Этапы медицинской помощи новорожденному:

Различают 3 этапа помощи:

1. Оказание медицинской помощи в родовспомогательном учреждении

2. Медицинская помощь в условиях детской поликлиники

3. Оказание медицинской помощи в стационаре

В род.домах имеются физиологические отделения для здоровых новорожденных, практикуется совместное пребывание матери и ребенка в палате. Противопоказания для совместного пребывания: гестозы, экстрагенитальные заболевания матери, инфекционные заболевания матери, состояния ребенка, требующие наблюдения, хирургическое вмешательство в родах у матери.

Заполнение палат проводится циклически, температура в них 22гр.С, воздух обеззараживается ОБН, используются кондиционеры. В палатах 3 раза в сутки проводится уборка и дезинфекция.

Особенности ухода за новорожденным

Перевязка пуповины. Существует 2 этапа.

1-й этап. С момента прекращения пульсации пуповины на неё накладываются 2 стерильных зажима (в 10см от пупочного кольца и на 2 см от первого зажима кнаружи). Участок между ними обрабатывается 5% р/ром йода и пересекается ст.ножницами. новорожденный после этой процедуры перекладывается на стерильный пеленальный столик.

Второй этап. После повторной обработки рук остаток пуповины протирается стерильной салфеткой, между зажимами Кохера на расстоянии 1м от пуповины накладывается скобка Роговина или перевязывается пуповина стерильной ниткой. Остатки пуповины отсекаются, срез обрабатывается перманганатом калия. Заживление ведется открытым методом . при резус-несовместимости пуповину пережимают сразу после рождения и перевязывают на 10см выше пупочного кольца на случай проведения заменного переливания крови.

Первый туалет новорожденного

Туалет новорожденного проводится сразу после перевязки пуповины. Сыровидную смазку снимают стерильной марлевой салфеткой,, смоченной стерильным раст.маслом. если кожа сильно загрязнена кровью или был большой безводный период, то ребенка купают с раствором перманганата калия, температура 37-38гр. Для профилактики гонобленореи в глаза новорожденного и половую щель девочкам после первого прикладывания к груди закапывают 20% р/р сульфацила натрия.

На руку надевают браслет с ФИО матери, массой тела, полом, датой рождения младенца. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло. Поверх одеяла кладут медальон с указанием тех же данных, что и на браслете.

В течение 2-х часов ребенок находится в родовой палате, затем переводится в отделение или палату. Все данные о ребенке фиксируются в истории развития ребенка и спец.журнале. в истории отмечается состояние ребенка при поступлении в детское отделение.

Каждое утро ребенка взвешивают, измеряют температуру утром и вечером. Туалет (подмывание) проводится перед каждым кормлением.

Утренний туалет новорожденного включает: умывание лица, промывание глаз физраствовром, обработку пуповинного остатка 70% спиртом с последующим прижиганием перманганатом калия. После отпадения пуповины пупочная ранка обрабатывается 3% н2о2, 70% спиртом и 5% перманганатом калия.

По показаниям проводится обработка носовых ходов и слуховых проходов жгутиками, смоченными р/маслом. При наличии молочница полость рта обрабатывают 20% р/ром буры в глицерине.

При совместном пребывании уход за ребенком в первые сутки осуществляется медсестрой, которая обучает всему необходимому мать. Выписка новорожденного из роддома на 4-5 день при хорошем состоянии новорожденного. Оформляется обменная карта, сведения передаются в ДП для выполнения первого патронажа на дому.

Уход в домашних условиях: температура в комнате 22-24 гр.С, влажная уборка 1-2 раза в день, проветривание 3-4 раза в день в отсутствии малыша. Следует граничить посещения, родители должны соблюдать правила личной гигиены, особые требования к детской одежде и предметам ухода, их хранению и стирке. Следует контролировать умения матери по уходу за ребенком.

Патронажи к новорожденному осуществляется совместно с участковым врачом в первые 2 дня после выписки. Далее еженедельно. Более подробно о патронажах мы будем говорить на лекции в разделе поликлинической помощи детям и на практическом занятии.

Лекция №3

«Недоношенный ребенок»

План лекции

1.Определение

2.Причины преждевременного рождения

3.АФО недоношенного ребенка

4.Организация медицинской помощи

5.Уход, вскармливание и выхаживание недоношенного ребенка

6.Особенности развития. Прогноз

7.Профилактика преждевременного рождения детей

8.Медико-психологические проблемы в работе с недоношенными детьми.

«Недоношенный ребенок»

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо оттого, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие "плод" сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо степени массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенности.

Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:

I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;

II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;

III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;

IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенности:

1) Социально - экономические и демографические (доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслуживания, брачное состояние матери и др.);

2) Социально - биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, сезонные влияния и др.);

3) Клинические - инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы беременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, нейроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

АФО и недоношенных детей

Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

1) непропорциональное телосложение; нижние конечности и шея короткие;

2) высота головы составляет у недоношенного 1/3 длины тела, тогда как у доношенного она равна лишь 1/4 ;

3) преобладание мозгового черепа над лицевым:

4) мягкие, податливые кости черепа, швы и малый родничок открыты после исчезновения родовой конфигурации; недоразвиты ногти, яички не в мошонке, половая щель не прикрыта половыми губами.

5) недостаточная вогнутость и мягкость ушной раковины, недоразвитие ее хряща;

6) на коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах - обильное лануго (зародышевый пушок); толстый слой сыровидной смазки; кожа тонкая, отчетливо выражена эритема

Функциональные признаки недоношенности.

Для недоношенного ребенка характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности.

Неврологические признаки: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушении терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей.

Дыхание характеризуется лабильностью, меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением рееспираторных пауз. У здоровых недоношенных во время сна или покоя возможно дыхание типа:

Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодом дыхательных движений при мерно одинаковой глубины),

Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, з затем снижением амплитуды дыхательных движений), для глубоко недоношенных характерны судорожные дыхательные движения. Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36-82 в 1 мин, причем она изменяется со степенью недоношенности: большая частота дыхания наблюдается у детей с меньшей массой тела, частота сердечных сокращений в периоде новорожденности с пределах 140-160 уд." ров в мин; При длительной остановке дыхания может развиться асфиксия. Артериальное давление не превышает 60-70мм.рт.т.

Слюноотделение снижено. Объем желудочного сока почти в 3 раза меньше чем у доношенных сверстников.

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна, дети быстро охлаждаются и перегреваются.

Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты, нередко наблюдается нарушение координации этих процессов. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.

Из-за несовершенства иммунитета дети склонны к инфекционным заболеваниям.

Повышенная проницаемость и ломкость сосудов способствует возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.

Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: физиологическая эритема более выражена и длительна, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией.

Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15 дню, при массе менее 1000г – на 1-2 недели позже.

Организация медицинской помощи.

Помощь недоношенным оказывается поэтапно:

- 1 Этап - обеспечение интенсивного уходи и лечения в роддоме

- 2 Этап – выхаживание в специализированном отделении

- 3 Этап – динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.

Цель 1 этапа – сохранение жизни ребенку, при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечивается тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1ч после рождения ребенок транспортируется в отделение новорожденных в палату- бокс для недоношенных детей или при тяжелом состоянии в ОРИТ.

Домой из роддома выписываются здоровые дети с массой тела при рождении более 2000г, все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для 2 этапа выхаживания.

Цель 2 этапа – лечебно-реабилитационная. Направлена на ликвидацию гипоксии, нарушений мозгового кровообращения, желтухи, пневмонии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важными средствами реабилитации детей с поражениями ЦНС являются ЛФК, массаж и упражнения в воде.

К выписке из отделения на 2 этапе подходят индивидуально: отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и её удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Сведения о ребенке передаются на педиатрический участок.

Особенности ухода.

Роды недоношенным ребенком ведут с учетом повышенной ранимости младенца. Для предупреждения переохлаждения малыша температура в помещении должна быть 24-26гр.С, роды проводят в потоке теплых лучей. На столе осуществляется только отделение новорожденного от матери, остальные процедуры проводятся на специальном теплом столе в потоке теплых лучей, причем обнажается только участок кожи, где производят необходимую манипуляцию.

После первичной обработки , заключающейся в отсасывании слизи из полости рта, перевязки пуповины, ребенка помещают в согретый переносной кювет и доставляют в палату для недоношенных детей.

Наиболее эффективным является выхаживание недоношенных в кувезе или инкубаторе, где создаются физиологические условия с поддержанием оптимальной температуры и влажности.

Длительность пребывания в кувезе зависит от состояния и степени недоношенности младенца. Дети с небольшой степенью находятся там 2-4 дня, глубоко недоношенные до 14 дней. Затем ребенок переводится на следующий этап выхаживания.

Особое внимание уделяется уходу за остатком пуповины и пупочной ранки. Чем ниже вес ребенка, тем позже отпадает пуповинный остаток.

Для дальнейшего выхаживания необходимы:

1. Стойкий температурный режим

2. Отличное санитарное содержание помещений

3. Хорошее освещение

4. Совершенное оборудование для выхаживания

5. Достаточная площадь не менее 2,5 м2 на каждого ребенка

6. Запрещение доступа лицам без предварительного обследования в палату недоношенных

7. Строгое соблюдение персоналом правил личной гигиены.

Вскармливание недоношенных имеет ряд особенностей. Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его ЖКТ. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу.

Новорожденный должен получать его даже если количество молока минимально. Рекомендуется частое сцеживание для стимуляции выработки молока. При отсутствии молока используются смеси для недоношенных детей. В зависимости от состояния ребенка кормят грудью, ложечкой или из чашки, через зонд. Частота кормления зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания.

Количество пищи на одно кормление в 1 день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, на 2 – 10-15 мл, 3- 15-20 мл. суточное количество в первые 10 дней жизни можно рассчитать по формуле Ромелля:

(10+n)х m:100, где n- число дней, m – масса ребенка в граммах. К 15 дню суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца – 1/5.

Суточное количество можно определить калорийным методом. Для удовлетворения повышенной потребности недоношенных детей в витаминах и минеральных солях рекомендуется более раннее введение корригирующих добавок и прикормов.

Особенности развития недоношенных детей.

Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы тела и длины в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Рост за 1 год увеличивается на 27-38см, но не смотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям отстают от сверстников, родившихся доношенным. В первые 1,5 года жизни темпы психомоторного развития недоношенных детей задержаны, НПР сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Большинство недоношенных детей имеют нормальное умственное развитие, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи.

Прогноз

За последние годы произошло улучшение показателей выживаемости и качества жизни недоношенных детей. Существуют проблемы, связанные с выхаживанием и последующим развитием нервной системы у детей с массой тела менее 1000г и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей остается высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации. (ДЦП, дефекты зрения и слуха, задержка умственного развития).

Профилактика преждевременного рождения детей.

Предусматривает следующее – охрану здоровья будущей матери, планирование семьи, медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика, соблюдение культуры половой жизни, предупреждение абортов, создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве, своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.

Медико-психологические проблемы в работе с недоношенными детьми.

Преждевременные роды заставляют родителей переживать эмоциональный кризис, связанный с рождением недоношенного ребенка. При работе с родителями необходимо оказать психологическую поддержку. В настоящее время в большинстве отделений патологии новорожденных есть палаты совместного пребывания «мать и дитя». Основная роль медицинской сестры заключается в обучении технике выполнения приемов ухода за новорожденным, ответить на вопросы родителей, ослабить ощущение подавленности и страха. Родители и в дальнейшем нуждаются в оказании медико-психологической помощи, несмотря на то, что первоначальный кризис, обусловленный недоношенностью, остался позади. Контакт родителей с детьми пробуждает взаимную привязанность, ребенок чувствует себя защищенным обретает чувство безопасности.

Первое препятствие, которое предстоит преодолеть родителям, заключается в необходимости примирения я фактом рождения недоношенного ребенка, нуждающегося в интенсивном уходе.

Второй задачей является установление активных отношений с ребенком. И третьей – научиться смотреть на недоношенность своего ребенка как на временное явление. И в этом большую роль играет участие и профессиональные знания и умения медицинской сестры.