Глава 18 проблемы хирургической эндокринологии в практике работы хирурга поликлиники
Хирургическая эндокринология – область хирургии, основным методом которой является выполнение оперативных вмешательств на органах эндокринной системы (ЭС).
Центральным звеном ЭС являются секреторные ядра гипоталамуса, шишковидное тело, которые получают информацию из ЦНС и переключают ее на гипофиз, непосредственно участвующий в регуляции зависимых от него эндокринных органов. Периферическое звено ЭС составляют железы, зависимые от гипофиза: щитовидная железа, кора надпочечников, яичники, яички и железы, независимые от гипофиза: мозговое вещество надпочечников, паращитовидные железы, С-клетки ЩЖ (околофолликулярные, медуллярные), α и β-клетки островков ПЖ, а также гормонпродуцирующие клетки желудочно-кишечного тракта и вилочковая железа.
Клетки эндокринной системы входят в АПУД-систему – систему клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов и имеющих общее эмбриональное происхождение. АПУД-систему составляют около 40 типов клеток, обнаруживаемых в ЦНС (гипоталамусе, мозжечке), железах внутренней секреции (гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках), в желудочно-кишечном тракте, легких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте. Предполагают, что единым эмбриональным предшественником клеток АПУД-системы является нейроэндокринно-программированный эпибласт.
Наиболее изученной является АПУД-система желудочно-кишечного тракта и ПЖ, объединяемая в отдельную гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, на долю которой приходится около половины всех апудоцитов.
Опухоли (доброкачественные и злокачественные), исходящие из клеток АПУД-системы, носят название апудом. Их клинические проявления определяются гиперпродукцией тех гормонов, которые синтезируются клетками этих опухолей. Апудомами могут секретироваться как ортоэндокринные (энтопические), продуцируемые данным типом клеток в физиологических условиях вещества, так и параэндокринные (эктопические) вещества, секретируемые клетками только при опухолевом перерождении. Оба вида опухолей могут быть мультигормональными, но клиническая картина определяется избыточной секрецией какого-либо одного гормона.
Апудомы делят на 3 группы:
1. Ортоэндокринные (инсулома, глюкагонома, гастринома, феохромоцитома, опухоли передней доли гипофиза, кальцитонинома и карциноиды). Они продуцируют соответствующие гормоны теми же клетками, что и в нормальных условиях, но в избыточных количествах.
2. Параэндокринные, исходящие из желез внутренней секреции либо из тканей, которые обычно не рассматриваются как эндокринные (ткань бронхов, почек), секретируют один или несколько гормонов, типичных для других клеток АПУД-системы. АКТГ, кроме гипофиза, может секретироваться медуллярным раком ЩЖ, феохромоцитомой, опухолью островков Лангерганса ПЖ. Некоторые параэндокринные апудомы (карциноиды бронхов) секретируют антидиуретический гормон (АДГ), а почечная карцинома – энтероглюкагон.
3. Множественные эндокринные неоплазии (МЭН) или МЭА (устаревший термин) – наследственно детерминированные поражения, характеризующиеся образованием множественных опухолей эндокринных желез у одного и того же больного, происходящих из клеток АПУД-системы. В настоящее время выделяют синдром МЭН-1, или синдром Вермера (включает опухоли или гиперплазии паращитовидных желез, опухоли поджелудочной железы, гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы), синдром МЭН-2а, или синдром Сиппла (включает медуллярный рак ЩЖ, феохромоцитому, гиперплазию или опухоль паращитовидных желез), синдром МЭН-2в, или синдром Горлина (включает медуллярный рак ЩЖ, феохромоцитому, множественный нейрофиброматоз слизистых оболочек, изменения скелета по типу синдрома Марфана, нарушение функции кишечника).
Кроме гормонально-активных опухолей выделяют и гормонально-неактивные опухоли ЭС.
Практическое значение в амбулаторной хирургии имеют опухоли щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников. Задача хирурга поликлиники – диагностика, включая специальные методы исследования; направление на оперативное лечение к онкологу.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЩЖ) относятся к опухолям наружной локализации, при онкологической настороженности могут быть обнаружены в ранних стадиях и оперированы радикально.
Классификация:
Доброкачественные
I. Эпителиального происхождения
– аденомы:
1) фолликулярные,
2) папиллярные.
II. Неэпителиальные:
– фибромы;
– невриномы;
– хемодектомы.
По клиническим признакам доброкачественные опухоли обычно являются узловым зобом.
Злокачественные
I. Эпителиальные – рак щитовидной железы:
1. Дифференцированные формы рака:
– папиллярная;
– фолликулярная.
2. Медуллярный рак (солидный рак с амилоидной стромой).
3. Недифференцированная форма рака:
– анапластический рак.
II. Неэпителиальные:
– саркома;
– нейросаркома;
– лимфоретикулосаркома.
УЗЛОВОЙ ЗОБ в виде одного или нескольких узлов довольно часто протекает без функциональных нарушений, при эутиреоидном состоянии. Как правило, узел определяется в одной доле железы, четко ограничен и более плотный, чем остальные отделы щитовидной железы. Консистенция узла может быть более плотной или мягкой, а иногда напряженно эластичной.
О существовании узлового образования больной может и не подозревать, если оно меньше 1,5 см. В других случаях клиническая картина заболевания зависит от локализации «узла» (находится он в нормально расположенной или дистопированной тиреоидной ткани) и возможного нарушения функции соседних органов.
Еще одной особенностью в расположении зоба может быть его необычный рост. Зобная ткань растет в сторону от железы, и вследствие этого зоб приобретает необычную локализацию. При росте боковых долей сзади образуется «кольцевидный» зоб, охватывающий трахею и пищевод. Зоб, спускающийся за грудину, называется загрудинным. Степень опущения может быть разной. Выделяют шейно-грудные зобы (большая часть зоба на шее, но нижний полюс погружен в средостение), грудо-шейные (зоб большей частью находится за грудиной) и внутригрудные зобы.
Клиническая картина загрудинного зоба определяется степенью компрессии и смещения соседних органов. Ведущими симптомами в этих случаях являются дыхательные расстройства, обусловленные сдавлением трахеи и крупных бронхов. При компрессии верхней полой вены расширяются и набухают вены шеи и верхней половины грудной клетки, появляется цианоз, отеки лица и шеи. О сдавлении симпатического ствола свидетельствуют нарушения ритма сердца и появление симптомов Горнера.
Диагностика основана на пальпации щитовидной железы (пальпируются узлы более 1,5 см в диаметре), УЗИ (выявляются узлы 1 см в диаметре), при загрудинном зобе – КТ, сцинтиграфия; определяются гормоны щитовидной железы – ТТГ (тиреотропный гормон), Т3, Т4, проводится тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) под контролем УЗИ.
Лечение. Наиболее сложным и спорным вопросом в хирургии щитовидной железы является выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе. Известно, что не каждый определяемый узел в щитовидной железе связан с опухолевым процессом, а следовательно, не подлежит хирургическому лечению. В то же время основным показанием к оперативному вмешательству при узловых формах зоба является возможность злокачественного перерождения. Однако абсолютно надежных во всех случаях дооперационных способов распознавания его нет. Это обстоятельство привело к тому, что многие клиницисты считают обязательным хирургическое лечение всех узловых образований в щитовидной железе. Накопленный опыт показывает, что такая тактика нередко ведет не только к ненужной оперативной активности, но и благодаря «радикальности» вмешательств приводит к инвалидизации многих больных, обрекая их на постоянную заместительную терапию вследствие развития гипотиреоза.
В этой сложной клинической ситуации особенно важными являются морфологическая верификация изменений в щитовидной железе и обязательная необходимость оперативного лечения при выявлении признаков, подозрительных в отношении опухоли. Операция является единственным методом радикального лечения при всех видах атипичных и аберрантных зобов.
Вопрос об объеме операции при спорадическом зобе решается в зависимости от результатов обследования щитовидной железы: при наличии одиночного узла минимальным объемом вмешательства является гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком), при многоузловом зобе и поражении обеих долей удаляют всю измененную ткань, максимально сохраняя неизменную часть железы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ составляют относительно небольшую группу заболеваний щитовидной железы. В то же время щитовидная железа – наиболее часто поражаемый орган эндокринной системы, и прежде всего раковой опухолью. Неэпителиальные злокачественные опухоли (саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома) встречаются значительно реже. Рак щитовидной железы составляет 0,5% в общей структуре всех новообразований у мужчин и 1% – у женщин.
Этиология рака щитовидной железы не установлена, но выявлены некоторые предрасполагающие факторы. К ним относят длительную йодную недостаточность, гиперпластические процессы в железе, лучевые воздействия и т.д. Злокачественные новообразования наиболее часто развиваются в зобно-измененной железе, как с наличием, так и при отсутствии в ней узлов у больных тиреотоксикозом и в эутиреоидном состоянии. Рак чаще всего возникает в узловом зобе при наличии одиночного узла с нормальной или пониженной функцией. Влияние радиационного воздействия на возможность развития рака щитовидной железы особенно заметно, если облучение происходит в детском или подростковом возрасте.
Наиболее частой формой является папиллярный рак, который диагностируется более чем в половине наблюдений. Фолликулярный рак составляет приблизительно пятую часть всех злокачественных опухолей этого органа. Папиллярный и фолликулярный раки относятся к наименее злокачественным формам рака щитовидной железы, отличаются медленным ростом и редко дают отдаленные метастазы.
Медуллярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток, обладает инфильтрирующим ростом, метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путем. Он может сочетаться с феохромоцитомой, аденомой паращитовидной железы (множественная эндокринная неоплазия II типа).
Анапластический рак отличается особой злокачественностью, быстро прорастает капсулу и в окружающие ткани и органы и рано дает метастазы.
По международной классификации опухолей по системе TNM рак щитовидной железы оценивается следующим образом:
Т – первичная опухоль:
Т0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т4 – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.
N – регионарные лимфатические узлы:
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
N1а – поражены местные лимфатические узлы на стороне опухоли;
N1б – поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные.
М – отдаленные метастазы:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Клиническая картина заболевания определяется морфологической структурой опухоли. Точный диагноз до операции удается установить только у половины больных. Наличие узла в щитовидной железе может не вызывать симптомов болезни. В это время его трудно отличить от аденомы щитовидной железы. Рост опухоли медленный, и она долгое время не выходит за пределы железы. Такие особенности клинической картины характерны для папиллярного и фолликулярного рака.
Медуллярный рак растет медленно, но быстрее, чем дифференцированные формы рака. Продуцирует кальцитонин. Нередко у больных наблюдаются поносы и связанная с этим потеря массы тела.
Анапластический рак проявляется быстрым ростом и прорастанием опухоли в близлежащие структуры.
Быстрое увеличение размеров зоба или нормальной щитовидной железы, усиление ее плотности, изменение контуров – симптомы, которые относятся к ранним клиническим признакам рака. Их появление должно заставить врача подумать о наличии у больного злокачественного новообразования. Диагноз становится более вероятным, если железа бугристая, малоподвижная, пальпируются шейные регионарные лимфатические узлы.
С увеличением опухоли у больных появляется чувство давления и боли, затруднение дыхания, глотания. При сдавлении возвратного нерва изменяется звучность голоса.
В более поздние сроки появляются симптомы, обусловленные метастазированием. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов: кости и легкие.
Диагностика. Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на особенностях клинической картины заболевания и данных дополнительных методов исследования. Большое значение из клинических симптомов придается быстрому росту определяемого в щитовидной железе новообразования. Из дополнительных методов исследования важными являются данные чрескожной пункционной биопсии и трепанбиопсии щитовидной железы. Однако следует иметь в виду, что нередко диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования, произведенного во время операции или после нее.
Лечение. Основным методом в лечении рака щитовидной железы является хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется не только стадией новообразования, но и его гистологической формой. Больные с анапластическим раком к моменту госпитализации, как правило, имеют опухоль значительных размеров, требующей обширного травматического оперативного вмешательства, которое нередко оказывается паллиативным. Поэтому у таких больных нельзя ограничиться операцией. Только при комбинированном лечении можно рассчитывать на сколько-нибудь благоприятный результат. Необходимо проводить предоперационное облучение, а после операции – химиотерапию (адриамицин, блеомицин). Однако и такой вид лечения не дает благоприятных отдаленных результатов.
При медуллярной форме рака щитовидной железы осуществляется экстирпация щитовидной железы с радикальной шейной лимфаденэктомией при наличии регионарных метастазов с последующей заместительной терапией тиреоидными гормонами (L-тироксин). При развитии признаков гипопаратиреоза назначают дигидротахистерол (тахистин, АТ-10) в сочетании с препаратами кальция (кальций-сандоз форте). При возможности выполнения радикальной операции лучевая терапия не является обязательным компонентом лечения. К гормонотерапии эта опухоль не чувствительна.
Объем оперативного вмешательства при дифференцированных формах рака щитовидной железы определяется стадией процесса. Все остальные методы служат вспомогательными и не являются необходимыми при выполненной радикальной (тиреоидэктомия) операции.
Основным видом ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ являются новообразования. Диагностика опухолей надпочечников улучшилась с внедрением компьютерной и магнитнорезонансной томографии, ультразвуковых исследований. С помощью этих исследований можно диагностировать опухоли надпочечников в «доклинической стадии».
В корковом веществе надпочечников, имеющем 3 зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую, могут возникать альдостеромы (синдром Конна; в клубочковой зоне), кортикостеромы, глюкостеромы (синдром Иценко-Кушинга; в пучковой зоне), андростеромы, кортикоэстромы (в сетчатой зоне). В мозговом веществе надпочечников возникают феохромоцитомы, феохромобластомы.
Рис. 73. Схема строения надпочечника и возможного развития клинических синдромов при возникновении опухоли в различных его зонах:
А – клубочковая зона; Б – пучковая зона; В – сетчатая зона; Г – мозговое вещество. 1 – синдром Конна (альдостерома); 2 – синдром Иценко-Кушинга (кортикостерома, глюкостерома); 3 – вирильный синдром (андростерома), кортикоэстрома; 4 – феохромоцитома
Перечисленные выше опухоли являются гормонально-активными, проявляются артериальной гипертензией, изменениями внешнего вида больных, остеопорозом, почечным синдромом (альдостерома).
При подозрении на опухоль надпочечников больные подлежат госпитализации для углубленного обследования: ангиография, сканирование 131J-19-йодхолестеролом, содержание кортизола и 17-оксикортикостероидов в крови и моче, определение уровня калия в крови и моче, проведение проб с хлоридом натрия и верошпироном, пункционная биопсия и электронная микроскопия при опухолях мозгового слоя, определение экскреции катехоламинов и их дериватов – ванилилминдальной кислоты (ВМК), метанефрина – в суточной моче, дифференциальная диагностика множественных эндокринных неоплазий (МЭН-I, IIа, IIв) – сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы и аденомой паращитовидных желез, обследование гипофиза, легких, печени, забрюшинных лимфоузлов. На основании данных обследования принимается решение об оперативном лечении опухоли надпочечника.
Все опухоли надпочечника могут быть доброкачественными и злокачественными.
КОРТИКОСТЕРОМА развивается из пучковой зоны коркового вещества надпочечника. Опухолевая ткань в избыточном количестве продуцирует кортизол, что является причиной развития синдрома Иценко-Кушинга. Заболевают чаще женщины (почти 80%) в возрасте 20-40 лет. В клинической картине преобладают симптомы, характерные для болезни Кушинга: ожирение, преимущественное отложение жира на туловище при одновременном истончении конечностей. Лицо становится лунообразным, его цвет приобретает багряно-цианотичный оттенок. На коже живота, подмышечных областей, бедер появляются «стрии» – фиолетово-красные с западающим дном полосы. Волосы на голове становятся редкими из-за их выпадения. У женщин наступает оволосение по мужскому типу. При специальном обследовании выявляется повышение артериального давления, сахарный диабет, диффузный остеопороз с деформацией тел позвонков. Нарушается половая функция: у женщин появляется дисменорея, аменорея, у мужчин – снижение или исчезновение либидо и потенции. У многих больных появляется депрессивный синдром, снижается память.
В диагностике болезни решающая роль принадлежит изучению концентрации уровня 17-кетостероидов в крови и суточной моче, при кортикостероме этот показатель значительно повышен. Наиболее информативными для топической диагностики кортикостером являются КТ и МРТ, УЗИ применяется на начальном этапе диагностики. При определении объема операции необходимо проведение ангиографии с селективным забором проб крови для определения уровней кортизола в оттекающей от надпочечников крови и АКТГ из области предполагаемого расположения вненадпочечниковой опухоли. В отдельных случаях применяется сканирование надпочечников 131J-19-йодхолестеролом.
Лечение – оперативное: удаление новообразования вместе с надпочечником, при злокачественном процессе – комбинированная операция с удалением пораженных органов (почки, селезенки, резекция толстой кишки, поджелудочной железы). При двустороннем поражении удаляются оба надпочечника вместе с опухолью. Одно из самых опасных осложнений после супраренэктомии – острая надпочечниковая недостаточность, для ее предупреждения проводится заместительная гормональная терапия препаратами кортикостероидного ряда (кортизон, гидрокортизон, преднизолон). Непрерывное капельное внутривенное введение гидрокортизона в дозе 300-400 мг/сут. позволяет предупредить развитие острой надпочечниковой недостаточности. В последующем больные переходят на таблеттированный преднизолон.
АНДРОСТЕРОМА развивается из сетчатой зоны коркового вещества надпочечника. Клинические проявления болезни связаны с чрезмерной продукцией андрогенов. Заболевание возникает в молодом и зрелом возрасте. Чаще болеют женщины. В детском возрасте у девочек появляется гипертрихоз, ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, голос становится низким, грубым, развивается гипертрофия клитора. У мальчиков наступает преждевременное половое созревание: характерны усиление развития мускулатуры, невысокий рост, короткие нижние конечности, макрогенитосомия при атрофии яичек. У взрослых женщин заболевание проявляется симптомами маскулинизации с развитием мужских половых признаков – уменьшением подкожной жировой клетчатки, усилением развития мускулатуры, атрофией молочных желез, матки, нарушением менструальной функции, часто возникает гирсутизм.
При исследовании гормонального профиля пациента выявляется резкое повышение концентрации 17-КС в моче.
Лечение – оперативное, удаление опухоли.
КОРТИКОЭСТРОМА (феминизирующая опухоль коркового вещества надпочечника) встречается редко. В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов. У девочек болезнь проявляется ускорением физического развития с ранним половым созреванием, у мальчиков – отставанием в половом развитии. У мужчин выявляются симптомы феминизации – гинекомастия, распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, снижение потенции вплоть до ее утраты, атрофия яичек и полового члена. У женщин гормональные проявления опухолевого роста не дают клинических симптомов. В моче обнаруживают увеличение концентрации эстрогенов.
Лечение: оперативное удаление опухоли.
АЛЬДОСТЕРОМА (синдром Конна, первичный альдостеронизм) развивается из клубочковой зоны коркового вещества надпочечника. В 1955 г. Конн описал клинический синдром, сопровождающийся постоянной артериальной гипертензией и снижением уровня калия в крови у женщины с аденомой коры надпочечника, выздоровевшей после удаления опухоли. В подавляющем большинстве случаев опухоль носит доброкачественный характер, и лишь в 5% – злокачественный. Опухолевая ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 20-50 лет. Основные проявления синдрома Конна связаны с развившимся нарушением водно-солевого равновесия и с зависящей от избытка альдостерона артериальной гипертензией. Гиперпродукция альдостерона приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек и увеличению выделения калия и водородных ионов с мочой. Внутриклеточный калий замещается ионами натрия и водорода, развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. Дефицит калия в организме – один из ведущих факторов в патогенезе синдрома Конна.
Основным и постоянным симптомом заболевания является артериальная гипертензия, отличающаяся стойкостью, АД достигает высокого уровня (220-260/120-140 мм рт. ст.). В клинических проявлениях первичного альдостеронизма различают 3 синдрома: сердечно-сосудистый, нервно-мышечный и почечный. Сердечно-сосудистый связан с гипертонией (головные боли, изменения на глазном дне, гипертрофия сердца). Нервно-мышечный проявляется чаще миастенией, реже наблюдаются парестезии, параличи и тетанические судороги. Почечный синдром характеризуется калиепенической нефропатией: патологическое ощущение жажды (полидипсия), полиурия с преобладанием ночного диуреза (никтурия) над дневным. В анализах мочи обнаруживают изо– и гипостенурию, щелочную реакцию. При исследовании крови выявляют повышенное содержание альдостерона, низкий уровень калия, нередко гипернатриемию и гипохлоремический алкалоз. Активность ренина плазмы снижена (нередко до 0). В моче отмечается гиперкалиурия и гипонатриурия.
В диагностике важным является установление самого факта гиперальдостеронизма. Углубленному исследованию подвергаются больные артериальной гипертензией, в 1% случаев выявляется альдостерома. Проводятся повторные анализы крови и мочи, определяется содержание калия, альдостерона, ренина плазмы. Выполняется УЗИ, КТ, ангиография. При выявлении альдостеромы проводится оперативное удаление опухоли вместе с остатком надпочечника. В предоперационном периоде проводится коррекция нарушений водно-солевого обмена, проведение гипотензивной и кардиотонизирующей терапии.
ФЕОХРОМОЦИТОМА развивается из мозгового вещества надпочечника или хромаффинной ткани в области симпатических ганглиев и параганглиев брюшной полости, забрюшинного пространства, заднего средостения, на шее и в полости черепа. Опухоль может быть одиночной и множественной, доброкачественной и злокачественной. Заболевание чаще возникает в зрелом возрасте одинаково часто у мужчин и женщин. Феохромоцитома может сочетаться с опухолями других эндокринных желез (МЭН-2а и МЭН-2в). Наиболее известны сочетания феохромоцитомы надпочечника и медуллярного рака ЩЖ (синдром Сиппла) с поражением паращитовидных желез – МЭН-2а, при синдроме Горлина (МЭН-2в) имеются те же поражения в сочетании с множественными нейрофибромами слизистых оболочек губ, полости рта, век и марфаноподобная внешность без поражений паращитовидных желез. Отмечено возникновение феохромоцитомы у нескольких членов одной семьи, что говорит о генетической предрасположенности к ее появлению у детей.
Клинические проявления заболевания обусловлены гиперпродукцией тканью опухоли адреналина и норадреналина. Главным симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия, которая может быть 2-х типов: стабильной (70%) и пароксизмальной (30%). Артериальная гипертензия достигает высоких цифр (300 мм рт. ст.). Наблюдаются головные боли, потливость, повышенная возбудимость, беспокойство, дрожание рук, бледность лица, тошнота. Приступы могут продолжаться от нескольких минут до многих часов и самостоятельно прекращаться. Симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена обусловлены ускорением обменных процессов. У больных может быть выявлено повышение основного обмена, похудание, в период криза повышается глюкоза в крови.
В диагностике феохромоцитомы ведущая роль принадлежит исследованию концентрации катехоламинов в моче. Исследуется экскреция катехоламинов или их дериватов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче. Эта кислота является метаболитом обоих гормонов (адреналина и норадреналина) и ее концентрация в моче резко повышается при феохромоцитоме. В топической диагностике проводятся УЗИ, КТ, ангиография, завершающим этапом исследования перед операцией является пункционная биопсия под контролем УЗИ.
Лечение – оперативное, радикальное удаление опухоли с надпочечником. При вовлечении в опухолевый процесс окружающих тканей выполняется комбинированная операция с удалением пораженного органа (почка, селезенка, резекция фрагмента толстой кишки и т.д.). Во время операции возможно развитие массивного кровотечения с ДВС-синдромом, неконтролируемое повышение артериального давления, а после удаления опухоли наблюдается «неудержимое» падение АД.
При невозможности выполнения радикальной операции проводится симптоматическое лечение: предотвращение выброса катехоламинов в кровь (эмболизация сосудистого русла опухоли), поддержание адренергической блокады (феноксибензамин, тропафен), угнетение синтеза катехоламинов (L-метил-паратирозин), применение препаратов, способных вызвать некроз опухоли (131J-метайодбензилгуанидин).
ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ И РЕДКИЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ. Наиболее часто встречаются АДЕНОМА И РАК КОРКОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ. Обычно протекают бессимптомно. Больные обращаются с жалобами на опухоль в брюшной полости, боли различной интенсивности в левом или правом подреберьях, поясничной области, общую слабость, периодические подъемы температуры тела, похудание. У 34-53% больных адренокортикальным раком на момент установления диагноза выявляются отдаленные метастазы в легких, печени, костях, головном мозге. К редким новообразованиям относятся КИСТЫ, СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ (ГЕМАНГИОМА), ГАНГЛИОНЕВРОМЫ, НЕЙРОБЛАСТОМЫ, МИЕЛОЛИПОМЫ.
Важное практическое значение имеют ИНЦИДЕНТАЛОМЫ (от англ. incidental – случайный). С появлением УЗИ, КТ, МРТ появились новые диагностические возможности диагностики «доклинических» стадий опухолей надпочечников. Под инциденталомой могут скрываться различные новообразования надпочечников, в том числе и злокачественные. Пункционная биопсия под контролем УЗИ уточняет характер опухоли. Аденоматозные гиперплазии не подлежат оперативному лечению. Верифицированные опухоли надпочечников должны быть оперированы радикально.
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ многочисленны.
Согласно классификации ВОЗ (1979 г.) выделяют опухоли поджелудочной железы:
1. Эпителиальные
А. Доброкачественные:
1) аденома;
2) цистаденома.
В. Злокачественные:
1) аденокарцинома;
2) плоскоклеточный рак;
3) цистаденокарцинома;
4) ацинарный рак;
5) недифференцированный рак.
2. Опухоли панкреатических островков:
инсулинома (аденома из β-клеток доброкачественная, злокачественная);
гастринома (не β-клеточные опухоли, секретирующие гастрин, вызывающие картину синдрома Цоллингера-Эллисона).
3. Неэпителиальные опухоли
из соединительной ткани:
фиброма, фиброматоз,
липома,
миксома;
из сосудистой ткани:
гемангиома,
лифмангиома;
из нервной ткани:
невринома,
ганглионеврома;
из мышечной ткани:
миома.
4. Смешанные опухоли
тератоидные:
дермоиды,
энтерокистома.
5. Неклассифицированные.
6. Гемопоэтические и лимфоидные.
7. Метастатические.
ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПЖ) происходят из островковой ткани ПЖ. В ткани эндокринной части ПЖ выделяют 4 типа клеток: β-клетки, вырабатывающие инсулин, α-клетки, вырабатывающие глюкагон, Д-клетки, вырабатывающие соматостатин (ингибирует освобождение гастрина, инсулина, секрецию соляной кислоты), РР-клетки, продуцирующие панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина). Соответственно различают энтопические новообразования ПЖ (продуцируют те же гормоны, но в избыточном количестве): инсулиному (инсулому), глюкагоному, соматостатиному, ПП-ому, карциноидную инсулому.
В ткани эндокринной части ПЖ возникают и эктопические гормонпродуцирующие опухоли (не свойственные данному органу): панкреатическая гастринома (в норме гастрин вырабатывается G-клетками желудка), ВИП-ома (вазоактивный интестинальный полипептид продуцируется в желудке, тонкой кишке), панкреатическая кортикотропинома (продуцирует АКТГ и кортиколиберин) и другие. Выявление этих опухолей стало возможным, благодаря совершенствованию методов диагностики (КТ, МРТ), гистохимического, иммуногистохимического, электронномикроскопического исследования ткани опухоли. Изучение опухолей эндокринной и АПУД-системы продолжается.
Более подробно рассматриваются инсулинома и гастринома.
ИНСУЛИНОМА (инсулома) – гормонально-активная опухоль β-клеток ПЖ, продуцирующая избыточное количество инсулина, является наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма. Составляет около 75% всех эндокринных опухолей ПЖ. Сведения о существовании аденомы ПЖ появились более 100 лет назад (Николс, 1902; Соболев Л.В.,1904). Описал заболевание Харрис в 1924 г. В этом же году Оппель В.А. описал симптомокомплекс гиперинсулинизма. Первое успешное удаление инсулиномы выполнил Грэхем в 1933 г.
Патогенез инсулиномы обусловлен избыточной продукцией инсулина β-клетками островков Лангерганса. Морфологической основой ее является аденома (90%), или рак (10%). К гиперпродукции инсулина может привести новообразование, исходящее из эктопированной ткани ПЖ. Локализация инсулином в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, тонкой кишки, в сальнике, воротах селезенки встречается в 1-2% наблюдений. Инсулинома может сочетаться с другими эндокринными опухолями при синдроме МЭН-1. Инсулинома чаще является одиночной, в 10% случаев может быть множественной, наиболее часто выявляется в хвосте и теле ПЖ, в 25% случаев – в головке. Имеет небольшую величину – 1-2 см в диаметре, редко превышает 3 см в наибольшем размере.
Клиническая картина характеризуется триадой Уиппла: развитие нервно-психических нарушений вплоть до комы натощак или после физической нагрузки, резкое снижение уровня сахара крови (менее 2,2 ммоль/л), исчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного введения 20 мл 40% глюкозы или приема сахара.
Приступы гипогликемии наступают внезапно, но могут развиваться и постепенно. Появляется общая слабость, сонливость, нарушение речи и движений, нередко возникает дезориентация (больной по поведению похож на пьяного человека). С углублением приступа появляются парестезии, дрожь, сердцебиение, больные бледнеют, кожа покрывается холодным потом. При более тяжелых приступах возникают тонические и клонические судороги с потерей сознания и развитием комы, характеризующейся арефлексией, поверхностным дыханием, неподвижностью глаз и расширением зрачков, мышечной атонией. Глубокая кома может привести к необратимым изменениям ЦНС или смерти. Приступы продолжаются от нескольких минут до многих часов. Купируются внутривенным введением глюкозы. Но больные могут самостоятельно выйти из приступа гипогликемии благодаря подключению компенсаторных эндогенных контринсулярных механизмов, основным из которых является повышение продукции катехоламинов, увеличивающих распад гликогена с высвобождением глюкозы. Часто больные чувствуют приближение приступа и принимают сахар или другую богатую углеводами пищу, потребность в приеме достигает больших количество (500-800 г сахара) и ведет к значительному ожирению.
Основными методами диагностики инсулиномы являются УЗИ, КТ ПЖ, определение уровня глюкозы в крови, селективная целиакография, чрескожная чрезпеченочная катетеризация ветвей воротной вены с взятием проб крови для определения уровня инсулина. Но в 30-40% случаев на момент операции из-за малых размеров инсулиномы отсутствуют данные о локализации опухоли.
Лечение – только оперативное, аденому ПЖ удаляют вместе с капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела ПЖ, а также при малигнизации выполняют резекцию ПЖ, при локализации опухоли в головке ПЖ выполняют панкреатодуоденальную резекцию ПЖ.
При неоперабельной злокачественной инсулино-продуцирующей опухоли проводится терапия диазоксидом (до 600 мг в сутки), который способствует повышению уровня глюкозы. Противоопухолевым препаратом является стрептозотоцин (в дозе 0,6-1,0 г на 1 м2 поверхности тела).
ГАСТРИНОМА (ульцерогенная аденома) относится к группе опухолей, исходящих из непродуцирующих инсулин клеток панкреатических островков, составляет 75-85% всех локализаций гастрином в ПЖ. В 15-25% случаев гастринома локализуется в стенке желудочно-кишечного тракта, печени, воротах селезенки, эндокринных железах. У 60% больных гастриномы бывают злокачественными, метастазируют в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину, кожу. У 50% больных гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции (множественные эндокринные неоплазии). При этом опухолевые или гиперпластические изменения наблюдаются в гипофизе, паращитовидных железах, надпочечниках.
В настоящее время установлено, что гастриномы продуцируют по меньшей мере 4 компонента иммунореактивного гастрина: минигастрин G-13, гастрин G-17, big-гастрин G-37 и «big-big»-гастрин. При синдроме Цоллингера-Эллисона преобладающей формой является «big-big»-гастрин.
Гипергастринемия может быть 2-х типов: 1) связана с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка (1 тип синдрома Цоллингера-Эллисона), 2) связана с развитием опухоли из клеток поджелудочной железы, продуцирующей гастрин (2 тип синдрома Цоллингера-Эллисона – гастринома).
Гипергастринемия обусловливает гиперсекрецию соляной кислоты, которая приводит к возникновению упорных незаживающих язв в двенадцатиперстной кишке, желудке, диарее, синдром был описан в 1955 г. Цоллингером и Эллисоном и получил название по фамилии их авторов. При гастриноме изъязвления слизистой оболочки могут локализоваться на любом участке пищеварительного тракта, начиная от пищевода и кончая подвздошной кишкой, но чаще язву обнаруживают в луковице двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы наблюдают у 10% больных.
Характерными клиническими признаками синдрома Цоллингера-Эллисона являются боль в животе, в эпигастральной области, боли сходны с болями, возникающими при язвенной болезни, но более интенсивны и резистентны к антацидной терапии. Наблюдаются рвота, похудание, диарея. Рвота и диарея носят упорный характер. Диарея не поддается обычному консервативному лечению, сопровождается болями внизу живота, усиливается по ночам и не ослабевает при голодании, но значительно уменьшается после отсасывания желудочного сока из желудка. Резко снижается масса тела, появляются судороги в пальцах рук и ног, тяжелая дегидратация. Характерной является стеаторея, как результат инактивации липазы и длительного воздействия на слизистую оболочку ДПК кислого хомуса с низким рН. Язвенный анамнез обычно короткий и редко превышает 3-5 лет. Иногда заболевание развивается стремительно и больные могут погибнуть в течение нескольких месяцев от начала болезни. При исследовании желудочной секреции отмечается резкое повышение выработки соляной кислоты, за 12 часов секреция желудочного сока превышает 1500 мл, так как фундальные железы желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином. Уровень базальной секреции высокий (свыше 15 ммоль/час). После введения максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции.
Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома Цоллингера-Эллисона является радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови. В норме уровень гастрина в сыворотке крови колеблется до 200 пг/мл (1 пг = 10-12 г). У больных с синдромом Цоллингера-Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл. Из инструментальных методов диагностики определенное значение имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования, при которых выявляются признаки агрессивного, упорного течения заболевания. Выполняются КТ и МРТ, при которых возможно выявление гастриномы ПЖ.
Лечение: методом выбора является гастрэктомия с удалением выявленной интраоперационной гастриномы. После удаления опухоли ПЖ уровень гастрина снижается до нормальных показателей, отмечается регресс отдаленных метастазов.
Ответы на тестовые вопросы и задачи
Экспертиза трудоспособности хирургических больных
Тестовые вопросы
1 – 5 6 – 1 11 – 1 16 – 3 21 – 2
2 – 1 7 – 2 12 – 3 17 – 1 22 – 4
3 – 2 8 – 1 13 – 2 18 – 1 23 – 2
4 – 2 9 – 2 14 – 2 19 – 3 24 – 4
5 – 3 10 – 3 15 – 4 20 – 3 25 – 3
Обезболивание в амбулаторных условиях
Тестовые вопросы
26 – 1
27 – 2
28 – 1
29 – 3
30 – 1
Острая травма
Задача 1
Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провести туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактические прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка.
Задача 2
Раны, загрязненные «чернильным» карандашом, заживают чрезвычайно медленно. Поэтому необходимо безотлагательно иссечь место повреждения с удалением острия карандаша и наложить провизорные швы на рану.
Задача 3
У пострадавшего глубокий ожог правой стопы. Ему показаны иссечение остатков некротического струпа (механическая некрэктомия) и аутодермопластика. Поэтому в поликлинике на стопу надо наложить повязку с раствором антисептика и направить больного в хирургический стационар.
Тестовые вопросы
31 – 6 33 – 1 35 – 3 37 – 4 39 – 5
32 – 4 34 – 1 36 – 1 38 – 2 40 – 2
Острая гнойная инфекция
Задача 4
При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, который через вены уголков глаз может переходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом – наиболее тяжелыми и обычно смертельными осложнениями. Поэтому больной должен быть госпитализирован.
Назначается постельный режим, проводится интенсивная антибиотикотерапия, показаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, Кожу в области фурункула необходимо очищать 70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом (грубые манипуляции или выдавливание опасны возникновением сепсиса!). При абсцедировании – разрез.
Задача 5
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование местного воспалительного некротического процесса, нарастание интоксикации служат показаниями для оперативного лечения. Карбункул рассекают крестообразным или Н-образным разрезом с иссечением всех гнойно-некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают 3% перекисью водорода, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида.
Задача 6
У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования. Лечение следует начать с туалета кожи в этой области: острич или сбрить волосы, кожу протереть спиртом, обработать йодонатом. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией повязка. Чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье накладывать колосовидную повязку. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая блокада с антибиотиками и УВЧ-терапия. При абсцедировании гидраденита производится вскрытие гнойников разрезами над воспалительными очагами продольно оси конечности.
Задача 7
У больной острый послеродовой субареолярный гнойный мастит. Показано оперативное лечение. По косметическим соображениям в приведенном случае предпочтительнее выполнить дугообразный разрез на границе ареолы. Молочные протоки здесь имеют обычно небольшие размеры и расположены глубоко под абсцессом, что снижает опасность их повреждения.
Задача 8
Следует думать, что у больной эризипелоид III пальца левой кисти, кожная форма. Заболевание вызывается грамположительной палочкой рожи свиней (Erysipelothryx rhusiopathiae). Чаще болеют мясники, рыболовы, повара, домохозяйки, ветеринары, охотники, т. е. те, кто по роду занятий связан с животными, мясом, рыбопродуктами. При распознавании эризипелоид необходимо дифференцировать с кожным, подкожным и суставным панарицием, рожистым воспалением, экссудативной эритемой, трофоневротическими артритами и ревматоидной инфекцией.
В качестве лечебных мероприятий больной надо назначить антибиотики, ультрафиолетовое облучение пальца. Последний желательно иммобилизировать. Местно мазевые повязки с тетрациклиновой мазью. Если работа больной связана с приготовлением продуктов питания , то пациентку следует признать временно нетрудоспособной и выдать больничный лист или рекомендовать администрации предприятия, на котором работает женщина, перевести ее на другую работу, исключающую контакт с продуктами питания.
Задача 9
У больной острый гнойный бурсит синовиальной сумки в области правого локтевого сустава. Так как при диагностической пункции из сумки получен гной, следует прибегнуть к оперативному лечению: для этого линейным разрезом сумку вскрывают, промывают растворами антисептиков и дренируют резиновой полоской.
Задача 10
У больной острое гнойное воспаление эпителиального копчикового хода (копчиковой дермоидной кисты). Это врожденная патология и, как правило, проявляется она в случае абсцедирования. Под местной инфильтрационной анестезией продольным линейным разрезом над гнойником последний опорожняется от гноя (бакпосев!), промывается растворами антисептиков, дренируется турундой. После очищения от гноя рана заживает вторичным натяжением. В последующем довольно часто бывают рецидивы. Поэтому больной следует настоятельно рекомендовать радикальную операцию (иссечение эпителиального копчикового хода) в «холодном периоде», когда купируются признаки острого воспаления.
Задача 11
У больного следует заподозрить острый гнойный артрит правого плечевого сустава. Надо организовать срочную госпитализацию его в хирургический стационар. Из дополнительных исследований следует обязательно произвести общий анализ крови, мочи, рентгеновские снимки обоих плечевых суставов для исключения остеоартрита (в первые 10 дней деструкция кости рентгенологически не определяется). Кроме того, проводится лечебно-диагностическая пункция сустава. При получении гноя (бакпосев!) последний по возможности эвакуируется. Сустав промывается антисептиками, растворами антибиотиков. Наряду с этим проводится общая антибиотикотерапия. Обязательна иммобилизация правой верхней конечности гипсовой повязкой с окошком в области сустава. При неэффективности консервативного лечения производится артротомия с дренированием сустава и постоянным его лаважом. В случае прогрессирования процесса и развития остеоартрита выполняется резекция сустава.
Задача 12
У больной подкожный панариций II пальца правой кисти в фазе гнойного воспаления. Гнойник должен быть вскрыт. В качестве обезболивания можно с успехом воспользоваться проводниковой анастезией пальцевых нервов у основания пальца по Оберсту-Лукашевичу. Техника проведения ее заключается в следующем. В зависимости от толщины пальца берут 2– или 5– граммовый шприц, короткую, тонкую, острую иглу, 2 -6 мл теплого 0,5 или 1% раствора новокаина или тримекаина. После обработки йодонатом кожи пальцев и кисти иглу вводят по бокам с тыльной поверхности у основания пальца или на уровне средней фаланги его. Раствор вводят в дистальном направлении вначале с одной стороны фаланги, затем с другой, медленно, постепенно продвигая иглу к ладонной поверхности пальца. Разрезы боковые, удаление гноя, дренирование, иммобилизация.
Задача 13
У больного подкожный панариций ногтевой фаланги I пальца правой кисти. Так как инфекция в подкожной клетчатке пальца захватывает почти всю мягкую ткань, для вскрытия гнойника необходимы два боковых разреза. Подковообразный разрез по типу «рыбьей пасти» в настоящее время признан неоправданным, так как он часто проходит через неинфицированные ткани и, кроме того, после его заживления нередко образуется деформирующий фалангу болезненный рубец. Во всех случаях предпочтительнее разрезы по направлению кожных линий, обеспечивающие свободный отток гноя. После наложения повязки показана иммобилизация пальца.
Задача 14
Сухое операционное поле при оперативных вмешательствах на пальце можно создать, наложив небольшой резиновый жгутик на основание пальца. Чтобы уменьшить болевые ощущения от сдавления, жгутик накладывается на предварительно обезболенный участок.
Задача 15
Процесс при кожном панариции имеет тенденцию к распространению, поэтому гнойник надо немедленно вскрыть, используя острые куперовские или маникюрные ножницы. Осторожно приподнимая пинцетом края разреза, следует тщательно иссечь отслоенный под ним эпидермис, не оставляя карманов, из которых возможно дальнейшее распространение инфекции. Обнаженная поверхность высушивается, осматривается, для выявления свищевого хода вглубь (подкожный панариций в виде «запонки»). Раневая поверхность закрывается повязкой с антисептиком.
Задача 16
Ошибка хирурга заключалась в том, что он неадекватно вскрыл околоногтевой валик и не обеспечил свободный отток гноя. При тотальном поражении околоногтевого валика с подлежащей клетчаткой показана операция Канавела. Суть ее заключается в следующем. После обработки кожи и обезболивания при односторонней паронихии на стороне гнойно-воспалительного очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1-1,5 см. Очень важно, чтобы такой доступ обнажал угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживается гнойное отделяемое. После рассечения кожи надногтевая пластинка отодвигается. Острая бранша ножниц подводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. Тщательно удаляются гной и некротические ткани. Следует остерегаться, чтобы не повредить ногтевое ложе и ногтевой валик, в противном случае вновь вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным. После санации сдвинутый лоскут укладывается на место, фиксируется повязкой.
Задача 17
У больной подногтевой панариций I пальца левой кисти. Показано оперативное вмешательство. Суть его заключается в выполнении клиновидной резекции ногтевой пластинки над участком поражения, удалении гноя, инородного тела (если оно имеется), некротизированных тканей и обеспечении свободного оттока гноя.
Задача 18
Вероятнее всего, подкожный панариций у больного осложнился костным, что чаще всего обусловлено малым разрезом, недостаточной ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей, плохим дренированием. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки пальца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаруживаются через 10-15 дней после начала заболевания. В рентгенологической картине костного панариция различают три стадии. В I стадии выявляется пятнистый остеопороз, во II – периостальная реакция, в III – деструктивный процесс в кости, иногда с секвестрацией.
Задача 19
У больного суставной панариций проксимального межфалангового сустава II пальца левой кисти. Для уточнения состояния сочленяющихся костей необходимо рентгенологическое исследование пальца. При отсутствии секвестрации сочленяющихся фаланг, свищей и предшествующих разрезов Г-образным доступом по тыльно-боковой поверхности пораженного сустава обнажается его капсула. Последняя вскрывается по боковой поверхности пальца или в месте наибольшего ее выпячивания. Желательно сохранить в целости боковые связки. Полость сустава промывается антисептиками, иссекаются патологические грануляции, пораженные участки капсулы и связок. Рана повторно промывается. Накладываются повязка и иммобилизирующая лонгета в функционально выгодном положении пальца. При деструктивных изменениях сочленяющихся поверхностей фаланг показана резекция головки фаланги, основания или сустава в целом.
Задача 20
У больного обострение хронического огнестрельного остеомиелита левого бедра, осложнившегося подкожной флегмоной. Ему следует выполнить общие анализы крови и мочи и рентгеновские снимки левого бедра. Больного надо госпитализировать в отделение хирургической инфекции для оперативного лечения: вскрытия флегмоны.
Задача 21
Необходимо на кисть наложить повязку с антисептиком и госпитализировать больную в инфекционное отделение. Кроме того, надо сообщить по телефону и направить письменное экстренное извещение о выявленном случае заболевания в санэпидстанцию.
Задача 22
Для верификации диагноза надо выполнить микроскопическое исследование мазков из раны, окрашенных по Грамму, Нейссеру, Леффлеру.
После наложения на рану повязки с раствором антисептика больного специальным санитарным транспортом следует направить в инфекционную больницу. Необходима полная изоляция больного. Лечение заключается в подкожном или внутримышечном введении противодифтерийной сыворотки в дозе 2000 – 4000 АЕ с предварительной десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30 мин 0,2 мл и через 1-2 ч остальной дозы. Местно применяются повязки, пропитанные специфической сывороткой, а также растворы антисептиков.
Задача 23
У больной можно предположить сифилис (вторичный период) с периоститом правой большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза необходимо воспользоваться результатами серологических методов исследования (реакции Вассермана, осадочные реакции Канна, Закса-Витебского). Пациентку надо направить в венерологический стационар для проведения специфического лечения.
Тестовые вопросы
41 – 1 45 – 2 49 – 1 53 – 1
42 – 1 46 – 1 50 – 3 54 – 3
43 – 1 47 – 3 51 – 1 55 – 2
44 – 4 48 – 1 52 – 2 56 – 3
Болезни периферических сосудов
Тестовые вопросы
57 – 5 62 – 4 67 – 4 72 – 1 77 – 3
58 – 4 63 – 1 68 – 3 73 – 3 78 – 5
59 – 3 64 – 2 69 – 2 74 – 1 79 – 4
60 – 4 65 – 3 70 – 2 75 – 1 80 – 2
61 – 3 66 – 5 71 – 1 76 – 3
Заболевания органов брюшной полости, послеоперационные синдромы, реабилитация после операций
Задачи 24 – 29
24 – 3 26 – 4 28 – 2
25 – 1 27 – 5 29 – 6
Тестовые вопросы
81 – 2 85 – 3 89 – 3 93 – 3 97 – 4
82 – 3 86 – 5 90 – 2 94 – 3 98 – 2
83 – 5 87 – 4 91 – 4 95 – 2 99 – 2
84 – 1 88 – 1 92 – 4 96 – 1 100 – 2
Заболевания прямой кишки
Тестовые вопросы
101 – 3 103 – 3 105 – 4 107 – 2
102 – 4 104 – 2 106 – 5
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Тестовые вопросы
108 – 2 110 – 1 112 – 1
109 – 1 111 – 1
Новообразования
Задача 30
Поскольку опухоль (липома) достигла значительных размеров и причиняет неудобства больному, показано оперативное лечение – удаление опухоли.
Задача 31
Клинически нельзя исключить у больной периостальную остеосаркому свода черепа. Поэтому ее для лечения следует направить в онкологический диспансер.
Задача 32
У больного – атеромы волосистой части головы. Они представляют собой ретенционные кисты, развивающиеся от растяжения капсулы сальной железы ее содержимым (салом) вследствие закупорки выводного протока.
Больному следует рекомендовать оперативное лечение: вылущивание атером. В противном случае при воспалении происходит их нагноение: кожа над ними краснеет, истончается и прорывается. Кроме того, если во время операции остается неудаленной часть стенки кисты (что нередко наблюдается при нагноении), то возможен рецидив.
Задача 33
У больной, вероятнее всего, узловая мастопатия. Это форма дисгормональной гиперплазии молочной железы опасна тем, что может перейти в рак. Поэтому женщине следует настоятельно рекомендовать безотлагательное оперативное лечение. При этом удаляется сектор грудной железы и проводится экстренное гистологическое исследование. Обязательно перед операцией надо предупредить больную о возможном расширении объема операции в зависимости от результатов гистологического исследования препарата.
Тестовые вопросы
113 – 1 115 – 3
114 – 1 116 – 1
Болезни придатков кожи
Тестовые вопросы
117 – 1 118 – 3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Завершено изложение учебного пособия, в котором отражены различные разделы работы хирурга. Автор на основе многолетнего опыта постаралась отразить необходимые сведения, которые помогут студентам старших курсов изучить важнейшие вопросы поликлинической хирургии, пригодятся в практической работе врачу-хирургу поликлиники.
В общей части изложены вопросы организации работы хирургического отделения (кабинета) поликлиники, экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности, ориентировочные средние сроки временной нетрудоспособности, диспансеризация, особенности этики и деонтологии, проблема врачебных ошибок, в специальной части изложены основные сведения по наиболее часто встречающимся заболеваниям, клиническая картина, диагностика, показания к госпитализации, лечение на амбулаторном этапе, реабилитация послеоперационных больных. Приведены сведения о послеоперационных синдромах и осложнениях, с которыми хирург поликлиники сталкивается в повседневной практике.
Пособие было апробировано в учебном процессе в 2006, 2007 и 2008 годах в Коми филиале Кировской государственной медицинской академии, в практическом здравоохранении амбулаторными хирургами города Сыктывкара и районными хирургами Республики Коми. Материал пособия был использован студентами-выпускниками при подготовке к Итоговой Государственной Аттестации и востребован. Данное пособие дает ответы на самые различные вопросы хирургической деятельности в поликлинике, освещает их с позиций современных представлений.
Рекомендуемая литература
Амбулаторная ангиология / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. – М.: Литтерра, 2007.
Бельков А. В. Амбулаторная хирургия: тесты: учеб. пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.
Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. – М.: Литтерра, 2006.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А. Симбирцева. – Изд. 2-е, испр. и доп. – СПб.: Гиппократ, 2007.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2005.
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / Под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Хирургические болезни: учебник / Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.
Хирургия органов эндокринной системы: учеб. пособие / Авт.-сост. М.Ф. Заривчацкий и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2006.
Библиографический список использованной литературы
Абдулкадыров К.М., Рукавицын О.А., Шилова Е.Р., Удальева В.Ю. Гематологические синдромы в общей клинической практике: Справочник. – СПб.: СпецЛит, ЭЛБИ. – 1999. – 127 с.
Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. – М.: ИКЦ «МарТ», Ростов н/Д: Изд. Центр «МарТ», 2004. – 368с.
Амбулаторная ангиология / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. – М.: Литтерра, 2007. – 328с.
Амбулаторная хирургия войскового и корабельного врача / Под ред. А.С. Лисицина. – СПб.: ВМедА. – 2002. – 320с.
Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Книга-плюс. 2002. – 480 с.
Богданов А.В. Избранные лекции по гнойной хирургии. – М.: Издатель Мокеев, 2002. – 172 с.
Введение в клиническую трансплантологию./ Под ред. Константинова Б.А., Дземешкевича С.Л. Труды НЦХ РАМН. – М., 1993. – 392 с.
Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. – Челябинск: Южн. Урал. кн.изд-во, 1991. – 304 с.
Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 516 с.
Горбашко А.И. Острые нарушения мезентериального кровообращения. – Л., 1987. – 17 с.
Госпитальная хирургия: практикум / Игнашов А.М., Путов Н.В. – СПб.: Питер, 2003. – 800 с.
Евтихов Р.М., Шулутко А.М., Журавлев В.А. и др. Хирургические болезни. – Иваново: МИК, 1998. – 335 с.
Квалификационные тесты по общей врачебной практике (семейной медицине) – СПб.: Изд-во «Питер», 1999. – 256с.
Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литтерра, 2006. – 108с.
Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В. Покровского. – М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2004. Т.1. – 808 с. – Т.2. – 888 с.
Клиническая хирургия: Учебник / Батвинков Н.И., Леонович С.И., Иоскевич Н.Н. – Мн.: Выш. шк., 1998. – 558 с.
Контроль качества медицинской помощи. Учебно-методическое пособие. – Сост. Захаров И.А. и др. – Саратов, 1996. – 81 с.
Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. – СПб.: «Невский диалект», 2002. – 352 с.
Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Гнойная хирургическая инфекция. – Самара: ГП «Перспектива», 2003. – 326 с.
Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. – М.: Медицина, 2001. –160 с.
Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже 21 в. / Хирургия. – 2005. – № 1. – С. 58 – 64.
Луцевич Э. В., Бершаденко Д.Д. Варикозная болезнь: учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей. – М.: ВЕДИ, 2004. – 156 с.
Лучшие медицинские центры Москвы / Под ред. Копыловой О.С. – М.: Метафора, 2005. – 384 с.
Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля. – М.: Медицина, 1990. – 256 с.
Маслов В.И. Малая хирургия. – М.: Медицина, 1988. – 208 с.
Медицинская экспертиза: трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная. – М.: АПП «Джангар», 2001. – 848 с.
Минаева Н.К. Первичная профилактика гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у рабочих лесной, деревообрабатывающей и целлюлозно-бумажной промышленности Северного региона. Методические рекомендации/ Сыктывкар, 1992. – 23 с.
Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию: учеб. пособие. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 175 с.
Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А. Симбирцева. – Изд. 2-е, испр. и доп. – СПб.: Гиппократ, 2007. – 664с.
О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Республики Коми. – Сыктывкар, 1997. – 56 с.
Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия: учеб. пособие. – М.: Изд-во РУДН, 1999. – 256 с.
Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии. – М.: «Триада-Х», 2003. – 320 с.
Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. – Пособие для врачей/Под ред. Федорова В.Д., Плешакова В.Г., Страчунского Л.С. – 2004. – 18 с.
Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. академика РАМН И.Н. Денисова. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2001. – 720с.
Применение иммуномодуляторов в хирургической клинике. – Методическое пособие / Под ред. Ступина В.А., Гридчик И.Е., Коваленко А.Л. – М., 2005. – 56 с.
Регистр лекарственных средств России РЛС. Энциклопедия лекарств. – 14-ый вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. – М.: РЛС – 2006, 2005. – 1392с.
Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. – Л.: Медицина. – 1973.
Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. – 461с.
Силуянова И.В. Этика врачевания. Современная медицина и православие. М.: Изд-во Моск. Подворья Свято-Троицкой Сергиевой лавры, 2001. – 319с.
Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей / Апанасенко Б.Г., Винник Л.Ф., Галичин А.С. и др. Под ред. Апанасенко Б.Г. – СПб, 1999. – 407 с.
Справочник хирурга поликлиники/ Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Мичурин Н.В., Андреев А.В., Зуев Е.Ф. – Л.: Медицина, 1982. – 296 с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». – Часть 2 / Под ред. М.А. Пальцева, В.Н. Ярыгина, Н.Д. Ющука, И.Н. Денисова, Н.Н. Володина, П.А. Душенкова. – ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006. – 416с.
Хирургические болезни: учебник / Под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 784с.
Хирургические болезни: учебник / Под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-Т. 1. – 608с. – Т. 2. – 400с.
Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции) / Под. ред. Б.С. Брискина, С.Н. Пузина, Л.Н. Костюченко. М.: Изд-во БИНОМ, 2006.-336с.
Хирургия органов эндокринной системы: учеб. пособие / Авт. – сост. М. Ф. Заривчацкий и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 384с.
Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. – М.: Геликон, 1996. – 148 с.
Частная хирургия: учебник / Под ред. Шевченко Ю.Л. – СПБ.: СпецЛит, 2000. – Т. 1. – 512 с. – Т. 2. – 496 с.
Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. – М.: Медицина, 1990. – 304 с.
Черенько М.П. Справочник хирурга поликлиники. – Киев «Здоровья», 1990. – 302 с.
Черкес-Заде Д И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. – М.: Медицина. – 1995.
Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. – М. : ИздАТ, 2001. – 160 с.
Предметный указатель
А
Абсцесс 16, 18-19, 21, 37, 39-41, 108, 124-125, 189, 195, 198-201, 203-204, 220, 222, 229-231, 260, 331, 338, 342, 365, 367-369, 414, 483
Ампутация 48-50, 86-87, 182, 209, 245-247, 305
Анальная трещина 370, 374
Анальный зуд 358-359, 371, 373
Андростерома 472, 474
Анестезия 11, 108, 109, 112, 115-116, 172, 192, 195, 444, 446
Ангиопатия диабетическая 232, 257
Ангиотрофоневроз 232, 254, 264-266, 305
Антибиотики 278-249, 259, 266, 290, 304, 325, 348, 397, 411, 451, 483-484
Аорто-артериит неспецифический 260, 339
Асцит 350-351, 435, 457
Атерома 16, 18, 233-234, 428-429, 440, 442
Атеросклероз 17, 36, 66, 73, 232-233, 236-237, 241, 248, 250, 253, 257, 305-306, 324, 339, 342-343
Ахиллотендинит 394
Ахиллобурсит 394
Б
Базалиома 418, 420, 424
Бешенство 128-129
Биоэтика 99-100
Блокада 12, 114, 116-121, 135, 362, 387, 483
Болезнь Гаглунда 408
Гоффе 393
Деркума 420
Дойчлендера 408
Де Кервена 167-168, 396
Кальве 385, 404
Келера I 404, 406
Келера II 404, 407
Кенига 404, 406, 450
Кинбека 404, 409
Кюммеля 386
Маделунга 420
Нотте 397
оперированного желудка 58, 69, 308, 311, 330, 337, 352
Осгуда-Шлаттера 404, 406
Педжета 409-410, 441
Пертеса-Кальве-Легга 404
Педжета-Шреттера 232, 267, 299, 301-302
Пейрони 420
Пеллегрини-Штиды 393
Реклингаузена 409-410
Реклингаузена II 420
Ренандера-Мюллера 404, 408
Роша-Лери 420
Шинца 404
Шейерманна-Мау 385-386, 404
Бурсит 11, 16, 42, 157, 189, 221, 391-394, 415, 417, 484
В
Варикозная болезнь 67, 232, 267, 294
Врачебные ошибки 82-84
Вросший ноготь 41, 442, 450
Вывих 11, 43-50, 62-63, 66, 75-76, 114, 123, 142, 153, 158, 160-169, 178, 381, 400, 426
Г
Гамартома 419
Ганглий 425, 440
Гастринома 323, 466, 477-480
Гастростаз 316, 333-335
Гемангиома 16, 418-419, 477
Гематома 140
Геморрой 37, 357-360, 374-375
Гидраденит 10, 16, 41, 78, 108, 189, 191, 194-195, 200, 204, 230, 442, 483
Гипербарическая оксигенация 181, 188, 256
Гипогликемический синдром 321, 352
Гиппократа способ 162
Гломусная опухоль Барре-Масона 87, 420
Д
Де Кервена вывих 166
Демпинг-синдром 40, 69, 317-322, 329, 333-334, 337, 352-354
Дермоидная киста 419, 430
Десмоид 418, 420
Дуоденостаз 311, 323, 325, 327, 329, 333-335, 353
Деформирующий артроз 58, 64, 376, 387, 403, 409
Дивертикулит 362-364
Дюпюитрена контрактура 21, 420
Ж
Желчнокаменная болезнь 40, 70, 355
З
«Защелкивающийся» палец 397
Зоб 20, 35, 48, 64, 468-471
И
Иммунотерапия 180, 185, 187
Инсулинома 477-479
Инциденталома 477
Ишемическая болезнь органов пищеварения 338
К
Карбункул 11, 17, 19, 41, 78, 125, 189, 193-194, 198, 200-201, 220, 224, 228, 230-231, 483
Келоид 88, 247,419, 424-425
Кифоз 378-380, 384-386, 410
Кокцигодиния 372, 386-387
Кортикостерома 472-473
Кортикоэстрома 472, 474
Кохера способ 162
Криптит 362-363
Л
Лейомиома 418
Липома 16, 18, 418, 420, 426-427, 440, 477, 488
Лимфаденопатия 204-205, 207-208, 301
Лимфангиит 127, 177, 189, 191, 198, 201-203, 212, 231, 236, 287-289, 302, 367
Лимфангиома 418
М
Мастит 10, 183, 190, 196, 221-222, 229, 441, 483
Медицинское право 94, 97
Медуллярный рак щитовидной железы 467-471
Миксома 418, 477
Миотендинит 395
Молоткообразные пальцы 401
Мота способ 162-164
Н
Невринома 418, 477
Невус 418-420, 424, 429
Нейрофиброма 418, 467, 475
О
Ожоги 18-19, 50, 79, 137-138
Остеома 418, 420
Остеомиелит 11, 19, 43, 58, 64-66. 73, 123, 183, 203-204, 227, 229, 411-415, 450, 486
Гарре 73, 229, 411, 414
Броди 73, 229, 273, 411, 414-415
Оллье 73, 411, 414-415
Остеохондроз 42, 264-265, 376, 380-387, 392, 416
Остеохондропатия 385
Отморожения 18-19, 123, 138-139
П
Панариций 124, 189, 190, 209-210, 212-219, 229, 231, 420, 485-486
Папиллома 16, 78, 418-419
Папиллит 309-310, 327, 362-364
Парапроктит 10, 12, 360, 362-370, 374
Паронихия 41, 210, 212
Пектеноз 362-364, 369, 372, 374
Перелом 11, 15, 18-19, 43-49, 62, 66, 73-76, 114, 116, 118-120, 122-123, 141, 151, 153-155, 160-162, 167-168, 170-174, 177-178, 289, 378, 403, 407, 411-413
Плечелопаточный периартрит 141, 390-391
Плоскостопие 305-306, 397-399, 402
Постхолецистэктомический синдром 40, 70, 308
Проктит 10, 12, 360, 362-370, 372
Р
Рабдомиома 418
Разрыв 36, 42, 49, 114, 123, 141-161, 165, 167-169, 216, 269, 343, 381, 426, 457
Рак 229, 330, 333, 337, 350, 357, 374-375, 430-435, 440-441, 467-471, 476, 478
Раны 15-16, 62, 78, 88, 94, 124, 129, 132-136, 174-177, 182, 188, 191-192, 201, 209, 211, 216-219, 223, 226, 228, 247, 304, 412, 423, 425, 428, 430, 443-445, 448, 461, 482
Растяжение 45-50, 123, 140-143, 150, 157, 161, 268, 302, 350
Реваскуляризация 241-242, 244-245, 280
Рейно болезнь 17, 232, 253-254, 256, 264, 266
Рейля болезнь 232
Реплантация 136, 342
Рефлюкс-гастрит 318, 329-330, 333-335, 352
Рожа 33, 189-190, 195-196
Ротационная манжета плеча 143
С
Синдром приводящей петли 69, 317-318, 326, 329, 351-352, 354
Вермера 467
Горлина 467, 475
запястного канала 396
малого желудка 317-318, 331
отводящей петли 318, 326, 329, 354
Сиппла 467, 475
Титце 389, 415, 421
Цоллингера-Эллисона 316, 323, 325, 333-334, 477, 480-481
Сколиоз 253, 376-378, 384, 388
Сотрясение 43, 174-175
Спондилолиз 379
Спондилолистез 379-381
Стилоидит 394, 396
Столбняк 124-126, 138-139, 175, 180, 183, 482
Т
Тератома 419
Тромбангиит 17, 36, 66, 223, 232, 243, 245, 252, 306
Тромбоз 36-37, 230, 234, 247, 261, 284-288, 291, 294-295, 299, 303, 305, 343-346, 361-363, 482
Тромбофлебит 17, 37, 63, 66, 123, 191, 196, 203, 232, 236, 243, 253, 267, 270, 274-275, 279, 285-287, 289, 290-293, 301-302, 482
У
Ушиб 19, 44-45, 114, 123, 133-134, 139-141, 144, 147, 174-175, 224, 264, 385
Ф
Феохромоцитома 466, 472, 475,
Фиброма 16, 418, 428, 440, 477
Флебит 37, 66, 295, 301-302, 307, 346
Флеботромбоз 204, 232, 367, 285, 306, 359
Флегмазия 267, 286, 288
Флегмона 41, 124, 189-190, 195, 200-201, 203-204, 210, 220, 231
Фурункул 10, 16-17, 19, 41, 78, 108, 189-191, 193-194, 198, 200-201, 203, 220, 223, 230-231, 482
Фурункулез 189-190, 192
Х
Хондрома 418, 421
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей 73
Ц
Цоллингера-Эллисона синдром 316, 323, 325, 333-334, 477, 480-481
Ш
Шинца болезнь 404
Шок анафилактический 111-113
Шпора пяточная 402, 416
Э
Эвтаназия 103
Эмболия 36, 262, 300, 306, 342-343, 345
Эндартериит 17, 36, 66, 232, 236, 249-251, 306, 342
Эпителиальный копчиковый ход 189, 222-223
Эризипелоид 189-190, 197-198, 210, 215, 229, 483
Этические учения
Этический кодекс 97, 105
Я
Язвенная болезнь желудка 64, 67, 69, 308
Ятрогении 82-83
Наталья Константиновна Минаева