4.1.2. Систематические ошибки при прогностических исследованиях, их устранение.

Систематические ошибки могут быть связаны с формированием выборки, вследствие миграции, при оценке исходов. Систематическая ошибка, связанная с выборкой может быть обусловлена ее формированием. Это могут быть различия между членами когорты, включая тяжесть заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, стадию развития болезни, предшествующее лечение.

Систематическая ошибка может возникнуть, если пациенты одной из групп покидают ее, выбывая из исследования. Такие ошибки называют вследствие миграции. Систематическая ошибка может возникнуть при оценке исходов в тех случаях, когда исходы не четко определены при субклинических проявлениях заболеваний, побочных эффектах или инвалидизации, из-за различия в методах выявления и классификации исходов. Эти ошибки можно свести к минимуму с помощью следующих приемов:

- организовать исследования так, чтобы наблюдатель не знал, к какой группе принадлежит каждый пациент (своего рода слепой опыт);

- четко определить критерии диагностики изучаемых исходов;

- выявлять исходы во всех наблюдаемых группах.

Методы устранения ошибок.

Существует несколько приемов, которые позволяют устранить различия между группами сравнения либо на стадии планирования исследования, либо при анализе его результатов. На этапе планирования используют метод рандомизации, введение ограничений по характеристике пациентов, включаемых в исследования, подбор соответствующих пар. На этапе анализа для устранения ошибок используют стратификацию на подгруппы, имеющие одинаковый исходный риск, метод простой стандартизации, многофакторный анализ, анализ по исходу: "наилучший вариант", "наихудший вариант".

5. Лечение. Оценка эффективности.

Как только больному поставлен диагноз и предсказано ожидаемое течение заболевания, сразу возникает вопрос: Чем надо лечить? Какой препарат выбрать? Как определить эффективность назначенного лечения? Под лечением обычно понимаются меры, назначаемые врачом пациенту с определенный заболеванием: проведение хирургической операции, прием лекарств, назначение диеты, ЛФК и др. Выбор способа лечения больного осуществляется, изначально, гипотетически. Гипотезы о возможных способах лечения формулируются на основе:

а) знаний о механизме развития заболевания (о причинах и факторах риска развития болезни);

б) наблюдений врачей о применимых ранее способах лечения (описательно-оценочные методы с использованием способов формальной логики);

Процесс лечения, как правило, сопровождается оценкой его эффективности. Некоторые методы лечения действуют настолько быстро и эффективно, что их ценность очевидна и не требует проверки. Например, введение противодифтерийной сыворотки при дифтерии, оперативного вмешательства при аппендиците и др.

Однако, как правило, эффект лечения не столь впечатляющий. Сегодня врач испытывает большие затруднения в подборе препаратов и способов лечения бронхиальной астмы, гипертонической болезни и других заболеваний. Чтобы исключить ошибки в оценке эффективности лечения (случайные совпадения, спонтанные изменения течения болезни, принятие желаемого за действительное) необходимо проведение клинических испытаний (рис.7). Следует знать, что лечение, основанное на знании механизмов развития заболевания, также не лишено ошибок, так как понимание патогенеза болезни, как правило, не всегда полно и постоянно совершенствуется с развитием более тонких молекулярно-генетических методов изучения. Следовательно, любая гипотеза о методах лечения требует проверки клиническими исследованиями.

Оценка эффективности лечения проводится с помощью эпидемио­логических исследований, обсервационных аналитических исследований ("случай-контроль", когортное исследование), описанных выше, а также с помощью экспериментальных методов исследования.