного доверия (Erikson, 1950), своей желанности, и обладающая правом на жизнь и ее удоволь­ствия (Sechehaye, 1951). Если приятные основы психичес­кой жизни остаются,скудными и малокровными, жизнь может казаться ненужной, как это, по-видимому, проис­ходит в случае инфантильного аутизма. Или, что более обычно, требования автономной жизни, предъявляемые к подросткам и юношам, могут привести индивида с недо­статочно развитыми базисными структурами к психичес­кой изоляции или даже к эмпирической недифференци­рованное™.

Представляется крайне важным осознать, что обес­печение переживаний удовлетворения является един­ственным путем приближения к недифференцированной психике, для того чтобы вступить в нее в качестве струк­турообразующего и таким образом способствующего раз­витию элемента. Удовлетворение — единственный язык, воспринимаемый и признаваемый до появления пережи­вания Собственного Я, а также после его вторичной утра­ты вследствие регрессии. Удовлетворение — специфичес­кая и единственная структурообразующая функция эволюционного об.ъекта до того, как он становится объек­том для своего протеже даже в субъективном смысле. Та­ким образом, адекватное удовлетворение пациента, повто­ряющего свою симбиотическую неудачу в регрессии к недифференцированности, представляется крайне отлич­ным, если не диаметрально противоположным, удовлет­ворению трансферентных ожиданий невротического па­циента.

Как неоднократно подчеркивалось, прогресс в пси­хоаналитическом лечении протекает не в секторе транс-ферентного повторения неудачи, а в области прерванного развития и нового эволюционного объекта. Однако так как ни трансферентное, ни эволюционное Собственное Я и объектные репрезентации не будут существовать в эмпи­рическом мире пациента, регрессировавшего к недиффе­ренцированности, элементы таких переживаний, как по­вторяющие неудачу, так и эволюционно ориентированные, будут находить свое выражение лишь косвенным образом и могут быть обнаружены и поняты через комплиментар­ную чувствительность аналитика, как это описывалось

выше. Однако в такой ситуации реакция аналитика, соот­ветствующая принятию им роли трансферентного объек­та, — ничегонеделание и таким образом позволение паци­енту уйти в аутизм, который будет выражением его неудавшегося первичного симбиоза. По контрасту с этим, если аналитик должным образом обеспечивает пациенту удовлетворение его симбиотических потребностей, это будет соответствовать тому, что аналитик становится не-трансферентным новым объектом, с которым может быть возобновлено задержанное развитие.

В психоаналитическом лечении глубоко регрессировав­ших шизофренических пациентов воздерживание от удов­летворения их симбиотических потребностей будет, таким образом, означать принятие на себя функции неудачного эволюционного фактора пациента. Адекватное удовлетво­рение аналитиком этих потребностей будет равнозначно его отказу от принятия такой функции, а вместо этого предло­жению себя в качестве нового эволюционного фактора для пациента. Сколь бы парадоксальным это ни казалось ана­литику-, обученному работе с невротическими пациентами, аналитическое воздержание лучше всего проявляется в ра­боте с пациентами, регрессировавшими к недифференци­рованности, через правильно понятое и адекватно реализу­емое удовлетворение их самых ранних инфантильных потребностей.

Что означает такое адекватное удовлетворение и как оно осуществляется? Следует ли аналитику кормить рег­рессировавшего пациента из бутылочки, купать его, лас­кать его или обеспечивать другими конкретными материн­скими услугами? Хотя было бы понятно и на первый взгляд оправданно предлагать пациенту прямое удовлетворение в первоначальной конкретной форме, когда регрессия в недифференцированность представляется хронической и генерализованной, имеются важные причины того, что кос­венные и символические формы удовлетворения представ­ляются предпочтительными даже при таких обстоятель­ствах.

Наиболее очевидной причиной для воздерживания от попыток воссоздания конкретных ситуаций ухажива­ния между аналитиком и пациентом является то, что, как свидетельствует общераспространенный опыт, такие по­пытки обычно просто не срабатывают, по крайней мере на протяжении длительного времени. Вместо того, что-

бы принять коцкретные материнские заботы аналитика как приятные, пациент склонен большей частью отвер­гать их и скорее интенсифицировать его уход. Такие за­боты, по всей видимости, выдвигают на первый план рег­рессивное повторение симбиотической неудачи пациента, с характерной тенденцией декатектирования недиффе­ренцированных репрезентативных осадков, которые од­нажды были приобретены через приносящие удовлетво­рение переживания, связанные с первым ухаживающим за пациентом лицом. Попытки аналитика предлагать пациенту привычные услуги по уходу склонны повто­рять соответствующие переживания с неудавшимся эво­люционным фактором и поэтому увеличивают шансы ухода пациента в аутизм и чисто физиологическое пе­реживание.

Для того чтобы стать новым эволюционным фактором в закрытом мире переживаний пациента, аналитик должен быть отличен от первоначального фактора, который ранее уже потерпел неудачу. Становясь новым эволюционным объектом, или фактором для пациента, аналитик не сорев­нуется с первыми эволюционными объектами пациента в области повторения неудачи. Попытка лучше заботиться о конкретном телесном благополучии пациента, чем это де­лала мать последнего, ставит аналитика в положение, срав­нимое с принятием им роли трансферентного объекта для менее регрессировавшего пациента.

Когда аналитик становится новым эволюционным объектом, с которым возобновляется строительство вто­ричной психической структуры в тех областях, где роди­тели как первые эволюционные объекты потерпели не­удачу, это не означает, что аналитик становится или претендует быть новым и лучшим родителем для пациен­та. Утраченных и неудачных родителей можно заменить, лишь когда в них все еще нуждаются в качестве первич­ных эволюционных объектов. Хотя психически задер­жанные взрослые также нуждаются в эволюционном объекте, они уже не могут воспользоваться новым роди­телем, нуждаясь вместо этого в ком-то, кто помог бы им завершить их психические структуры для лучшего соот­ветствия хронологическому возрасту. Как эволюционные объекты родители эмпирически принадлежат либо дет­ству, либо переносу: в первом случае — когда они ус­пешны, во втором — когда терпят неудачу.

В отличие от них аналитик как эволюционный объект не принадлежит ни к детству пациента, ни к его переносу или соответствующим повторениям эволюционной неуда­чи. Он является новым эволюционным фактором в жизни взрослого пациента, обеспечивая последнего возможнос­тью таких структурообразующих переживаний и взаимо­действий, которые не материализовались с его первоначаль­ными эволюционными объектами. То, что эти эволюционные процессы обычно принадлежат различным стадиям младен­чества, детства и юности, обеспечивает комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на эволюционно задер­жанные послания пациента соответствующими родительс­кими и детскими качествами, оправдывая использование таких метафор как «трансферентный ребенок», «развива­ющийся ребенок» и «аналитический ребенок » для описа­ния различных эволюционных аспектов в аналитических взаимодействиях. Однако, хотя они информативны как о потерпевших неудачу, так и о все еще активных эволюци­онных аспектах эмпирического мира пациента, а также дают аналитику фазово-специфические ориентиры для его фун­кционирования в качестве нового эволюционного объекта, эти послания и отклики не санкционируют презентацию аналитиком себя в качестве нового и более хорошего роди­теля для пациента. Помимо того, что это представляло бы создание бредовой лечебной констелляции, это означало бы обманывание пациента и как хронологического взрос­лого, и как «развивающегося ребенка ». Неизбежная неудача таких взаимодействий склонна порождать новые ятроген-ные переносы, которые иногда делают невозможными лю­бые последующие попытки аналитического лечения.

Главная функция аналитика — представлять текущую реальность для пациента. Это означает абсолютную чест­ность и избегание всякой ролевой игры и притворства в от­ношении к пациенту. Хотя комплиментарные отклики ана­литика на глубокого регрессировавшего шизофренического пациента аналогичны и сравнимы с откликами матери, уха­живающей за своим ребенком, это не дает права аналитику относиться ко взрослому человеку так, как если бы он дей­ствительно был ребенком, так же как это не дает права ана­литику сажать пограничного пациента к себе на колени или читать невротическому пациенту лекцию об основах сексу­ального поведения на том основании, что подобное роди­тельское поведение вполне уместно на стадии эволюцион­ных задержек таких пациентов. Мужчина или женщина

шизофреники являются взрослыми людьми, и к ним следу­ет относиться соответственно и уважать их как таковых (Federn, 1933; Fromm-Reichmann, 1950). Их регрессия, независимо от того, сколь она глубока и разрушительна, не трансформирует их в младенцев, они остаются взрослыми людьми, чье психическое развитие было серьезно наруше­но на ранней стадии развития. Даже если это может быть далеко от реальности самого пациента, это тем не менее та реальность, которую, как надеется аналитик, он однажды сможет разделить с пациентом.

Соответственно, необходимое удовлетворение симби-отических потребностей глубоко регрессировавшего ши­зофренического пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе при­емлемы для среднего человека его возраста. Клинический опыт подтверждает, что не требуется никакой организа­ции игр мать — дитя для обеспечения шизофренического пациента симбиотическим удовлетворением, необходимым для того, чтобы аспекты аналитика участвовали в возоб­новленной регистрации новых репрезентаций приятных переживаний в недифференцированном мире переживаний пациента.

Если аналитику необходимо стать новым симбиотичес­ким фактором в недифференцированном мире шизофрени­ческого пациента, аналитик должен быть способен дости­гать и находиться в гармонии с очень архаическими и во многих отношениях односторонними формами связаннос­ти. Как правило, это будет возможно лишь при полной пре­данности аналитика и его абсолютной доступности для па­циента в течение проводимого с ним времени. Никакой притворный интерес, никакие уловки, ничто искусственное не будет срабатывать. В то время как в нормальном симбиозе фазово-специфическое присутствие матери является более расслабленным и пассивным, аналитик, работающий с глу­боко регрессировавшим шизофреническим пациентом, ли­цом к лицу сталкивается не с нормальным, а с неудавшимся симбиозом, с человеком, уходящим от симбиотических вза­имоотношений и декатектирующим их, а не наслаждающим­ся ими и мотивированным к дальнейшему их расширению и развитию. Следовательно, в психике аналитика намного боль­ше дополнительной озабоченности, а также потребности находить и возвращать пациента по сравнению с матерью, ухаживающей за своим счастливо симбиотическим ребен­ком. Воздух наполнен атмосферой человеческой трагедии,

при этом в аналитике возрастает чувство собственной значи­мости и ответственности за пациента. Эти обстоятельства пробуждают фантазии о спасении жизни и творящей чудеса работе, таким образом стимулируя потенциальные возмож­ности аналитика к нарциссическому контрпереносу, в это время чувства значимости, ответственности и озабоченности у аналитика являются фазово-специфически подходящими откликами на отчаянную эмпирическую изоляцию пациента.

При фазово-специфически настроенной открытости и полной преданности пациенту со стороны аналитика в соче­тании с дополнительной озабоченностью, соответствующей ситуации пациента, пациент в большинстве случаев склонен . реагировать на вербальную и невербальную коммуникацию аналитика своими все еще жизнеспособными симбиотичес-кими структурами и остающимися объектно-ориентирован­ными эволюционными потенциалами. Это будет ощущаться как изменение в обстановке, как пробуждение заинтересо­ванности пациента в присутствии аналитика и как существен­ное увеличение комплиментарных откликов аналитика. Та­кие переживания, как правило, отмечают вступление аналитика в эмпирический мир пациента в качестве источни­ка вновь начавшихся репрезентативных процессов, и таким образом отправную точку терапевтического симбиоза.

Б эволюционном симбиозе существенно важно наличие ощущаемого присутствия все еще недифференцированной, но уже знакомой и постоянно расширяющейся репрезента­тивной конфигурации. Это также представляется справед­ливым в аналитическом лечении глубоко регрессировавших шизофреников, когда аналитику удается стать новым сим-биотическим фактором в мире переживаний пациента. На­строенное присутствие такого симбиотического фактора будет порождать атмосферу всепроникающих благоден­ствия, теплоты и безопасности, которые соответствуют зна­менитой концепции «поддерживания» Винникотта (I960). Когда достигнуто такое положение, присутствие аналитика становится, как правило, источником удовольствия. Ощу­щения, предоставленные аналитиком, являются частями та­кого общего удовольствия и будут регистрироваться в ре­презентативном мире шизофренического пациента. Эти ощущения, представляющие все чувствительные модально­сти, начнут включаться в ту недифференцированную репре­зентативную массу, из которой, как ожидается, должен диф­ференцироваться образ аналитика как нового эволюционного объекта для пациента.

Важную роль этом процессе играет речь аналитика. Однако до тех пор, пока в психике пациента отсутствует переживание дифференцированного Собственного Я, ана­литику некому адресовать свои слова. Поэтому основная их значимость заключается не в их содержании, а в том, что они являются источником удовлетворения как части приятного воспринимаемого потока, исходящего от1 ана­литика как ново/о симбиотического фактора. Конкретная природа слов на этом уровне переживания делает их под­ходящими для представления символического удовлетво­рения ранних потребностей, включающих в себя погло­щение и получение.

Это не следует понимать в том смысле, что не имеет значения, что именно аналитик говорит глубоко регресси­ровавшему пациенту. Напротив, слова аналитика как го­ворящего могут иметь для него смысл лишь как комбина­ция абстрактного содержания и должного аффекта. Без такой наполненности смыслом он не может чувствовать, что использует свой вербальный инструмент подлинным и коммуникативным образом, независимо от того, сколь глу­боко регрессировал другой человек, на которого он пы­тается воздействовать своими словами. С точки зрения глубоко регрессировавшего пациента, позитивное аффек­тивное переживание, получаемое от услышанных слов, пе­редается через то, как они были сказаны, через их «либи-динальный» тон и мелодию, а не через их абстрактное содержание. Таким образом, в то время как аффект при­дает смысл словам аналитика как абстрактным символам, для пациента аффект придает смысл тем же самым словам как конкретным символам. В процессе значимой комму­никации аффективными посланиями посредством вто­ричного процесса вербализации на первичный процесс восприятия другого следует соблюдать критерии осмыс­ленности для каждого уровня.

Примером этого служит мнимая эффективность ин­терпретаций в работе с глубоко регрессировавшими шизоф­рениками. Представляется неизбежным, что до тех пор, пока интерпретации предлагаются пациенту, который ре­грессивно утратил переживание Собственного Я, любые признаки влияния слов аналитика на структурообразую­щие репрезентативные процессы пациента обусловлены позитивными аффективными качествами слов аналитика как «вещей», но не являются результатами нового <<инсайта», обусловленного абстрактным содержанием интерпретации.

То, что могло представляться эффективным как увеличе­ние знания о себе, может, таким образом, быть эффектив­ным в основном в качестве колыбельной.

Послания от дифференцированного Собственного Я индивида, использующего вторичный процесс мышления и вербализацию, к недифференцированной психике дру­гого человека, в которой преобладает крайне архаический первичный процесс, будут претерпевать коренные эмпи­рические изменения на своем пути от отправителя к полу­чателю. Хотя представляется, что в психоаналитическом лечении полезно говорить о пациенте пациенту на всех уровнях патологии последнего, для аналитика важно осоз­навать, могут ли и до какой степени его слова восприни­маться и использоваться пациентом как способствующие инсайту, как способствующие наращиванию структур де­фектного Собственного Я или как просто улучшающие недостаточно развитые недифференцированные структу­ры удовольствия.

Когда пациент впервые становится способен синтези­ровать образ аналитика как либидинально катектирован-ный новый внешний объект в своем мире переживаний, это восстанавливает эмпирический диалог между Собственным Я пациента и объектным миром, по крайней мере на данный момент. Такое событие, как правило, мгновенно и сопро­вождается драматическим изменением в односторонней констелляции лечебной ситуации. Внезапно чувство оди­ночества аналитика отступает; в комнате находятся два эм­пирически присутствующих человека. Пациент, который находился абсолютно вне контакта, теперь показывает, что он живо осознает присутствие аналитика, разговаривает с ним и часто демонстрирует удивительно ясное восприятие реальности. Такой эволюционный скачок во взаимодействи­ях сильно отражается на эмоциональных откликах анали­тика на пациента. Типично в психике аналитика наблюда­ется прилив фазово-специфически более оттеночных комплиментарных откликов, включая озабоченность по по­воду недавно восстановленного субъективного существо­вания пациента. Возникновение переживания Собствен­ного Я у пациента делает теперь возможными даже эмпатические отклики, говорящие аналитику о все еще уз­кой и хрупкой природе только что интегрированного Соб­ственного Я пациента и о его отчаянной зависимости от образа аналитика как «абсолютно хорошего » нового внеш­него объекта.

Восстановление диалога в эмпирическом мире пациен­та является, как правило, исключительно трогательным и вознаграждающим переживанием для аналитика, в кото­ром чувства радости, нежности и гордости, обусловленные его генеративной комплиментарностью в качестве нового эволюционного объекта пациента, могут заражаться раз­личными контрпереносными смыслами данной ситуации, в особенности нарциссической природы.

Так как пока еще не существует никаких интернализа-ций, полученных от этого новорожденного объекта в психи­ке пациента, образ аналитика может вначале сохраняться лишь в течение того времени, когда он физически присут­ствует. Уходя из комнаты, аналитик уносит свое перцепту-альное присутствие, и до тех пор, пока в психике пациента не развились интроективные репрезентации аналитика, остав­ленный в одиночестве пациент будет возвращаться к эмпи­рической недифференцированности.

В адекватно протекающем процессе лечения, как пра­вило, вскоре появляются хорошие интроекты аналитика, позволяющие сохранять дифференцированность в эмпири­ческом мире пациента даже в отсутствие аналитика. Эти интроективные переживания являются аналитико-специ-фическими психическими присутствиями, основанными на зарегистрированных энграммах успокаивающих и стиму­лирующих безопасность аспектов его присутствия и пове­дения. Однако аналогично только что установившейся диф-ференцированности Собственного Я и объекта в раннем детстве первые переживания аналитика в качестве нового объекта не выносят каких-либо фрустраций и не могут ин-троективно сохраняться, прежде чем не сформируется так­же необходимый образ «абсолютно плохого» объекта.В ин­ституциональном сеттинге этот необходимый враг склонен быть экстернализован и персонифицирован каким-то дру­гим сотрудником персонала.

Таким образом для пациента снова становится возмож­ным интроективно-проективное переживание и связанность. Функционирующая интроективно-проективная система не­заменима для сохранения первичной дифференцированное -ти психического переживания (Volkan, 1987) и, таким обра­зом, начального переживания субъективного существования. С восстановлением первичной дифференцированности по­средством включения в нее терапевта в качестве нового эво­люционного объекта достигнута главная цель первой стадии лечения шизофренического пациента.

Защита дифференцированности

То, что в этом контексте было названо второй стади­ей в лечении острого шизофренического психоза, будет в основном заключаться в защите и усилении вновь восста­новленной дифференцированности пациента. Это главным образом состоит из усилий увеличить хорошие аналити-ко-специфические интроективные переживания в психи­ке пациента. Так как дифференцированное переживание на этой уязвимой стадии основано на переживании нового хорошего объекта, важно, чтобы хорошие интроекты ана­литика оставались как можно дольше незараженными злобными инфантильными интроектами, которые неиз­бежно будут возвращаться в связи с восстановившейся дифференцированностью репрезентаций Собственного Я и объекта в мире переживаний пациента. Как уже упоми­налось, следует приветствовать появление расщепленно­го переживания одновременно существующих плохих объектов"вне аналитических взаимоотношений не только как целей для экстернализации вновь пробудившихся, исторически детерминированных, преследующих объек­тных репрезентаций пациента, но также для проекции аг­рессии, возникающей в результате неизбежных фрустра­ций в его взаимодействиях с аналитиком как с новым эволюционным объектом. Рецидивы с возвращением к не­дифференцированное™, как правило, обусловлены на данной стадии неудачами в сохранении «абсолютно хоро­шего » качества интроекта аналитика.

Однако общеизвестно, что как только достаточно проч­но устанавливается интроективное переживание «абсолют­но хорошего» аналитика, шизофренические пациенты, выб­равшиеся из острой стадии утраты дифференцированности, чаще склонны удовлетворяться данной ситуацией, а не про­должать прогрессировать в своем лечении. Предпочитая оставаться на относительно регрессивном уровне органи­зации, часто со многими психотическими искажениями ре­альности, эти пациенты могут сохранять дифференциро­ванное переживание и оставаться вне стен лечебных учреждений с помощью своих интроектов, которые, одна­ко, приходится постоянно усиливать посредством часто ко­ротких, но тем более важных, конкретных переживаний физического присутствия терапевта. Так как субъективное существование этих пациентов зависит от сохраняемого ин­троекта «абсолютно хорошего » терапевта, они склонны ис-

пытывать крайнюю озабоченность тем, чтобы сохранять данный интроект незараженным и безупречным, и часто боятся сталкиваться с терапевтом в жизни, пытаясь свести необходимые встречи до минимума. Тем не менее эти паци­енты могут оставаться психологически живыми, по край­ней мере до тех пор, пока может продолжаться такое под­держивающее лечение. Когда терапевт умирает или уходит -на пенсию, его интроект склонен утрачиваться, и если он не может быть заменен другим интроектом «абсолютно хоро­шего >) внешнего объекта, пациент сталкивается с надвига­ющейся угрозой рецидива в недифференцированное пере­живание.

В идеале можно было бы ожидать, что аналитическое лечение этих пациентов после восстановления дифферен­цированности будет протекать в том же русле, что и в рабо­те с пограничными пациентами. Соответственно ожидает­ся, что пациенту можно будет последовательно помогать начинать делать селективные идентификации с функциями аналитика и его интроективными присутствиями, таким образом постепенно наращивая структуры его Собствен­ного Я. Однако обычно это не происходит, и представляет­ся очевидным, что должны быть некоторые особые причи­ны, почему переход от интроективно-проективного переживания к процессам структурообразующих иденти­фикаций столь труден или даже невозможен для шизоф­ренических пациентов после их выхода из острой стадии дезинтеграции.

Принятие одной из функций объекта в форме функ­ционально-селективной идентификации подразумевает, что должна в определенной степени выноситься утрата одной из функциональных услуг доэдиповой матери, а также соответствующая фрустрированная репрезентация Собственного Я, прежде чем утраченная функция матери сможет быть замена новой функцией Собственного Я. Дру­гими словами, для того чтобы начался процесс структуро-образования функционально-селективных идентифика­ций, требуется определенная толерантность к ранней аннигиляционноЙ тревоге, неизбежно мобилизуемой час­тичной утратой объекта, вовлеченного в идентификацию. Представляется, что пациенты, вышедшие из острой ста­дии фрагментации, по большей части не обладают таким минимумом толерантности к тревоге.

Как это понимать? До фатальной шизофренической регрессии в недифференцированность пациент определен-

но обладал достаточной толерантностью к начальной фру­страции и тревоге, чтобы быть в состоянии развить соб­ственную структурную организацию, хотя и хрупкую и все­го лишь неадекватную. Что произошло с этим минимумом толерантности к тревоге, требуемым для того, чтобы тре­вога переживалась как сигнал, побуждающий Собственное Я еще более развивать собственную структуру через про­цессы интернализации?

По-моему, катастрофичность переживания предпси-хотической тревоги дедифференцированности, названной Пао (1979) «организмической паникой» и заканчивающей­ся утратой переживания Собственного Я (т. е. субъектив­ной психологической смертью), склонна по существу ли­шать шизофренического пациента его способности к должной толерантности к тревоге и ее переживанию. Если тревога определяется как аффективный отклик Собствен­ного Я, когда оно ощущает угрозу своему существованию или равновесию, для Собственного Я пациента, вышедшего из состояйия психотической фрагментации, угроза во мно­гом утратила свою предупреждающую и сигнальную фун­кцию и вместо этого стала вратами к психологической смер­ти, так что ее следует избегать любой ценой.

Шизофрения —единственное психическое расстрой­ство, в котором переживание Собственного Я обширно утра­чивается в ходе регрессии, и, таким образом, это единствен­ное расстройство, в котором тревога потерпела фатальную неудачу в своей функции охранника Собственного Я и по­буждающей силы для формирования краткосрочных и дол­госрочных психических структур, защищающих, сохраня­ющих и улучшающих переживание Собственного Я. Даже когда тревога является чрезмерно генерализованной и чрез­мерно парализующей для Собственного Я, чтобы пытаться ее терпеть, переживаемая тревога сама по себе является поддерживающим Собственное Я переживанием, доказа­тельством наличия психологического существования. Тре­вога — специфически и исключительно сохраняющий Соб­ственное Я отклик человеческой психики; до тех пор, пока имеется тревога, также будет существовать переживание дифференцированного Собственного Я; и наоборот, когда утрачивается переживание Собственного Я, тревога более не ощущается.

Тревога, переживавшаяся индивидом перед катаст­рофической шизофренической фрагментацией его субъективного мира, непреодолима по своей интенсив-

ности и по предзнаменованию не поддающейся описа­нию деструкции1.

Это переживание, в котором тревога достигает невы­носимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофрени­ка, вновь вышедшего из состояния недифференцирован­ное™, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переноси­мость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие про­цессы смогут быть возобновлены.

Утверждение, что шизофренические пациенты утра­тили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференци­рованных стадий находятся во фрагментированном состо­янии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «пло­хих» репрезентаций. После относительного восстановле­ния дифференцированное™ пациент может временами ис­пытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие па­циенты, по-видимому, предпочитают цепляться за отрица­ние, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя пе­реживания тревоги.

Существует прямая связь между крайне низкой толе­рантностью к тревоге у вновь дифференцировавшегося

1 Пациентка Сечехайе (1951) Рини с мольбой и с потрясающей проницательностью взывала к своему аналитику в разгар сво­ей предпсихотической паники (выделенные курсивом замеча­ния мои): «Вода поднимается! Она собирается затопить меня, а также вас (утрата дифференцированного переживания Соб­ственного Я и объектов)... Спасите меня, я так сильно стра­даю!.. Ничего нельзя сделать, я собираюсь переправляться на другую сторону (недифференцированностъ). И это будет конец; я не буду больше страдать (тревога исчезнет вместе с исчезновением переживания Собственного Я)', я лишь не смо­гу вернуться обратно (психологическая смерть) (р. 42).

шизофреника и его чрезмерным страхом собственных аг­рессивных импульсов. Этот страх агрессии, характерный для шизофренических пациентов и хорошо известный ра­ботающим с ними клиницистам, во многих отношениях яв­ляется реалистическим для этих пациентов и как таковой должен уважаться. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих струк­тур, сигнальной тревоги и формирующихся новых струк­тур породила фатальную регрессию, приведшую в резуль­тате к деструкции их самостных и объектных переживаний. Их недавно восстановленная дифференцированность меж­ду Собственным Я и объектами отчаянно зависит от до­ступной репрезентации хорошего объекта и таким образом постоянно находится под угрозой вследствие агрессии, гро­зящей разрушить образ идеальной диады, а с ним и предва­рительные условия для сохранения субъективного суще­ствования.

Принципы лечения шизофрении на ее различных ста­диях широ*ко и надлежащим образом обсуждались с раз­личных сторон рядом авторов (Federn, 1933; Fromm-Reichmann, 1950; Sechehaye, 1951; Rosenfeld, 1965; Searles, 1965, 1979; Boyer and Giovacchini, 1967; Volkan, 1976; Giovacchini, 1979,1986; Boyer, 1966,1983). Здесь не будет проводиться обзор обширной литературы на эту тему. Вме­сто этого я ограничусь кратким обсуждением нескольких общих принципов, которые я считаю относящимися к делу в связи с этой особой стадией аналитического лечения ши­зофренического пациента.

Как уже подчеркивалось выше, защита вновь устано­вившейся дифференцированности у шизофренического пациента с образом аналитика в качестве нового эволюци­онного объекта, а также укрепление связи с ним, наилуч­шим образом осуществляется, когда все еще функциональ­ный образ аналитика все в большей мере интернализуется в мире переживаний пациента в качестве успокаивающих и регулирующих напряжение интроективных пережива­ний. Помимо травматических воздействий предпсихоти-ческой тревоги, которая потерпела неудачу в своей сиг­нальной функции, главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоги у шизофренического пациента — специфическая нехватка у него хороших репрезентаций в целом, включая интроективные переживания регулиро­вания напряжения и стимулирования безопасности. Пе­риод улучшения в аналитико-специфическом интроектив-

ном переживании пациента является поэтому обязатель­ным для того, чтобы он становился способен к минимуму толерантности к тревоге и таким образом мотивировался бы к возобновлению процессов структурообразующей ин-дентификации с аналитиком и его интроектами в качестве моделей. Представляется, что хотя для пациента важно собирание богатого и разностороннего запаса полученных -от аналитика регулирующих напряжение интроектов в своем эмпирическом мире, специальное место среди них занимают интроекты, проистекающие от переживаний, когда аналитик оказался в состоянии совладать с агрес­сивными импульсами пациента и не был напуган ими.

Так как полезные интроекты представляют успокаива­ющие, регулирующие напряжение и стимулирующие безо­пасность функциональные присутствия в психике развива­ющегося индивида, создание и сохранение общей безопасной «удерживающейся » атмосферы во взаимодействиях между ним и его эволюционным объектом необходимо для предо­ставления таких эмпирических моделей для интроекции. В лечении вновь дифференцированных шизофренических пациентов это включает в себя стабильность и относитель­ную неизменяемость терапевтического сеттинга, регуляр­ность и предсказуемость лечебных сессий, а также полную доступность и интерес со стороны аналитика, чье поведение в идеале будет добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим.

Все чувственные модальности могут быть вовлечены в формирование интроектов, хотя львиную долю эмпиричес­ких составных частей последних обеспечивают зрительные, слуховые и тактильные ощущения и перцепции. Однако в то время как тактильные элементы, полученные от ухажи­вающей деятельности матери, играют главную роль в успо­каивающих и утешающих интроектах, полученных от пер­вых осуществляющих уход лиц, относительное отсутствие телесного контакта в реальных взрослых взаимодействиях в нашей культуре резко сокращает долю тактильных со­ставных частей в возобновленном формировании интроек­тов у взрослых пациентов. В этом отношении европейский обычай пожатия рук пациента как в начале, так и в конце каждой сессии имеет определенные преимущества по срав­нению с американским обычаем вообще не прикасаться к пациентам. Социально приемлемый взрослый способ кон­такта между телами аналитика и пациента не только важен для формирования интроекта в мире переживаний пациен-

тов с тяжелыми нарушениями, но с точки зрения информа­ции и коммуникации он чрезвычайно полезен, как в конк­ретном, так и в символическом аспекте взаимодействий, независимо от уровня патологии пациента.

Аналитик должен принимать как должное, нравится это ему или нет, что его функционирование в качестве нового эволюционного объекта для вновь дифференцировавшего­ся пациента неизбежно означает, что его наблюдаемые и ин-троецируемые функции будут подвергаться примитивной идеализации со стороны пациента. Примитивная идеализа­ция одновременно наделяет интроект магической властью и содействует мотивации развивающегося индивида делать идеализируемые функции эволюционного объекта частями репрезентации Собственного Я через функционально-селек­тивные идентификации. Как подчеркивалось ранее, анали­тик обязан терпеть и имеет право радоваться фазово-спе-цифической идеализации пациента как благоприятной предпосылке для дальнейших структурообразующих ин-тернализаций. Пациент не может расценить скромность как добродетель до установления индивидуализированных об­разов Собственного Я и объекта.

Важно осознавать, что злокачественные и преследую­щие внутренние объекты, порожденные переживаниями па­циента с его самыми ранними эволюционными объектами, не могут сами по себе быть модифицированы или изменены. Однако можно ожидать, что они будут постепенно декатек-тироваться и лишаться своей текущей значимости в ходе ле­чения. Они являются дериватными репрезентациями эволю­ционной неудачи пациента и как таковые способны лишь на повторение. Аналитико-дериватные внутренние присут­ствия, представляющие функции нового эволюционного объекта, образуют другую группу интроектов в психике па­циента наряду с теми интроектами, которые возникли от вза­имодействия с первыми ухаживающими за ним лицами. Этот специфически расширяющийся ассортимент интроективных репрезентаций идеализированных функций аналитика защи­щает переживание Собственного Я пациента от первичных родительских преследующих образов, мобилизованных фрустрациями после восстановленной дифференцированно-сти пациента.

Каждый раз, когда аналитик переживается как способ­ный спокойно и твердо выносить недостаточно связанные агрессивные импульсы пациента, справляться с ними и конт­ролировать их, он оказывается сильнее, чем агрессия паци-

ента, и сильнее чем его (пациента) «абсолютно плохие » внут­ренние объекты. Его образ оказывается нелегко разрушить или обратить в плохой. Вместо этого он показывает себя бо­лее сильным и могущественным, чем деструктивные силы или внутренние персонажи пациента, устойчиво поддержи­вая дифференцированное переживание и таким образом при­нося Собственному Я пациента огромное облегчение. Возни­кающая в результате интроекция функции аналитика как могущественной охраняющей силы против «плохости» и деструкции специфически способна приводить к постепен­ному ощущению пациентом несколько меньшей боязни сво­их агрессивных импульсов. В то же самое время возрастаю­щий запас интроективных присутствий успокаивающих и обеспечивающих безопасность функций аналитика может постепенно порождать (в самом пациенте) достаточную бе­зопасность для того, чтобы Собственное Я пациента отва­жилось заново переработать тревогу и таким образом стать способным и мотивированным к возобновлению процессов структурообразующей идентификации.

Все, что аналитик делает в качестве нового эволюци­онного объекта на этой стадии лечения шизофренического пациента, склонно приводить в результате к образованию функциональных интроектов в мире переживаний пациен­та. Это в равной степени справедливо и для его словесного общения с пациентом. В то время как пациент в течение сво­ей регрессии к недифференцированности был склонен пе­реживать словесное общение и интерпретации аналитика в качестве конкретного или символического удовлетворения, на рассматриваемой нами стадии описания, объяснения и интерпретации аналитика склонны главным образом спо­собствовать качественному и количественному росту ана-литико-дериватных интроектов, а не возрастанию знания пациента о себе. Для разъяснения этого давайте рассмот­рим следующий пример.

Пятнадцатилетняя девушка, госпитализированная из-за кататонической шизофрении, в течение ряда месяцев проходила у меня лечение. Она вышла из острой регрессии к недифференцированности и в последнее время с помо­щью полученных от меня интроектов стала способна со­хранять дифференцированное переживание на низком уров­не адаптации. Однажды, когда я вошел в комнату пациентки, она стояла на середине комнаты, пристально глядя в пус­тоту дверного проема и стараясь не двигаться с места. Ее Щеки раздулись от выделяющейся слюны, которую она,

очевидно, не могла себе позволить ни проглотить, ни сплю­нуть. Начиная осознавать мое присутствие, она выглядела испуганной, резким кивком головы пригласила меня сесть и указала, где я должен поместить свои ноги. Когда я спро­сил ее, что находится на полу, она ответила мне с трудом, внимательно следя, чтобы не выпало ни капельки слюны изо рта: «Мухи». На мой вопрос о том, разве не разрешено их топтать, она ответила с аффектом: «Нет, они должны быть оставлены живыми!» Она яростно реагировала на лю­бую мою попытку сдвинуть ноги, но не соглашалась ска­зать что-либо еще.

Ситуация примерно следующая: пациентка видит гал­люцинаторных мух на полу, боится причинить им вред и символически пытается их защищать, накапливая и удер­живая слюну во рту, а также конкретно обездвиживая себя и каждого другого, кто войдет в комнату.

Я спросил ее, могут ли мухи быть людьми, безопасно­стью которых она озабочена. Проблеск аффекта отразил­ся на ее л*ще, но она ничего не сказала. Зная об обычном символическом значении маленьких насекомых как сиблин-гов, ощущаемых в качестве соперников, я стал размышлять о том, что она рано лишилась отца, что она была наименее любимым ребенком в большой семье и была брошена мате­рью в шестилетнем возрасте. Затем мне пришло в голову, что некоторое время тому назад пациентка спросила меня, есть ли у меня собственные дети, и узнала тогда, что у меня трое детей. В то время она реагировала на данную инфор­мацию с видимым безразличием, но в последнее время все с большим трудом могла выносить мой уход после заверше­ния лечебных сессий. Подбодрив ее своими комплиментар­ными и эмпатическими откликами на нее и ее послания, я сказал ей дружелюбно и спокойно, что мухи, очевидно, были моими детьми, которых она пыталась защитить от соб­ственного желания, чтобы они были убиты, поскольку я ежедневно уходил к ним, вместо того чтобы оставаться с ней, как она этого хотела.

Эффект моих слов на поведение пациентки был мо­ментальным. Ее лицо покрылось густым румянцем, она од­ним залпом проглотила огромное количество слюны во рту, издала короткий смех стыда и облегчения и присела на край своей постели. Начиная с этого времени она более не про­являла никакого интереса к «мухам » и к их защите. Она также не проявляла никакого интереса к моим попыткам добавить генетические аспекты к пониманию ее поведения.

Хотя казалось, что она слушает, как я связываю это теку­щее событие с ситуацией ее детства, где она сходным обра­зом желала разрушения своих сиблингов, для того чтобы целиком иметь мать в собственном распоряжении, мои ин­формативные отклики на нее сказали мне, что она доволь­ствовалась слушанием лишь моего голоса, в то время как содержание моих слов в лучшем случае имело смысл за­клинания, отражающего мое всеведение и могущество.

Приведенная выше маленькая клиническая виньетка имеет отношение к пациентке, которую я лечил свыше трид­цати лет тому назад, когда еще думал, что генетические ин­терпретации могут быть полезны на всех уровнях патологии. В настоящее время я отложил бы эту часть моей передачи мыслей на будущее, довольно далеко отстоящее от данной стадии лечения пациентки. У недавно дифференцированно­го шизофренического пациента отсутствуют структурные способности для восприятия и получения выгоды от генети­ческих интерпретаций как значимо относящихся к нему. Ког­да они предлагаются аналитиком привычным образом, то па­циент склонен воспринимать их как магические заклинания с возникающим в результате образованием «интроектов ин­терпретатора » сходного характера. Постоянство получения «интерпретаций» аналитика может затем стать самоцелью, которая просто сохраняет хороший и всеведущий интроект аналитика и таким образом дифференцированность в психи­ке пациента, в то время как и аналитик, и пациент могут ле­леять мысль о том, что имеет место аналитический процесс, продолжающийся между партнерами.

Примером такого положения является случай с 35-лет­ним мужчиной-пациентом, который после пяти лет анали­тического лечения, оцененного аналитиком как успешное, искал возобновления аналитической помощи от другого аналитика вследствие возрастания тревоги и симптомов надвигающейся фрагментации. Он идеализировал образ своего прежнего аналитика и в этот раз тщетно разыскивал его. Уже во время первой беседы пациент попросил прово­дящего консультацию аналитика «дать ему интерпрета­цию ». Когда его спросили, что он имеет в виду, он ответил, что это то, что всегда давал ему прежний аналитик и что вызывало у него хорошее самочувствие после каждой сес­сии. Постепенно стало очевидным, что пациент не понимал и почти ничего не сохранил из того, что интерпретировал ему аналитик во время анализа. Едва ли имелись признаки какого-либо значимого прогресса в его развитии от эссен-

циально интроективных взаимоотношений с аналитиком. После завершения анализа у него развилась привычка по­могать себе успокаиваться и засыпать посредством мыслен­ного повторения неразборчивых слов. Однако это посте­пенно теряло свою успокаивающую силу, так что у него вновь начались расстройства сна, возросла тревога и ипо­хондрические симптомы, побуждая его вновь искать ана­литической помощи.

В случае с девушкой и мухами важно понять, что об­легчающее и успокаивающее воздействие моей вербальной коммуникации на ее напряженное и на первый взгляд необъяснимое поведение не произошло в результате моей помощи в осознании диссоциированного бессознательного материала, чтобы он стал вторично интегрирован и подчи­нен ее Собственному Я. Такая формула, релевантная для интерпретативной работы с вытесненными конфликтами и структурами индивидуального Собственного Я невротичес­ких пациентов, не действует в психоаналитической работе с доэдипотыми структурами в целом и с интроективно-про-ективными конфигурациями в частности.

Вместо того чтобы привести вытесненный материал под контроль сознательного Собственного Я пациентки, мое вербальное сообщение эмпирически перевело конт­роль над дацным агрессивным импульсом с ее образа Соб­ственного Я на ее образ меня. Посредством вербализации ее агрессивного желания прозаичным образом, без страха или желания ответных мер, я одновременно остался жив и, по крайней мере на данный момент, взял под контроль этот ее частный агрессивный импульс.

Для того чтобы защитить мой «абсолютно хороший » образ, от которого зависело ее недавно восстановленное субъективное переживание, она экстернализовала свою ярость по поводу моего ухода от нее на предполагаемую причину этого, моих детей, которых она ранее не видела и не могла воссоздать в фантазии на ее текущем уровне фун­кционирования. Вместо этого, образы моих детей матери­ализовались в их конкретно воспринимаемых первичным процессом формах, которые пациентка могла теперь ак­тивно защищать как магически, так и конкретно. В своей отчаянной попытке защитить мой «абсолютно хороший » образ как предпосылку для того, чтобы оставаться пси­хически живой, она, прибегнув к галлюцинаторному пе­реживанию, зашла опасно далеко в глубь той территории, где то переживание, которое она пыталась защитить, бо-

лее не могло сохраняться. В этом смысле моя коммуника­ция не только спасла мое присутствие в ее психике как «абсолютно хорошего» и переместила на меня ее потреб­ность контролировать данный агрессивный импульс, но также оказала интегративное и отрезвляющее воздействие на ее переживание, таким образом улучшая на данный мо­мент ее проверку реальности.

Однако, несомненно, динамически наиболее важным переживанием для пациентки в этой цепи событий было то, что я уцелел под воздействием ее агрессии, оказался силь­нее ее агрессии, и, таким образом, к ее чрезмерному облег­чению, сделал ненужными ее отчаянные усилия контроли­ровать свою агрессию. Как уже подчеркивалось выше, такие переживания имеют первостепенную значимость в лечении шизофренического пациента на данной стадии. Они, по-ви­димому, обеспечивают материал для тех интроектов, кото­рые специфически помогают пациенту приобрести мини­мум потенциала толерантности, необходимого для того, чтобы заново начались процессы более продвинутого струк-турообразования.

Можетли мое вербальное сообщение пациентке в вы­шеприведенном примере быть названо интерпретацией или нет — это вопрос дефиниции. Я вернусь к этому вопросу в следующей главе, в которой более детально будет обсуж­даться концепция интерпретации и связанные с этим про­блемы.

Эта стадия улучшения мира внутренних объектов (ин­троектов) пациента еще не обеспечивает его структуру Соб­ственного Я новыми функциональными способностями. Функции аналитика еще не будут впитываться Собствен-ным Я пациента, ибо он еще не может себе позволить отка­заться от какой-либо части своего нового объекта. Его Соб­ственное Я все еще не может выдержать одиночество; для того чтобы он оставался психически живым, аналитику при­ходится постоянно присутствовать в его мире пережива­ний либо физически, либо как ощущаемое присутствие. Поэтому аналитик не может пока еще обеспечить пациента моделями для его Собственного Я, а только лишь моделя­ми для эффективных защитников его Собственного Я, для их воссоздания и переживания в качестве сохраняющих жизнь присутствий в его психике. Как было видно, для этой Цели требуются как несущие успокоение охраняющие ан­гелы, так и прочная охрана. До тех пор пока преобладаю­щим способом интернализации пациента является интро-

екция, это единственный способ для аналитика войти в его репрезентативные структуры в качестве нового эволюци­онного объекта. Более глубокое воздействие и усиление су­ществующей структуры Собственного Я пациента невоз­можны до тех пор,- пока снова не сможет выноситься частичная объектная потеря и минимум тревоги.

Когда развилась аналитико-дериватная, качественно и количественно достаточная, порождающая безопасность интроективная структура в психике пациента для обеспе­чения дифференцированности и противодействия «абсо­лютно плохим» интроектам, которые мобилизуются фрус­трациями, шизофренический пациент может почувствовать себя достаточно безопасно, для того чтобы попытаться произвести первую функционально-селективную иденти­фикацию с некоторыми интроецированными функциями аналитика. В функциональной объектной привязанности, преобладающей на этом уровне психического пережива­ния, объект все еще переживается и определяется исклю­чительно с точки зрения выполняемой им функции или функции, исполнение которой от него ожидается в данный момент. При фрустрирующем поведении (аналитика) в ка­честве поставщика данной функциональной услуги фруст­рация становится представлена агрессивным аффектом, который разрушает образ «абсолютно хорошего >> внешне­го объекта в эмпирическом мире ребенка. До того как ребе­нок будет в достаточной безопасности, чтобы перейти к идентификации, предпринимается быстрая попытка анну­лировать объектную утрату, которая угрожает утратой дифференцированности и компенсируется интроективно-проективной активацией доступных внутренних объектов ребенка. До тех пор, пока преобладает и действует эта ма­нипуляция внутренними присутствиями посредством при­митивных защитных операций, нет надобности переживать и признавать какую-либо объектную утрату.

В отличие от этого, в функционально-селективной иден­тификации утрата внешнего образа «абсолютно хорошего » объекта, обусловленная собственной фрустрацией-агресси­ей, терпится и преодолевается посредством интернализации, более продвинутой, чем интроекция. В функционально-се­лективной идентификации образ объекта как поставщика сильно желаемой и требуемой функции разрушается и заме­няется образом Собственного Я, обладающего этой функ­цией и оказывающего самому себе соответствующие услуги. Таким образом, даже если функциональный объект стано-

вится эмпирически утраченным как представитель частной функции, от самой этой функции не отказываются, но она перенимается Собственным Я и впоследствии переживается как часть репрезентации Собственного Я.

Функционально-селективная идентификация стано­вится главным структурообразующим процессом, кактоль-ко приобретается достаточная толерантность к частичной объектной утрате. В нормальном развитии эта толерант­ность наилучшим образом гарантирована тем, что ребенок все еще живет в обеспечивающей безопасность и адекват­ное удовлетворение заботе со стороны своих эволюцион­ных объектов, а также имеет достаточное количество со­храняющих дифференцированность интроективных альтернатив в своем распоряжении. Таким образом, в годы сепарации-индивидуации образ функционального объекта у ребенка будет постепенно устраняться и заменяться со­ответствующими изменениями и достижениями в его струк­туре Собственного Я. Этот процесс продолжается до тех пор, пока функциональная зависимость не станет в доста­точной мере устранена, чтобы позволить интеграцию и ка-тектирование образов Собственного Я и объектов так, как это было описано в части I этой книги.

Когда фрустрация-агрессия кратковременно разруша­ет образ «абсолютно хорошего* объекта, именно аффект Тревоги, достаточно умеренной, чтобы функционировать в качестве сигнала, мотивирует акт идентификации. Тревога является охраняющим аффектом Собственного Я, который предупреждает последнее об опасностях, подвергающих угрозе его существование и равновесие, побуждая Собствен­ное Я как к кратковременному структурообразованию по­средством использования защитных действий, так и к долго­срочному — посредством процессов интернализации. При утрате преобладающего образа функционального объекта он должен быть либо быстро воссоздан и обеспечен посред­ством активации интроективно-проективных действий, либо субъект должен позволить тревоге мотивировать его к заме­не утраты соответствующим изменением структуры Соб­ственного Я, чтобы ощущать себя достаточно безопасно и выносить утрату без возникающей вслед за этим тревоги. Последняя альтернатива с ее длительной утратой аспекта внешнего объекта предъявляет большие требования к Соб­ственному Я и возможна, лишь когда наличествует адекват­ная степень толерантности к тревоге. До тех пор, пока нет возможности смело встречать тревогу лицом к лицу и ис-

пользовать ее в качестве мотивационной силы для структу-рообразования через идентификации, агрессия как посто­янная угроза дифференцированному переживанию остает­ся чрезвычайно опасной для Собственного Я. Без тревоги как стража и мотивационной силы к возрастанию самостоя­тельности Собственного Я через дальнейшую интернализа-цию услуг объекта развивающийся индивид будет оставать­ся в отчаянной зависимости от «абсолютно хорошего » образа внешнего объекта и от сохранения его живым посредством интроекции, проекции и отрицания.

Даже если первая функционально-селективная иден­тификация с некоторыми интроецированными функциями аналитика может сама по себе представлять минимальное структурное достижение, она знаменует переход через глав­ный порог в лечении шизофренического пациента. Именно специфическое переживание пациента, что вновь можно встречать тревогу лицом к лицу без утраты дифференци-рованности, а также отказаться от части образа объекта без разрушения объекта как целого, склонно оказывать мощное противодействие регрессии пациента.

Данное частное переживание восстановленной толе­рантности к тревоге с сопровождающим его, пусть даже лишь минимальным, достижением в структуре Собствен­ного Я пациента часто дополняется идеями и аффектами, с громадной быстротой и интенсивностью вливающимися в его психику. В течение некоторого времени пациент может быть просто ошеломлен напором быстро изменяющихся психических содержаний, однако не потеряет при этом сво­его дифференцированного переживания. Впоследствии па­циент может чувствовать себя истощенным, но характер­ным образом поднятым на другой уровень переживания, иногда с чувством повторного пробуждения или рождения заново.

Волкан (1976, 1985) ярко описал это переживание эмоционального и идеационного затопления и, используя концептуализацию Пао (1979), назвал его «повторной организмической паникой*. Он подчеркнул важность для лечения шизофренического пациента такого переживания, равнозначного скачку в способности вновь переживать и иметь дело с эмоционально заряженными психическими содержаниями. Хотя я очень во многом с этим согласен, я не разделяю точку зрения Волкана на это переживание как представляющее терапевтическую регрессию. Как го­ворилось выше, я воспринимаю его определенно как ре-

зультат эволюционного прогресса, достигнутого с помо­щью аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Шизофренический пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях и чей мир интроектов был значительно улучшен посредством аналитико-дериватных элементов, может стать способным вновь использовать тревогу, которая ранее утратила свою сигнальную функцию вследствие травматического исхода предпсихотической паники. Теперь уже нет необходимо­сти в сохранении им регрессивного уровня адаптации с ис­ключительным прибеганием к примитивным психическим операциям. Первые переживания восстановленной толе­рантности к тревоге, мотивируя улучшение переживания Собственного Я пациента через идентификацию, приве­дут в таких обстоятельствах к быстрому и драматическо­му изменению в уровне переживания и функционирова­ния. Прорыв идей и аффектов, который происходит в результате, является не выражением «возвращения вы­тесненного», но могущественным повторным катексисом предпсихотического мира репрезентаций пациента.

Это переживание склонно быть мощным корректиру­ющим фактором для признания Собственного Я шизофре­ническим пациентом со значительным ослаблением регрес­сии и возвращением многих структур его до психотического Собственного Я. Однако наиболее важным с точки зрения лечения является то, что пациент с восстановленной спо­собностью использовать тревогу в качестве сигнала стал способен и мотивирован к возобновлению процессов струк­турообразующей идентификации в своих аналитических взаимоотношениях.

Улучшение структурализации

Когда в достаточной мере восстанавливается толерант­ность ктревоге и фрустрации-агрессии, требуемая для час­тичного отказа от функционального объекта, лечение пси­хотического пациента начинает в большей мере походить на лечение пограничного пациента (см. главу 10).

Однако имеется несколько решающих отличий меж­ду лечениями этих двух групп пациентов. Они обусловле­ны тем фактом, что шизофреники представляют един­ственную категорию пациентов с психотической патологией, включая другие большие психозы, которые в ранние годы жизни или в молодости прошли через тоталь-

ный коллапс своей психической организации, включая утрату субъективного существования. Эта однажды про­изошедшая психологическая смерть всегда будет оставать­ся на заднем плане их памяти в качестве потенциальной угрозы невыразимой.катастрофы, которая вообще не мо­жет быть обнаружена и проработана в объектных взаимо­отношениях. Эта катастрофа стала неизбежной вследствие дефицитов базисных структур удовольствия в репрезен­тативном мире шизофренического пациента. Поэтому для того чтобы стать новым эволюционным объектом для та­кого пациента, аналитику приходится начинать с вхожде­ния в недифференцированный эмпирический мир пациен­та в качестве приносящего удовлетворение эволюционного фактора, таким образом обеспечивая строительные бло­ки для выделения собственного образа в мире пережива­ний пациента. Это объектный образ, от которого в тече­ние длительного времени будет исключительно зависеть дифференцированное переживание пациента и из кото­рого получаются регулирующие напряжение и сохраня­ющие дифференцированность интроективные присут­ствия.

Именно такое отсутствие альтернативных объектных образов для сохранения дифференцированного пережива­ния отличает щизофренического пациента от пограничного пациента, и это требует особого внимания во время всех стадий аналитического лечения первого из них. Дифферен­цированное переживание пограничного пациента не зави­сит сходным образом от присутствия репрезентации ана­литика, как это имеет место в случае шизофренического пациента. Когда еще не установлен образ аналитика как нового эволюционного объекта или когда такой образ вре­менно утрачивается, пограничный пациент будет сохранять свое дифференцированное переживание с помощью струк­тур, приобретенных во взаимодействиях со своими перво­начальными эволюционными объектами. Эти первоначаль­ные объекты, хотя и не смогли помочь пациенту достичь индивидуальной идентичности в своем развитии, оказались в состоянии обеспечить его переживаниями первичного удо­вольствия и удовлетворения, достаточными для обеспече­ния сравнительно прочной дифференцированности Соб­ственного Я и объектов в мире переживаний пациента. В соответствии с данной стадией эволюционной задержки, эти образы Собственного Я и объекта могли оставаться це­ликом функциональными и трансферентными, но их диф-

ференцированности ничто более не угрожает серьезным и длительным образом.

Аналитику, работающему с пограничными и невро­тическими пациентами, обычно не приходится заботиться о сохранении дифференцированности у пациента в ситуа­циях, где образ аналитика как нового объекта становится затемнен или даже поглощен транферентными образами первоначальных объектов пациента. Но в репрезентатив­ном мире шизофренического пациента нет сравнимых трансферентных объектов, которые бы надежно защища­ли и сохраняли его дифференцированное переживание. Перенос означает повторение и продолжение неудачных эволюционных взаимодействий и будет как объектные взаимоотношения сам по себе сохранять и консервиро­вать эмпирическую дифференцированность между Соб­ственным Я и объектом. В отличие от этого эволюционные неудачи, предшествующие дифференцированности, как это имеет место в случае шизофрении, не могут быть за­ново испытаны как перенос, таким образом делая невоз­можным восстановление диалога между Собственным Я и объектным миром на основе регрессивных повторений этой неудачи.

Репрезентации первоначальных эволюционных объек­тов шизофренического пациента, сформированные после первичной хрупкой дифференцированности его эмпиричес­кого мира и реактивированные после ее восстановления в ходе лечения, таким образом, не представляют и не могут представлять первоначальную эволюционную неудачу, ко­торая предшествовала их появлению. Развившиеся объект­ные репрезентации не смогли позднее в жизни защищать соответственно слабую и уязвимую структуру Собствен­ного Я от фатальной регрессии, которая разрушила субъек­тивное существование пациента. Представляется, что это событие, как правило, в основном лишает все первоначаль­ные интроекты способности обеспечить сохранение диф­ференцированности, которой они, возможно, обладали до шизофренической фрагментации. После восстановления диффференцированности они уже ненадежны в смысле со­хранения и защиты дифференцированности.

Не имея защитных трансферентных констелляций, шизофренические пациенты склонны быть экзистенциаль­но зависимыми от сохраняемого образа аналитика как но­вого эволюционного объекта. Это не следует забывать или игнорировать на любой стадии лечения. Защита хорошего

образа аналитика будет оставаться наиболее важным де­лом до тех пор, пока в способе переживания пациентом аналитика преобладает функциональный способ связанно­сти. Если образ аналитика остается эмпирически «абсолют­но плохим » в психике пациента в течение продолжитель­ного времени, это может нанести вред лечению любых пациентов, которые не достигли константности Собствен­ного Я и объекта, для шизофренического же пациента та­кое положение может стать фатальным для самого его субъективного существования. Поэтому образ аналитика как хорошего объекта должен восстанавливаться как мож­но быстрее после неизбежных фрустраций, а также защи­щаться от загружения его злокачественными и преследую­щими внутренними присутствиями, которые проистекают от первых ухаживающих за пациентом лиц. Хотя при лече­нии пограничных пациентов аналитик по сути пытается де­лать то же самое, здесь он будет в первую очередь защи­щать свои взаимоотношения с пациентом, тогда как при работе с шизофреническим пациентом главная его забота будет состоять в том, чтобы поддерживать пациента пси­хически живым.

Однако даже когда лечение шизофренического паци­ента продвинулось до установления им константности Соб­ственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным об­разом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первич­ными эволюционными объектами, фундаментальное и уни­кально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со сто­роны аналитика, чем в случаях с другими категориями па­циентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.

Третья стадия психоаналитического лечения шизоф­ренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процес­сы функционально-селективной идентификации. Достига­ется важная промежуточная цель, когда возросшая спо­собность саморепрезентации выносить фрустрации делает

для пациента возможным реагировать на объектную утра­ту депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как та­ковая служит важной защитой от утраты дифференциро-ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживать­ся в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.

Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я пред­почитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефектив­ными и нарушенными структурами в высшей степени нуж­даются в том, чтобы видеть телесную реальность аналити­ка; первоначально — как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее — как позволя­ющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообра­зующей идентификации. Я также стал бы отвечать на воп­росы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спра­шивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.

Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной си­туации как нового переживания для шизофренических па­циентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим об­разом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интер­претирован историческим образом, а этого нет в подлин­ных эдипальных переживаниях шизофренического паци­ента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди-пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоот­ношениях с аналитиком.

Перед тем как завершить этот раздел, мне бы хотелось сказать несколько слов об уникальном качестве отноше­ний, характерно развиваемых шизофреническими пациен­тами к своим аналитикам. Оно может быть наилучшим об­разом понято как возникающее в результате того факта,

что шизофренический пациент был психически вновь рож­ден в объектный мир, представленный образом аналитика как нового объекта, с которым связано его субъективное существование без каких-либо сохраняющих дифферен-цированность трансферентных альтернатив. Это особое качество связанности между хронологически взрослыми людьми может встречаться лишь в лечении психотических пациентов после появления образа аналитика как нового внешнего объекта в мире переживаний пациента. Однажды установленный, этот спасающий жизнь образ без истории неудачи сам пациент старается различными способами за­щищать и сохранять незапятнанным, подобно редкому и драгоценному внутреннему достоянию. Сохранение обра­за аналитика незатронутым какой-либо плохостыо жизнен­но важно для психотического пациента, вышедшего из не-дифференцированности, в отличие от пограничного пациента с трансферентными альтернативами для объект­ного переживания и без пережитой катастрофы утраты дифференцированности.

При сохранении образа недавно приобретенного но­вого объекта в единственно возможной в этом случае фор­ме как «абсолютно хорошего» шизофренический пациент не имеет в своем распоряжении каких-либо сложных за­щитных операций, включая различные компромиссы и утон­ченные самообманы. В своем отношении к образу аналити­ка — непременному условию того, чтобы оставаться психически живым,— пациент может быть лишь полнос­тью доверяющим и преданным, простым, откровенным и обнаженно открытым. Для него это эмпирически действи­тельно «новое начало » (Balint, 1932), в котором он слепо доверяет недавно возникшему объекту, не обремененному предшествующими неудачами, и примитивно идеализирует его. Такой способ переживания образа аналитика является базовым предварительным условием для сохранения пере­живания Собственного Я и таким образом для сохранения своего субъективного существования. Шизофренический пациент, по существу лишенный трансферентных альтер­натив, склонен сохранять важные аспекты такого отноше­ния к аналитику даже на более поздних стадиях своего ле­чения.

Простое раскрытие и обнажение шизофреническим па­циентом своей дефективной психики перед аналитиком, ча­сто трогательно доверчивым образом, склонно возбуждать в аналитике могущественные эмоциональные отклики, ко-

торые не всегда могут быть легко использованы информа­тивно, порождая вместо этого различные контрперенос­ные феномены. Аналитик, который посвящает себя психо­аналитическому лечению психотических пациентов, должен осознавать импликации того факта, что так как он являет­ся таким объектом, с которым субъективное психическое возрождение пациента становится мотивировано и возмож­но, с точки зрения пациента, его образ сравним с образом первичного эволюционного объекта. Такое состояние дел представляет единственную возможность восстановления пациента от эволюционной неудачи, предшествующей по­явлению объектной связанности. Его взаимоотношения с аналитиком вновь вернули его к жизни после психологи­ческой смерти и обеспечили строительным материалом для запоздалого структурирования собственной личности. Су­щественно важно, чтобы уважались его позитивные чув­ства к своему аналитику после успешного лечения. Частич­но это обусловлено потенциальной хрупкостью вторично созданных структур, но главным образом тем, что врядли есть какой-либо смысл в попытке <<анализирования » чувств благодарности и расположения к аналитику в подобной ситуации. С точки зрения проходящего успешное лечение пациента, который начал его психотиком, аналитик никог­да не представлял истинный трансферентный объект, но являлся эволюционным объектом, эмоционально сравни­мым с реальным родителем. У нас нет оснований для того, чтобы подвергать сомнению законность этого способа пе­реживания, а также обоснованность чувств, сравнимых с эмоциями подлинной нежности и благодарности взрос­лого ребенка к своим родителям. Соответственно, вряд ли есть какие-либо реалистические причины для того, что­бы аналитик воздерживался от получения полного ком­плиментарного генеративного удовольствия, а также от глубокого личного удовлетворения после успешного исхо­да длительного и потребовавшего много сил аналитическо­го предприятия.

Хотя полная утрата дифференцированности видна лишь у пациентов, страдающих от шизофренического пси­хоза, все психотические пациенты имеют общую утрату образов либидинально переживаемых внешних объектов (Freud, 1911b, 1914a), таким образом показывая частич­ную утрату дифференцированности (см. главу 2), которая изолирует их в их собственном замкнутом и бредовом мире. Хотя первичной задачей аналитика для всех психотических

пациентов будет, таким образом, задача быть принятым ими в качестве хорошего нового объекта, с которым станет воз­можно и мотивировано возобновление эволюционных вза­имодействий, специфические защитные и катектические констелляции в каждом из основных клинических психо­зов будут представлять особые проблемы, с которыми ана­литик будет бороться. Задачи и проблемы, с которыми стал­кивается аналитик, различаются в соответствии с тем, собирается ли он бороться с утратой образа объекта в пси­хике психотически депрессивного пациента, проникать в глубины грандиозной самодостаточности параноидного па­циента, не впадая при этом в роль преследователя, или же будет стараться принудить маниакального пациента к дос­таточно длинной приостановке его мании величия, чтобы он смог катектировать объект и постепенно выносить неиз­бежность утрат и нехваток. Каждая из этих клинических групп порождает массу теоретических и практических про­блем, которые не будут здесь рассматриваться и обсуж­даться. Однако как только образ аналитика как хорошего внешнего объекта устанавливается в психике пациента, большая часть принципов, изложенных в этом разделе, mutatis mutundis*, применима к лечению психотических па­циентов в целом.

* С соответствующими необходимыми изменениями (лат.) — (Прим. перев.)