Виды рефракции глаза

Для нормальной зрительной функции необходимо такое соотношение преломляющей силы глаза и длины его анатомической оси, чтобы изображение предметов, образующееся в главном фокусе, попадало на сетчатую оболочку глаза. В связи с этим в понятии «рефракция» глаза принято выделять физическую рефракцию, характеризующую преломляющую силу оптической системы глаза, и клиническую рефракцию, которая характеризует положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатой оболочке.

Физическая рефракция глаза взрослого человека варьирует в широких пределах — от 52,0 до 71,0 дптр, составляя в среднем 60,0 дптр. Она формируется в период роста глаза и в дальнейшем не меняется.

Практической деятельности офтальмолог определяет только клиническую рефракцию, которая отражает соразмерность физической рефракции с длиной анатомической оси глаза. Клиническую рефракцию характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатой оболочке. Если главный фокус совпадает с сетчатой оболочкой (параллельные лучи собираются на сетчатке), то образуется со­размерная рефракция — эмметропия (Е). Если главный фокус не совпадает с сетчатой оболочкой, то клиническая рефракция несоразмерная — аметропия. Преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси, и тогда параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид несоразмерной рефракции называется близорукостью — миопией (М)². Если же преломляющая сила по отношению к оси глаза будет сла­бой, то главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью — гиперметропией (Н)³.

Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения — наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при полном покое аккомодации.

Эмметропия. Преломляющая сила соразмерна длине оси глаза. Главный фокус F находится на сетчатке. Дальнейшая точка ясного зрения R лежит в бесконечности.

Миопия (близорукость). Преломляющая сила не соответствует длине глаза — велика. Главный фокус F находится перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения R лежит на конечном расстоянии — на сетчатке собираются только расходящиеся лучи.

Гиперметропия (дальнозоркость). Преломляющая сила также не соответствует длине оси глаза — мала. Главный фокус F находится за сетчаткой. На сетчатке при слабой преломляющей силе могли бы сфокусироваться только сходящиеся лучи, а так как таких лучей в природе не существует, то гиперметропический глаз не имеет реальной дальнейшей точки ясного зрения. Мнимая дальнейшая точка ясного зрения R лежит в отрицательном пространстве — за сетчаткой.

9МИОПИЯ.

Миопия (близорукость). Преломляющая сила не соответствует длине глаза — велика. Главный фокус F находится перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения R лежит на конечном расстоянии — на сетчатке собираются только расходящиеся лучи. Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации в таких глазах не может улучшить изображения отдаленных предметов и миопы плохо видят вдаль и хорошо — на близком расстоянии.

Принято выделять три степени миопии: слабую — до 3,0 дптр, среднюю — до 6,0 дптр и высокую — свыше 6,0 дптр.

По клиническому течению различают миопию непрогресси­рующую (стационарную) и прогрессирующую.

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непре­рывно, достигает высоких степеней (до 30,0—40,0 дптр), сопровожда­ется рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной — миопической болезнью. Непрогрессируюшая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия — всегда серьезное заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.

Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется, однако, по данным Э. С. Аветисова, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напря­жением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную (А. И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление — мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокулярного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее участия конвергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомиче­ским и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной функции сказываются трофические нарушения в сосудистой и сетчатой оболочках. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопиче­ский конус. Затем дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому, распространяясь на область желтого пятна, она приводит к резкому снижению зрения. В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания глазного яблока — истинной задней стафиломы.

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутне­нию стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое сильно снижает остроту зрения. Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Причины миопии. В развитии близорукости следует рассматривать следующие факторы.

1. Генетический, несомненно имеющий большое значение, так как у близоруких родителей часто бывают близорукими и дети. Особенно наглядно это выявляется в больших группах населения. Так, в Европе число миопов среди студентов достигает 15%, а в Японии — 85%.

2. Неблагоприятные условия внешней среды, особенно при дли­тельной работе на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено.

3. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока (Э. С. Аветисов).

4. Несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции, вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии (А. И. Дашевский).

При современном уровне развития офтальмологии нет единой, достаточно обоснованной научной концепции развития миопии. Участие приведенных выше факторов следует считать достаточно вероятным, но убедительных данных о преимущественном значении какого-либо из них нет. По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез.

Коррекцию миопии осуществляют рассеивающими стекла­ми. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое рассеивающее стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При миопии слабой степени, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали — полная коррекция миопии, для работы на близком расстоянии с линзами на 1,0—3,0 дптр слабее) или для постоянного ношения бифокальные очки, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя — вблизи.

Лечение миопии. В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы.

При высокой осложненной миопии, кроме того, показан общий щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляю­щее лечение и специальную терапию: витамины (А, В₂, С, Р, Е_, К), препараты кальция, осмотерапию (внутривенно гипертонические рас­творы, 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор глюкозы, 10% рас­твор йодида натрия), тканевую терапию (ФиБС, стекловидное тело, экстракт алоэ и др.), инъекции под конъюнктиву АТФ (по 0,2 мл 1% ра­створа), оксигенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако все предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффекти­вными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессиру­ет и приводит к тяжелым осложнениям.

Хирургическое лечение миопии пока не получило широкого распространения. Исследования в этой области проводятся в двух основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегме­нта глазного яблока и уменьшение преломляющей силы глаза.

Операция укрепления заднего сегмента глаза заключается в следую­щем. Полоски консервированной аутофасции или гомосклеры проводят по заднему полюсу глаза и пришивают в 5—6 мм от лимба. После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолща­ется, что препятствует ее дальнейшему растяжению.

В конце XIX века была предложена операция удаления прозрачного хрусталика, но из-за большого числа осложнений, связанных с несо­вершенством хирургической техники, она не получила широкого распространения.

Микрохирургия миопии. В настоящее время разра­ботана операция рефракционной кератопластики — кератомилез. Специальным кератотомом под микроскопом расслаивают роговую оболочку. Поверхностные ее слои снимают, укладывают эпителием на специальный держатель и замораживают. С помощью высоко­точного токарного станка или микротома из толщи роговичного лоскута вырезают линзу необходимой преломляющей силы. После размораживания исправленный роговичный трансплантат пришива­ют на прежнее место. По предварительным данным, операция дает хороший результат и показана при высоких степенях анизометропии. Некоторое уплощение роговицы, а вместе с тем и уменьшение ее преломляющей силы можно получить с помощью не­сквозных радиальных надрезов роговицы, хотя вопрос о правомерности хирургических вмешательств при миопии небольших степеней остается нерешенным.

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Ком­плекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление миопии и диспансеризация выявленных миопов путем повторных массовых профилактических осмотров детей до­ школьного и школьного возраста.

2. Своевременная рациональная коррекция миопии.

3. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равно­ мерное освещение рабочего места, классных комнат и др.).

4. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций.

5. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха.

11. ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ

Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности. Цветовое зрение не только существенно расширяет информативные возможности зрительного анализатора, но и оказывает несомненное влияние на психофизиологи­ческое состояние организма, являясь в определенной степени регулято­ром настроения. Велико значение цвета в искусстве: живописи, скульптуре, архитектуре, театре, кино, телевидении. Цвет широко используется в промышленности, транспорте, научных исследованиях и многих других видах народного хозяйства.

Большое значение цветовое зрение имеет во всех отраслях клинической медицины и особенно офтальмологии. Так, разработанный А. М. Водовозовым метод исследования глазного дна в свете различно­го спектрального состава (офтальмохромоскопия) позволил проводить «цветовую препаровку» тканей глазного дна, что значительно расшири­ло диагностические возможности офтальмоскопии и офтальмофлюорографии.

Ощущение цвета, как и ощущение света, возникает в глазу при воздей­ствии на фоторецепторы сетчатки электромагнитных колебаний в области видимой части спектра.

В 1666 г. Ньютон, пропуская солнечный свет через трехгранную призму, обнаружил, что он состоит из ряда цветов, переходящих друг в друга через множество тонов и оттенков. По аналогии со звуковой гам­мой, состоящей из 7 основных тонов, Ньютон выделил в спектре белого цвета 7 основных цветов: красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый.

Восприятие глазом того или иного цветового тона зависит от длины волны излучения. Можно условно выделить три группы цветов:

1) длинноволновые— красный и оранжевый;

2) средневолновые — желтый и зеленый;

3) коротковолновые — голубой, синий, фиолето­вый.

За пределами хроматической части спектра располагается невиди­мое невооруженным глазом длинноволновое — инфракрасное и ко­ротковолновое — ультрафиолетовое излучение.

Все многообразие наблюдаемых в природе цветов разделяется на две группы — ахроматические и хроматические. К ахроматическим отно­сятся белый, серый и черный цвета, в которых средний человеческий глаз различает до 300 различных оттенков. Все ахроматические цвета характеризует одно качество — яркость, или светлота, т. е. степень близости его к белому цвету.

К хроматическим цветам относятся все тона и оттенки цветного спек­тра. Они характеризуются тремя качествами:

1) цветовым тоном, который зависит от длины волны светового излучения;

2) насыщенностью, определяемой долей основного тона и примесей к нему;

3) яркостью, или светлостью, цвета, т. е. степенью близости его к белому цвету.

Различные комбинации этих характеристик дают несколько десятков тысяч оттенков хромати­ческого цвета.

В природе редко приходится видеть чистые спектральные тона. Обычно цветность предметов зависит от отражения лучей смешанного спектрального состава, а возникающие зрительные ощущения являются следствием суммарного эффекта.

Каждый из спектральных цветов имеет дополнительный цвет, при смешивании с которым образуется ахроматический цвет — белый или серый. При смешивании цветов в иных комбинациях возникает ощущение хроматического цвета промежуточного тона. Все многообра­зие цветовых оттенков можно получить путем смешивания только трех основных цветов — красного, зеленого и синего.

Физиология цветоощущения окончательно не изучена. Наибольшее распространение получила трехкомпонентная теория цветного зрения, выдвинутая в 1756 г. великим русским ученым М. В. Ломоносовым. Согласно этой теории, в зри­тельном анализаторе допускается существование трех видов цветоощущаюших компонентов, различно реагирующих на свет разной длины волны.

Цветоощущаюшие компоненты I типа сильнее всего возбуждаются длинными световыми волнами, слабее — средними и еще слабее — короткими. Компоненты II типа сильнее реагируют на средние световые волны, более слабую реакцию дают на длинные и короткие световые волны. Компоненты III типа слабо возбуждаются длинны­ми, сильнее—средними и больше всего—короткими волнами. Таким образом, свет любой длины волны возбуждает все три цветоощущаюших компонента, но в различной степени.

При равномерном возбуждении всех трех компонентов создается ощущение белого цвета. Отсутствие раздражения дает ощущение черного цвета. В зависимости от степени возбуждения каждого из трех компонентов суммарно получается все многообразие цветов и их оттенков.

Рецепторами цвета в сетчатке являются колбочки, но остается невыясненным, локализуются ли специфические цветоошушающие компоненты в различных колбочках или все три вида имеются в каждой из них. Существует предположение, что в создании ощущения цвета участвуют также биполярные клетки сетчатки и пигментный эпителий.

Трехкомпонентная теория цветного зрения, как и другие (четырех- и даже семикомпонентные) теории, не может полностью объяснить цветоощущение. В частности, эти теории недостаточно учитывают роль коркового отдела зрительного анализатора. В связи с этим их нельзя считать законченными и совершенными, а следует рассматри­вать как наиболее удобную рабочую гипотезу.

Расстройства цветоощущения. Расстройства цветового зрения бывают врожденными и приобретенными. Врожденные именовались раньше дальтонизмом (по имени английского ученого Дальтона, страдавшего этим дефектом зрения и впервые его описавшего). Врожденные аномалии цветоощущения наблюдаются приблизительно у 8% мужчин и 0,5% женщин.

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения нормальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией, а люди, им обладающие, - нормальными трихроматами.

Расстройства цветоощущения могут проявляться либо аномальным восприятием цветов, которое называется цветоаномалией, или ано­мальной трихромазией, либо полным выпадением одного из трех компонентов — дихромазией. В редких случаях наблюдается только черно-белое восприятие — монохромазия.

Каждый из трех цветорецепторов в зависимости от порядка их расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими цифрами: красный — первый (протос), зеленый — второй (дейтерос) и синий — третий (тритос). Таким образом, аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого — дейтераномалией, синего — тританомалией, а людей с таким расстройством называют соответственно протаномалами, дейтераномалами и тританомалами.

Дихромазия наблюдается также в трех формах: а) протанопии, б) дейтеранопии, в) тританопии. Лиц с данной патологией называют протанопами, дейтеранопами и тританопами.

Среди врожденных расстройств цветоощущения наиболее часто встречается аномальная трихромазия. На ее долю приходится до 70% всей патологии цветоощущения.

Врожденные расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаружи­ваются только при специальном исследовании.

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при заболевание сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы. Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трех цветов, обычно сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

К приобретенным расстройствам цветоощущения относится и видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимо­сти от тона окраски различают эритропсию (крас­ный), ксантопсию (желтый), хлоропсию (зеле­ный) и цианопсию (синий). Эритропсия и цианопсия наблюда­ются нередко после экстракции катаракты, а ксантопсия и хлоропсия — при отравлениях и интоксикациях.

Диагностика. Для работы на всех видах транспорта, в ряде отраслей промышленности и для служб в некоторых родах войск необходимо хорошее цветоощущение. Выявление его расстройств — важный этап профессионального отбора и освидетельствования военнообязанных. Следует учитывать, что лица с врожденным расстройством цветоощущения не предъявляют жалоб, не чувствуют аномального цветовосприятия и обычно правильно называют цвета. Ошибки цветовосприятия проявляются только в определенных услови­ях при одинаковой яркости или насыщенности разных цветов, плохой видимости, малой величине объектов. Для исследования цветового применяют две основных метода – пигментные таблицы и аномалоскопы. Из пигментных таблиц наиболее признаны пигментные таблицы Рабкина.

Каждая таблица состоит из кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков основного цвета различной насыщенности и яркости составлена фигура, легко различимая нормальными трихроматами. В некоторых таблицах имеются скрытые цифры, которые могут воспринимать только лица с расстройствами цветоощущения.

В основе действия аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей, из которых одно постоянно освещено монохроматическими жёлтыми лучами с изменяемой яркостью. Другое поле освещается красными и зелёными лучами с изменяемой яркостью. Обследуемый должен, изменяя яркость красного и зелёного цветов, получить на втором поле жёлтый цвет, аналогичный жёлтому цвету на первом поле.

Гельмгольца теория цветоощущения (H. L.F. Helmholtz, син.: Ломоносова — Юнга — Гельмгольца теория цветоощущения, теория цветоощущения трехкомпонентная) — теория цветоощущения, предполагающая существование в глазу особых элементов для восприятия красного, зеленого и фиолетового цветов; восприятие других цветов обусловлено взаимодействием этих элементов.

13астигматизм

Астигматизм. Исследования оптического аппарата, проведенные на живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация. Она одинаково часто встречается и у роговицы, и у хрусталика, но влияние роговой оболочки на рефракцию глаза сказывается сильнее вследствие ее большей преломляющей способно­сти. Предполагают, что деформация преломляющих поверхностей обу­словлена неравномерным давлением на развивающееся глазное ябло­ко век, глазодвигательных мышц и костей орбиты.

В глазах, имеющих отклонения от сферической формы в строении преломляющих поверхностей, при исследовании в двух взаимно перпендикулярных меридианах отмеча­ются разная преломляющая сила и разные фокусные расстояния, в ре­зультате чего на сетчатке не полу­чается точечного изображения.

Сочетание в одном глазу различных ви­дов рефракций или раз­ных степеней одного вида рефракции назы­вается астигматизмом. В астигматических глазах две перпендикулярные плоскости сече­ния с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридианами. Чаще они распола­гаются вертикально и горизон­тально, но могут иметь и косое расположение, образуя астигма­тизм с косыми осями. В боль­шинстве случаев преломление в ве­ртикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан прело­мляет сильнее вертикального — обратный астигматизм.

Различают правильный и неправильный астигма­тизм. Неправильный астигматизм обычно роговичного происхожде­ния. Он характеризуется локальны­ми изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана и обусловлен заболе­ваниями роговицы: рубцы, кератоконус и др.

Правильный астигматизм имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Это врожденная аномалия, переда­ется по наследству и мало изменя­ется в течение жизни.

Различают три вида правильного астигматизма — простой, сложный и смешанный. Простой — сочетание эмметропии в одном меридиане с аномалией рефракции в другом. Он бывает гиперметропическим и миопическим. Сложный — в обоих меридианах одна и та же рефракция, но разной степени. Сложный астигматизм также бывает миопическим и гиперметропическим. Смешанный астиг­матизм — комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах глаза. Прямой астигматизм небольшой степени (до 0,5 дптр) встречается настолько часто и так мало влияет на зрительную функцию, что называется физиологическим астигматизмом.

Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеива­ющие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеиваю­щие). В цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоско­стей, совпадающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном меридиане они отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей линзе. Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает от его оси до максимально деятельного меридиана, который и определяет его оптическую силу, выражаемую в диоптриях.

Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют также линзы сложной торической формы, позволяющие получить че­ткое изображение и через боковые части.

. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигма­тизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

Клинические проявления астигматизма слагаются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и корре­кции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в Преломляющей силе двух меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции глаза, где имеется аметропия. При сложном астигматизме её определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, при смешанном — путем арифметического сложения клинической рефакции обоих меридианов.

Цилиндрическое стекло, преломляющая сила которого равна степени астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндриче­ских и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.

При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы, с помощью которых можно устранить и неправильный астигматизм.

Микрохирургию астигматизма стали применять в последние годы для исправления его высоких степе­ней.

Для этой цели созданы специ­альные операционные микроскопы, позволяющие дозированно воздей­ствовать на отдельные участки ро­говой оболочки. При иссечении тре­угольной призмы из роговой обо­лочки рефракция ее в области опе­рации усиливается, а при частых радиальных несквозных на­сечках — ослабляется.

14 АККОМОДАЦИЯ.

Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция глаза является таким статическим физическим соотношением между его преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного видения. Однако для жизнедеятельности человека необходимо ясное видение предметов на различном расстоянии. Это осуществляется с помощью особого физиологического механизма, называемого аккомодацией — способностью глаза фокусировать изображе­ние рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет. В глазу человека (у животных этот механизм может происходить иначе) аккомодация осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный — сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика.

Физиологический механизм аккомодации. При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с чем преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке уже фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс.

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения.

1. Хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменя­ется сильнее, чем задняя.

2. Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице.

3. Хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной связке.

4. Суживается зрачок в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны, увеличивает четкость изображения близких предметов.

Имеются данные о двойной иннервации ресничной мышцы, т. е. об участии в ее иннервации и волокон симпатического нерва. При этом возбуждение глазодвигательного нерва вызывает сокращение воло­кон ресничной мышцы и соответ­ственно увеличение преломляющей силы, необходимое для установки глаза на близкое расстояние, а возбуждение симпатического нерва - сокращение радиальных волокон обуславливающее противоположный эффект, т. е. ослабление рефра­кции и установку глаза на отдаленные предметы.

Исследование аккомодации применяют для изучения работоспо­собности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппа­рата и его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолютной и относительной аккомодации, эргографию и др. Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом абсолютной аккомодации. Его определяют для каждого глаза, выражают в диоптриях и вычисляют по формуле А =Р — (±R), где А — объем аккомодации; P и R — клиническая рефракция при фиксации глаза соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.

Определение дальнейшей точки ясного зрения (R) проводят одним из методов исследования рефракции глаза при медикаментозном рассла­блении аккомодации.

Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может читать мелкий печатный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследова­ния зрения вблизи). Чтобы выразить это расстояние в диоптриях, делят 100 см на полученную величину.

Пользуясь приведенной формулой, вычисляют силу аккомодации, необходимую для зрения на близком расстоянии при разных видах рефракции глаза.

Объем абсолютной аккомодации равен:

для эмметропии А= 10,0 дптр-0= 10,0 дптр,

для миопии А = 10,0 дптр-(+3,0 дптр) = 7,0 дптр,

для гиперметропии А = 10,0 дптр- (- 3,0 дптр) = 13,0 дптр.

Таким образом, при зрении на близком расстоянии для миопа требу­ется наименьшее, а для гиперметропа — наибольшее напряжение аккомодации.

Относительная аккомодация. Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной. Однако в боль­шинстве случаев зрение совершается бинокулярно—обоими глазами. В этом случае перемещение точки ясного зрения из бесконечности, когда зрительные оси обоих глаз параллельны, на какое-то конечное расстояние должно сопровождаться пересечением зрительных осей в этой точке. Для этого необходимо изменение положения глазных яблок, сведение их внутрь — конвергенция. Чем ближе к глазу точка ясного зрения, тем больший нужен объем аккомодации, тем сильнее должна быть конвергенция. Таким образом, степень конвергенции осей глазных яблок соответствует степени напряжения аккомодации. Эмметропический глаз конвергирует к точке, находящейся в 1 м от глаза, затрачивая 1,0 дптр аккомодации; если же эта точка перемещается на расстояние 33 см от глаза, то необходима аккомодация 3,0 дптр.

Аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей называется относительной аккомодацией. Устано­влено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с некоторым удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции зрительных осей.

Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть — это та величина относительной аккомодации, которая затрачивается при зрительной работе глаза в данный момент. Положительную часть относительной аккомодации составляет оставшийся запас аккомодативной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем больше отрицательная часть относительной аккомо­дации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.

Определение относительной аккомодации и составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного и самого сильного рассеивающего стекол, которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т. е. при одной и той же сте­пени конвергенции. При этом аккомодация определенная собира­тельным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная рассеивающим стеклом — положительной частью относительной аккомодации. Определение относительной аккомодации и ее частей имеет большое практическое значение. Для длительной зрительной работы на близком расстоянии (что бывает необходимо при многих профессиях) необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была примерно в 2 раза больше отрицательной ее части. В противном случае наступает утомление ресничной мышцы, что проявляется неприятным чувством «усталости» в глазах и ухудшением зрительной функции: рассматриваемые детали расплываются, слива­ются, вследствие чего приходится прерывать работу. При подборе очков (о чем будет подробнее сказано ниже) необходимо учитывать соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации.

Более полную характеристику состояния аккомодативного аппарата дает эргография — кимограмма положения ближайшей точки ясного зрения в течение нескольких минут.

Патология аккомодации. Аккомодативная способность глаза меня­ется с возрастом. Если вынутый из глаза хрусталик новорожденного тотчас же принимает шаровидную форму, то хрусталик 60-летнего человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные изменения, выражающиеся в уплот­нении его ткани, что приводит к уменьшению аккомодативной спо­собности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного зрения. Это явление называется пресбиопией¹. Хотя инволюци­онные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной функции на близких расстояниях к 40—45 годам. В это время бли­жайшая точка ясного зрения отод­вигается дальше того расстояния, на котором человек читает, пишет и выполняет другие точные действия. Таким образом, пресбиопия про­является клинически именно отда­лением ближайшей точки ясного зрения. Впервые это явление было изучено Дондерсом. Им же соста­влена графическая таблица, где ось абсцисс предста­вляет возрастные группы, а ось ординат — положение ближайшей точки ясного зрения. Возрастное уменьшение объема аккомодации имеет вид правильной кривой. Око­ло 65 лет аккомодативная спосо­бность глаза приближается к нулю и ближайшая точка ясного зрения отодвигается в бесконечность.

В более позднем возрасте из-за уплощения отвердевшего хрусталика может произойти ослабление прежней рефракции глаза, например эмметропия сменится гиперметропией небольшой степени. На рис. 96 показано, что в этом возрасте кривая аккомодации опускается ниже нулевой линии.

Возрастное изменение аккомодации проявляется обычно после 40 лет отдалением ближайшей точки ясного зрения, а в связи с этим—ухуд­шением зрения на близком расстоянии. Лечение сводится к назначению очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.

При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии 30—33 см придерживаются следующей схемы.

После 65 лет сила собирательного стекла не увеличивается, ибо с таким стеклом дальнейшая точка ясного зрения соответствует рабочему расстоянию 33 см. При рабочем расстоянии больше 33 см (хирурги, слесари, музыканты и т. п.) сила прописываемых очков уменьшается на 1,0—1,5 дптр. Соответственно при этих профессиях позднее возникает необходимость в очках.

Возраст, годы	Вид клинической рефракции
	Е	Н	М
40 45 50 55 60 65 и старше	1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5	К силе стекол для соответствующего возраста прибавляют степень гиперметропии	Из силы стекол для соответствующего возраста вычитают степень миопии

При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные линзы, в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя — для близкого расстояния.

Сходную с пресбиопией клиническую картину дают парез и паралич аккомодации, возникающие при поражении пара­симпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболевания, травмы, отравления или медикаментозного воздействия.

Перегрузка аккомодационного аппарата проявляется зрительным утомлением (аккомодативная астенопия) или возникновением спаз­ма аккомодации с явлениями ложной эмметропии и ложной миопии.

Аккомодативная астенопия наблюдается при не-корригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикации, реконвалесценция и др.). При этом развивается парез ресничной мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и пере­ходом скрытой гиперметропии в явную.

16 Очки

Для определения рефракции глаза и коррекции аметропии используют оптические стекла. Они могут быть собирательными и рас­сеивающими, сферическими и ци­линдрическими.

Собирательные линзы. Параллельные лучи, проходя через такие линзы, превращаются в сходящие и собираются в главном фокусе линзы. Они называются положительными и обозначаются знаком ( + ).

Рассеивающие линзы называются отрицательными и обозначаются знаком (-). Проходящие через них параллельные лучи превращаются в расходящиеся. Мнимый фокус этих лучей находится в месте пересечения их мысленного положения перед линзой.

Для очковой коррекции в настоящее время используют только выпукло-вогнутые стекла — положительные и отрицательные мениски. Они позволяют хорошо видеть как через центр линзы, так и через боко­вые ее части.

Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеива­ющие цилиндрические линзы. Они представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеиваю­щие). В цилиндрических стеклах параллельные лучи в различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоско­стей, совпадающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление. В перпендикулярном меридиане они отклоняются, как в собирательной или как в рассеивающей линзе. Преломляющая сила цилиндрического стекла постепенно возрастает от его оси до максимально деятельного меридиана, который и определяет его оптическую силу, выражаемую в диоптриях.

Для коррекции астигматизма в настоящее время применяют также линзы сложной торической формы, позволяющие получить че­ткое изображение и через боковые части.

Для практической работы окули­ста выпускают специальные набо­ры оптических стекол. В наборах различных типов принято единое расположение стекол. В правой ча­сти располагаются собирательные линзы, слева — рассеивающие, а между ними в том же порядке — цилиндрические. Линзы расположены по степени нарастания оптической силы: слабые — с интервалом 0,25 дптр, средние — 0,5—1,0 дптр, сильные — 2,0 дптр. Комбинация линз дает любую нужную оптическую силу. В наборе имеется по два стекла одинаковой оптической силы. Каждая пара располагается в специальной лунке, которая имеет указание оптической силы и знака помещенной в ней линзы; такая же маркировка имеется на оправах линз. Кроме того, оправа различных типов линз имеет различную окраску, а на цилиндрических дополнительно указывают направление их оси.

Наряду с линзами в наборы входят: непрозрачный экран для выключения одного глаза, щелевая диафрагма для исследования астигматизма, диафрагма с круглым отверстием для исследования при расширенном зрачке, цилиндры Меддокса, призмы и цветные фильтры для исследования бинокулярного зрения. Все они заключены в круглые оправы и снабжены соответствующей маркировкой.

Каждый набор содержит пробную очковую оправу. Устройство оправы позволяет подгонять ее к размерам и форме лица обследуемого и вставлять в гнезда до трех стекол из набора. На гнездах оправы нанесена градусная сетка для определения осей астигматизма по междуна­родной системе Табо.

1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалии рефракции, так как может быть не только при эмметропии но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2. Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

3. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу +0,5 дптр., что позволит сразу дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив линзу +0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого.

4. Если оно улучшилось, то, значит, у больного имеется гиперметропия. У эмметропа и миопа зрение должно ухудшаться так как усиление рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще более усилит. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1,0 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, в связи с тем что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собира­тельным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригиру­ется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу сопровождается ухудшением зрения. Таким образом, диагноз эмметро­пии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалами 0,5—1,0 дптр до того момента, когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае, так же как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигма­тизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции, например:

8. После полного исследования производят запись результатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например: vis. od = 0,1 с кор. — 1,0 дптр = 1,0 R — М 1,0 дптр, vis. os = 0,6 с кор. + 2,0 дптр = 1,0 R = Н 2,0 дптр.

Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его ре­фракция — миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция — гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую силу очков. Для этого имеются специальные приборы — диоптриметры, но достаточную точность обеспечивает метод нейт­рализации: необходимо передвигать исследуемое стекло близ­ко перед глазом, рассматривая через него какой-либо неподвижный предмет. При этом можно заметить кажущееся перемещение предмета. Если предмет смещается в сторону перемещения стекла, то стекло рассеивающее, а если в противоположную — собирательное. Затем к исследуемой линзе приставляют стекла с обратным знаком и, постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при движении стекла предмет перестанет смещаться, т. е. наступит нейтрализация исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной линзы, только с противоположным знаком.

17 ГИПЕРМЕТРОПИЯ.

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженны­ми симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и биноку­лярного зрения), к которым могут присоединяться изменения в других отделах глаза.

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко стано­вится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не рассла­бляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гипермет­ропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикамен­тозном параличе аккомодации, называется скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей.

Принято выделять три степени гиперметропии: слабую — до 2,0 дптр, среднюю — до 5,0 дптр и высокую — свыше 5,0 дптр.

В связи с тем что напряжением аккомодации в молодом возрасте ги-перметроп может устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени дальнозоркости обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагопри­ятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии у гиперметропов.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметро­пии.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени неблагоприятно отражается на формировании биноку­лярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. При гиперметро­пии средних и особенно высоких степеней на дне глаза иногда появляют­ся гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва — ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с корре­кцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения позволяют отличить его от истинного.

Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется.

Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2—4 лет при гиперметропии более 3,0 дптр назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косогла­зия.

Хирургическая коррекция патологии рефракции :

1)Миопия(направленна на уплощение роговицы) :

А) хирургия роговицы 1радиальная кератотомия

2фоторефракционная кератэктомия

3 лазерный ин-ситу кератомилез

4инплантайия интрастромальных пластиковых колец

Б) хирургия хрусталика 1экстракция прозрачного хрусталика

2 факичная заднекамерная интраокулярная линза

3факичная переднекамерная линза

Коррекция гиперметропии :

А) хирургия роговицы

1фрк

2лазик

3лазерная термокератопластика

18 СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА.

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначе­ния неправильной коррекции. Распространен такой порядок исследования.

5. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалии рефракции, так как может быть не только при эмметропии но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

6. Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

7. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу +0,5 дптр., что позволит сразу дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив линзу +0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого.

8. Если оно улучшилось, то, значит, у больного имеется гиперметропия. У эмметропа и миопа зрение должно ухудшаться так как усиление рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще более усилит. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1,0 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, в связи с тем что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собира­тельным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригиру­ется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу сопровождается ухудшением зрения. Таким образом, диагноз эмметро­пии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалами 0,5—1,0 дптр до того момента, когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае, так же как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигма­тизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции, например:

8. После полного исследования производят запись результатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например: vis. od = 0,1 с кор. — 1,0 дптр = 1,0 R — М 1,0 дптр, vis. os = 0,6 с кор. + 2,0 дптр = 1,0 R = Н 2,0 дптр.

Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его ре­фракция — миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция — гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

19 ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА.

Скиаскопия, или теневая проба, — наиболее распро­страненный в нашей стране, простой, испытанный и достаточно точный метод определения клинической рефракции глаза. Сущность скиаскопии заключается в объективном определения дальнейшей точки ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза проходящим светом. Если при исследо­вании глаза проходя­щим светом медленно по­ворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то яр­кость свечения зрачка ме­няется: с одного его края появляется затемнение, ко­торое при дальнейшем дви­жении зеркала распростра­няется на весь зрачок, и только при расположении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза движения тени не наблюда­ется и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление дви­жения тени по зрачку зави­сит от формы офтальмо­скопического зеркала и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Скиаскопию обычно про­водят с расстояния 1 м, на котором располагается дальнейшая точка ясного зрения миопа 1,0 дптр., с помощью плоского скиа­скопического зеркала, ко­торое дает более отчетли­вое движение тени. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения скиаскопа, то рефракция ис­следуемого глаза слабее, чем миопия 1,0 дптр, эмметропия или гиперметропия.

При Движении тени в исследуемом глазу в противоположную сторону миопия будет больше 1,0 дптр. При миопии, рав­ной 1,0 дптр, движения тени не будет. Определив по движению тени ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят линзы: при миопии меньше 1,0 дптр— положительные, при миопии больше 1,0 дптр — отрицательные. Для этого используют две скиаскопические линейки: одну с набором положительных, другую — отрицательных линз. Постепенно усиливая оптическую силу линз, определяют, когда исчезает тень или движение ее становится неопределимым. Это означает, что с данным стеклом рефракция исследуемого глаза равна миопии 1,0 дптр. Исходя из этого, можно вычислить истинную рефракцию, сложив —1,0дптр с оптической силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень исчезла при использовании стекла +1,0 дптр, то рефракция исследуемого глаза будет равна (- 1,0 дптр) + 1,0 дптр =0, т. е. это эмметропия. Если тень исчезла со стеклом -5,0 дптр, то (-1,0 дптр) + (-5,0 дптр) = = -6,0 дптр, т.е. имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень ис­чезла со стеклом +4,0 дптр, то (-1,0 дптр)+ 4,0 дптр = +3,0 дптр, т. е. в этом случае будет гиперметропия 3,0 дптр.

Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в горизонтальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии астигматизма данные будут различными и исследование проводят раздельно для каждого меридиана.

Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает после медикаментозной циклоплегии - паралича аккомодации. С этой целью проводят инсталляций 1% (детям до 6 лет – 0,5%) раствора сульфата атропина 2 раза в день в течение 3—4 дней. Если при пов­торных определениях рефракции в этот период она не меняется, то мож­но считать, что достигнута циклоплегия. При разнице скиаскопиче­ских данных в 1,0 дптр. и больше атропинизацию продолжают до 7—10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное исследование, можно применить дробную инстилляцию: закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 мин. У лиц старше 35—40 лет во избежание провокации скрыто протекающей глаукомы медикаментозную циклоплегию используют в крайних случаях и после предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо циклоплегии можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль. Через 30 мин с интервалом 5—10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

Рефрактометрия. Для объективного определения рефрак­ции предложено много специальных приборов — рефрактометров. Некоторые их модели (диоптрон, офтальметрон и др.) управляются миниатюрными компьютерами и после наведения прибора на глаз авто­матически измеряют клиническую рефракцию во всех меридианах, выдавая результаты в виде графика или рецепта на очки.

В нашей стране наиболее распространен рефрактометр Гартингера. Прибор позволяет проецировать на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонталь­ноных полосок. Полоски предназначены для определения рефракции, гори_г, зонтальные — для нахожде­ния главных меридианов ас­тигматизма. При наличии аметропии вращением нака­танного кольца, расположен­ного вблизи от окуляра ре­фрактометра, необходимо сблизить вертикальные поло­ски, поместив их одна под другой (как при эмметропии), после чего по шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза.

Для определения астигма­тизма поворачивают трубу прибора вокруг оси на 90°. Если положение марок не из­менилось, то астигматизма нет.

Для определения главных меридианов астигматизма служат горизонтальные поло­ски, которые располагаются симметрично только в гла­вных меридианах. Определив рефракцию глаза в одном из главных меридианов, повора­чивают трубу рефрактомет­ра на 90° и проводят ана­логичные измерения. Поло­жение осей астигматизма видно на соответствующей шкале прибора. Для определения характера и степени роговичного астигматизма применяют офтальмометр.

20 ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА.

Роговица (cornea), выполняет оптическую функцию, являясь основной преломляющей средой глаза. Она обладает прозрачностью, гладкостью, зеркальностью, сферичностью, высокой чувствительностью. Роговица состоит из 5 слоев: переднего эпи–телия, передней пограничной мембраны (боуменовой оболочки), собственного вещества роговицы, задней пограничной мембраны (десцеметовой оболочки) и заднего эпителия или эндотелия. Хрусталик (lens) представляет собой прозрачное двояковыпуклое тело, форма которого меняется во время аккомодации. Радиус кривизны передней, менее выпуклой поверхности – 10 мм, задней – 4,5—5 мм, диаметр по экватору 9 мм. Хрусталик является второй после роговицы преломляющей средой оптической системы глаза. Хрусталик расположен непосредственно за радужной оболоч–кой и тесно прилегает к ее задней поверхности. Кзади от хрусталика находится стекловидное тело. Стабильное расположение хрусталика обеспечивается специальным связочным аппаратом, углублением в стекловидном теле и гиалоидной связкой, а также радужной обо–лочкой. Зонулярные связки состоят из большого количества гладких прочных бесструктурных сравнительно эластичных волокон. Хрусталик покрыт бесструктурной очень плотной эластичной, сильно преломляющей свет капсулой. Под капсулой передней повер–хности хрусталика имеется слой эпителия (epithelium lentis). Эта зона поставляет в течение всей жизни новые клетки как на переднюю, так и на заднюю поверхность хрусталика. Новые эпителиальные клетки дифференцируются в хрусталиковые волокна (fibrae lentis), тесно упакованные в виде шестигранных призматических тел. По мере роста новых волокон старые оттесняются к центру и уплотняются, образуя ядро (nucl. lentis). По мере увеличения ядра хрусталик теряет свои эластические свойства и не может выполнять функцию акко–модации. Обычно это начинается в возрасте 45 лет и носит название пресбиопии.

21НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕК

На веках встречаются разнообразные доброкачественные и злокаче­ственные опухоли различного гистогенеза.

Из доброкачественных эпителиальных новообразований (Сквамозно-клет.папилома, Себорейный кератоз, актинический кератоз, кожный рог,пиогенная гранулёма, кератоакантома, Мелано-клеточный невус, земляничный невус, пламенеющий невус) наиболее часто развиваются папилло­мы, старческие бородавки, аденомы сальных, потовых и мейбомиевых желез. Опухоли мезодермального генеза могут быть представлены фибромами, липомами, гемангиомами. Встречаются также нейрогенные и пигментные новообразова­ния — нейрофиброма, невус. При боле шях крови в разли­чных областях тела могут развиваться опухолевидные образования — лимфомы. Излюбленной их локализацией являются веки и передние отделы орбиты. Объем учебника не позволяет подробно остановиться на опухолях. Необходимые сведения можно найти в специальных руководствах по глазным болезням.

Из злокачественных новообразований эпителиального происхожде­ния наиболее часто наблюдается кожный базальноклеточный и плоско­клеточный рак.

Базальноклеточные эпителиомы (базалиомы) составляют 85% раковых поражений век. Они локализуются чаще на нижнем веке у внутреннего угла глазной щели. Начинается базалиома с гладкого выступающего уплотнения, как бы слившегося из нескольких узелков, пронизанных телеангиэктазиями. Долгое время это образова­ние остается неизменным, однако в дальнейшем поверхность его легко эрозируется от самых незначительных повреждений, например при вытирании лица полотенцем. Струп, образующийся на кровоточащей поверхности, скоро отпадает и опухоль приобретает прежний вид. В дальнейшем, по мере медленного инфильтративного роста, в центре округлого образования с четким валикообразным краем появляется язва. Процесс растягивается на годы и со временем все увеличивающаяся язва распространяется на соседние участки кожи лица и в орбиту.

Плоскоклеточный рак век отличается более агресси­вным течением. Клинически различают узловую и язвенные формы. Заболевание начинается на краю века с небольшого бугристого восковидного уплотнения. Затем опухоль довольно быстро растет и распадается, образуя глубокие язвы с плотными подрытыми краями.

С кожи опухоль переходит на конъюнктиву, распространяется в орбиту, придаточные пазухи и метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Аденокарцинома или рак мейбомиевых желез — редкая форма рака века. Клинически вначале напоминает халазион. По поводу халазиона обычно производят операцию, однако вскоре наступает рецидив опухоли и выявляется диагностическая ошибка. В дальнейшем опухоль прорастает кожу и конъюнктиву, изъязвляется и разрушает все веко. В случаях поздней диагностики наступает смерть от метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Лечение. Хорошие результаты дает близкофокусная рентгеноте­рапия, криодеструкция. При новообразованиях небольших размеров возможна электроэксцизия в пределах здоровых тканей с одномо­ментной пластикой дефекта ткани.

Злокачественными опухолями мягких тканей век являются саркомы, отличающиеся особо агрессивным ростом.

Лечение. Если рентгенотерапия безуспешна, показаны экзентерация орбиты — удаление век вместе с глазным яблоком и всем содержимым орбиты — и последующее проведение курсов противоопу­холевой химиотерапии и рентгенотерапии.

22 Патология слёзных органов

Слезные органы по выполняемой функции и анатомо-топографическому расположению делятся на слезосекреторный и слезоотводящий аппараты. К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных мелких железок, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка.

Слезная железа (glandula lacrimalis) располагается под верхненаружным краем орбиты в одноименной ямке. Плоским листком тарзоорбитальной фасции слезная железа разделяется на большую — орбитальную и меньшую — пальпебральную части.

Орбитальная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при патологических изменениях — воспалении или опухолях. Пальпебральную часть можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнкти­вой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета.

Выводные протоки орбитальной части железы проходят между дольками пальпебральной и вместе с ее протоками (общим числом около 15—20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся ветвью глазничной артерии. Иннервация слезной железы сложная: чувствительную иннервацию обеспечивает слезный нерв, исходящий из I ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных рецепторных зон.

Слеза представляет собой прозрачную жидкость слабощелочной реакции плотностью 1,008. Химический состав слезы: воды 97,8%, солей 1,8%, остальную часть составляют белки, липиды, мукополисахариды и другие органические компоненты.

Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слеза необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слеза выполняет важную для роговой оболочки трофическую функцию. Особое белковое вещество лизоцим обладает выраженным бактерицидным действием.

В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезы (0,4—1 мл за сутки), вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная желе­за вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз частиц из окружающей среды, контакте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой ободочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе). Слеза, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Узкая полоска слезы между задним ребром века и глазным яблоком называется слезным ручьем. Слеза собира­ется в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели — слезном озере. Отсюда она отводится в по­лость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.

Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах возвышений — слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8—10 мм. Горизонтальные части канальцев идут позади внутренней спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10—12 мм и диа­метром 3—4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежа­щим лобному отростку верхней челюсти, сзади — задним слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный носослез­ный канал. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образует широкая пластинка внутренней связки век, ее передняя порция и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю — тарзоорбитальная фасция и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю — надкостница слезной ямки. Эти анатомо-топографические особенности принимаются во внимание при опера­тивных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром является внутренняя связка век. Расположение патологических измене­ний выше и ниже связки имеет диагностическое значение. Так, опухолевидное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фисту­ла, находящиеся под внутренней спайкой, обычно возникают при патологических состояниях слезного мешка. Аналогичные изменения, обнаруженные над связкой, скорее свидетельствуют о заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи.

Слезной мешок книзу переходит в носослезный канал, открывающий­ся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина равна 2—2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и канала выстлана цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической тканью. Это — место наименьшего сопротивле­ния: именно здесь при дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка, в этом месте целесообразно производить разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных каналов имеются изгибы, сужения - клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода, мешка в носослезный канал, у выхода носослезного канала, чем объясняется столь частая локализация стриктур и облитераций в указанных местах.

В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов. Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль сифонное действие слезоотводящей системы, давление на слезу сжатых век при замкнутой конъюнктивальной полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового дыхания, изменение просвета мешка при сокращении орбикулярной мышцы и др.

Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3 — 6% от числа больных с заболеваниями глаз. Преобладают больные с нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симпто­мом при этих заболеваниях является упорное слезотечение. Избыток слезы мешает зрению, нередко снижает трудоспособность, ограничива­ет выбор профессии.

Причинами слезотечения могут быть:

1) непогружение слезных точек в слезное озеро при легком вывороте края века;

2) воспаление канальцев, слезного мешка, носослезного канала;

3) рубцовое сужение или полное заращение на любом отрезке слезоотводящего пути.

Для установления причины слезотечения необходимо тщательно собрать анамнез и провести объективное диагностическое исследование. Начинать следует с наружного осмотра. При этом обращают внимание на положение век, величину и правильность расположения слезных точек, особенно нижних, так как в акте слезоотведения главная роль принадлежит нижнему канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль заднего края века (расширение слезного ручья) — верный признак нарушения слезоотведения. Внимательно осматривают область слезно­го мешка (выпячивание под внутренней связкой). Несомненный признак воспаления мешка — скопление в нем гнойного отделяемого. Для обнаружения его надо надавить на область мешка под внутренней связкой век книзу вверх. При этом гной будет выдавливаться из слезных точек.

Функциональную проходимость слезоотводящих путей проверяют окрашиванием слезы, для чего в конъюнктивальный мешок закапывают 3% раствор колларгола или 1% раствор флюоресцеина. Если через 1—2 мин глазное яблоко начинает обесцвечи­ваться, то, значит, присасывающая функция канальцев сохранена и слеза через них свободно проходит в слезный мешок — положительная канальцевая проба. При наличии дакриоцистита давление на область мешка приводит к выделению краски из. слезных точек. Надо иметь в виду, что если устье канальцев заращено, то при сохранившейся способности канальцев окрашенная слеза может совсем не оттекать из конъюнктивальной полости. В этих случаях для обнаружения попавшей в каналец краски надо оттянуть нижнее веко так, чтобы была видна слезная точка, и попросить больно­го сделать мигательное движение. Напряжение волокон орбикулярной мышцы приводит к сдавлению просвета канальца, и порция окрашенной слезы выжимается из слезной точки. Канальцевая проба считается отрицательной, если из слезной точки не будет выделяться красящий раствор. В ряде случаев присасывающая функция канальцев может быть сохранена, но слеза не попадает в слезоотводящйе пути из-за выворота век и слезных точек.

Если при введении в конъюнктивальный мешок красящего вещества одновременно ввести в нос под нижнюю раковину зонд с ватным тампо­ном на конце, то можно определить характер функ­циональной проходимости всего слезоотводящего пути. Это так называемая носовая проба. Появление красящего вещества на тампоне через 3—5 мин свидетель­ствует о положительной носовой пробе при нормальной проходимости слезных путей. Если на тампоне краски не окажется совсем или она появится позже, то носовая проба считается отрицательной или резко замедленной.

Промывание слезоотводящих путей позволяет установить их пассивную анатомическую проходимость. Его производят обычно шприцем с притуплённой не очень тонкой иглой, изогнутой соответственно ходу слезного канальца, либо специальной канюлей. Используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия или любой антисептический раствор (риванол, фурацилин и др.). Для этого слезную точку расширяют коническим зондом, после чего в слезный каналец на 5—6 мм вводят иглу шприца. Медленным надавливанием на поршень жидкость вводят в слезные пути. Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, то жидкость струйкой вытекает из носа. Для того чтобы жидкость не попала в носоглотку, больному необходимо наклонить голову вперед. При наличии сужения в слезном мешке или носослезном канале жидкость вытекает из носа каплями или тонкой струей, а часть ее фонтанирует через другую слезную точку. Если жидкость совсем не проходит в нос и возвращается через другую слезную точку, то значит, где-то полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей; уровень, на котором это произошло, можно определить рентгенографически. В случаях заращения канальца у входа в слезный мешок промывная жидкость вытекает через ту же слезную точку.

Для рентгенографии слезоотводящих путей их заполняют контрастным веществом (30% раствор йодлипола), которое вводят шприцем, как при промывании, в количестве 0,5 мл. Рентгеновские снимки делают в двух проекциях — окципитофронтальной (подбородочно-носовое положение) и битемпоральной. Рентгенография позволя­ет получить четкое представление о контурах слезоотводящих путей, локализовать стриктуры и облитерацию. Кроме того, по этим же снимкам можно судить о рентгенографической картине придаточньгх пазух носа, заболевания которых нередко являются причиной патологии слезных органов.

Диагностическое зондирование применять не следует из-за возможности повреждения слизистой оболочки с последу­ющим образованием стриктуры.

Сужение слезной точки— одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой.

Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введени­ем конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство — увеличение слезной точки путем иссечения небольшо­го треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом измене­нии и старческой атонии века. Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправиль­ное положение слезной точки наблюда­ется также при врожденной ее дислока­ции.

Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функцио­нальный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот века.

Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. Область воспаления канальца припухает, кожа красная, иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается. При надавливании на каналец из слезной точки выдавливается гной, нередко с примесью густой кашицеобразной массы.

Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое заболевание.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого, обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, назначение дезинфицирующих капель.

Стриктуры слезных канальцев развиваются вслед­ствие воспалений слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах. Локализуются они чаще в местах фи­зиологических сужений — в начальной или медиальной части канальца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыва­нием.

Лечение затруднено. Небольшие по протяженности стриктуры (1—1,5 мм) можно устранить зондированием с последующим оставле­нием в просвете канальца на несколько недель бужирующих материалов (шелковая лигатура, кетгут, пластмассовые нити). При заращении в медиальной части канальца восстановить проходимость удается путем образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях полного заращения канальцев вставляют слезоотводящие протезы — тонкие пластмассовые трубочки — или формируют соустье между внутренним углом конъюнктивальной полости и слезным мешком (конъюнктиводакриоцистостомия).

Воспаление слезного мешка (dacriocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного канала, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое явля­ется благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и др.). Создаются условия для развития вяло текуще­го воспалительного про­цесса. Прозрачный слизи­стый секрет полости мешка становится слизисто-гнойным.

Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При обследовании больного обращает на себя Внимание избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют водянкой слезного мешка (hydrops). Каналыдевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая — отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку.

Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном отделе до упора зонда в медиальную стенку мешка, плотно прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный канал противопоказано из-за возможности повреждения стенки мешка и занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является причиной гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия, например случайном попадании в глаз соринки.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Производят дакриоцисториностомию — создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую их слезную кость, продольно рассекают внутреннюю стенку мешка и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края отверстий сшивают, Для предупреждения заращения вновь созданного анастомоза в его просвет на несколько дней вставляют дренаж из резиновых или пластмассовых трубочек или пропитанный дезинфицирующей мазью марлевый тампон. Широкий анастомоз между слезным мешком и полостью носа устраняет явления дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы. При наличии гнойной язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии стано­вятся неотложными. Операцию удаления слезного мешка производят редко (грубые посттравматические деформации носа, старческая дряхлость), так как после нее всю жизнь сохраняется слезотечение.

Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neonatorum) представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии нижнего конца носослезного канала. Во внутриутробном периоде развития в этом ме­сте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуциру­ется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нос, застаивается, инфицируется и возникает дакриоцистит. Уже в первые дни и недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В дет­ской Консультации такую картину обычно принимают за конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковременный эффект. Кар­динальным признаком дакри­оцистита является выделение слезы и гноя из слезных точек при пальпаторном давлении на область слезного мешка. Если проводилось местное медикаментозное лечение де­зинфицирующими каплями, этого симптома может не быть. Цветные пробы и про­мывание слезных путей помо­гают установить диагноз. Иногда дакриоцистит новоро­жденных протекает по типу острого флегмонозного во­спаления. При этом в области слезного мешка у внутреннего угла глазной щели появляется краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура повышается. Через несколько дней происходит прорыв гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются свищи слезного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливани­ем пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз. При этом перепонка, закрывающая носослезный канал, под насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка, может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавли­вается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 1—2 нед при таком лечении выздоровления не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением. При этом не­обходима блокада второго канальца сдавлением его стеклянной па­лочкой или введением в слезную точку конического зонда. Некоторые офтальмологи используют для промывания растворы протеолитиче-ских ферментов (трипсин, лидаза и др.). Если и эта процедура безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях.

Флегмона слезного мешка (острый гнойный пери-дакриоцистит) чаще всего возникает как обострение хронического дакриоцистита, представляет собой бурно развивающееся флегмо-нозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе процесса лежит проникновение гнойной инфекции в мешок, а из него через истонченную и воспаленную слизистую оболочку в окружающую клетчатку.

В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта. Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через несколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс, который через кожу вскрывается наружу. Отек и воспали­тельные явления стихают, отверстие на месте прорыва абсцесса рубцуется; реже формируется фистула, через которую выделяется слеза. Нередко наблюдаются повторные вспышки флегмонозного во­спаления.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением антибактериальных средств. Местно рекомендуется сухое тепло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевре­менно начатое лечение предупреждает самопроизвольное вскрытие флегмоны. При сформировавшемся флюктуирующем абсцессе произво­дят его вскрытие с дренированием гнойной полости, а затем перевязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. После стихания острых явлений необходимо произвести дакриоцисторийостомию.

23ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ.

Распространенность и большая контагиозность некоторых острых конъюнктивитов требуют от каждого медицинского работника умения своевременно поставить диагноз, назначить правильное лечение и принять меры по предупреждению распространения заболевания среди здорового населения, особенно организованных коллективов (детские сады и ясли, школы и другие учебные заведения, промышленные предприятия и т. д.). Острые конъюнктивиты могут вызываться различными микроорганизмами, чаще всего кокками, особенно часто стафилококками. Однако независимо от этиологии они имеют мно­го общих признаков. Лечебные мероприятия также во многом схо­дны.

Прежде чем охарактеризовать отдельные клинические формы острых конъюнктивитов, целесообразно описать их общую симптоматику и принципиальную тактику при выборе лечебно-профилактических ме­роприятий.

Острый конъюнктивит начинается сначала на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности («песка»), жжения или зуда в глазу, покраснение глаза, слезотечение или слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаз пыли, охлажде­ние или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабле­ние организма, заболевание носа, гриппозное состояние и др.

При осмотре конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, набухшая или разрыхленная. В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюн­ктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден. В результате явлений пролиферации могут образоваться сосочки и фолликулы. Глазное яблоко также гиперемировано, особенно на участках, примыкающих к сводам (поверхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктива склеры отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобра­зной. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между краями век (хемоз).

Лечение. Прежде всего для удаления гнойного отделяемого необходимо назначить частые промывания конъюнктивальной полости. С этой целью применяют 2% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1 : 5000 или раствор перманганата калия 1 : 5000. При промывании веки надо широко развести и само орошение производить из специальной ундинки или с помощью резинового баллончика.

Между промываниями в конъюнктивальную полость инсталлируют антибактериальные капли с интервалом 2—3 ч в течение 7—10 дней. Поскольку часто острые конъюнктивиты вызываются кокковой флорой, наиболее целесообразно назначать сульфаниламиды и антиби­отики: 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор тетрациклина, 1% раствор террамицина.

На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными препаратами (10—20% мазь сульфацил-натрия, 5% норсульфазоловая мазь) или антибиотиками (1% тетрациклиновая мазь, 1% линимент синтомицина).

При остром конъюнктивите ни в коем случае нельзя накладывать на глаз повязку. Под повязкой невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микро­бной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в со­блюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, запретить пользоваться общим мылом, общим носовым платком, общим полотенцем и т. д.). Если в семье, детском саду, школе или в общежитии обнаружен больной острым конъюнктивитом, необходимо принять меры к предупреждению распространения болезни. Больные дети не должны посещать школу и дошкольные учреждения.

Всем лицам, находившимся в контакте с больным, с профилактиче­ской целью рекомендуется в течение 2—3 дней закапывать в глаза 30% раствор сульфацил-натрия.

До прекращения выделения гнойного секрета необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользо­ваться предметами общего обихода (сосковые умывальники).

Острый эпидемический конъюнктивит. Заболе­вание впервые описано русским военным врачом Ф. И. Гейротом в 1825 г. Оно встречается очень часто почти во всех странах с теплым и жарким климатом и имеет тяжелое течение. В средних широтах острый эпидемический конъюнктивит протекает довольно благоприятно. В нашей стране эпидемии этого конъюнктивита наблюдаются в Сред­ней Азии, республиках Закавказья и некоторых других районах. Острый эпидемический конъюнктивит вызывается палочкой Коха — Уикса, которая быстро развивается во влажной и гнойной среде при температуре 30—35°С. При более высокой температуре она погибает. Возбудитель — тонкая, не образующая спор, грамотрицательная палочка. Заболевание чрезвычайно контагиозно и нередко поражает целые семьи и организованные коллективы. Если инфекция заносится в детский сад или школу, то заболевают, как правило, все дети либо боль­шинство из них. Обычно поражаются оба глаза, причем второй через несколько часов или через 1—2 дня (инкубационный период) после первого. Заражение происходит от больного человека через грязные руки, а также воздушно-капельным путем. Переносить инфекцию могут мухи. Часть больных после клинического выздоровления остаются бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существова­ния инфекции.

Заболевание начинается внезапно с покраснения конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечения и светобоязни. Утром больной не может раскрыть веки, так как края их склеиваются высохшим гноем. В 1-й день отделяемое слизистое, затем становится обильным и гнойным.

Характерным признаком острого эпидемического конъюнктивита является вовлечение в процесс конъюнктивы глазного яблока, которая резко краснеет, отекает. В ней отмечаются петехиальные кровоизлияния. В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит в виде двух бледно-серых треугольных островков, обращенных основанием к лимбу. Сильный отек конъюн­ктивы наблюдается в области нижней переходной складки. Часто возникает значительный отек век. Довольно закономерны общие явления: недомогание, повышение температуры тела, насморк, го­ловная боль. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у которых нередко в процесс вовлекается роговица, где образуются поверхностные инфильтраты. В этих случаях заболевание сопровождается резко выраженной светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением с гной­ным отделяемым.

В части случаев заболевание протекает в стертой форме при умеренно выраженных явлениях воспаления с незначительной гиперемией конъю­нктивы и небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Болезнь продолжается 5—6 дней; при осложнениях со стороны роговицы она может протекать значительно дольше.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. По мере угасания явлений конъюнктивита инфильтраты на роговице быстро и бесследно рассасываются.

Профилактика. Необходимы выявление бациллоносителей и тщательная санация конъюнктивального мешка дезинфицирующими каплями и мазями. В эндемичных районах следует периодически проводить профилактические инстилляции 20% раствора сульфацил-натрия всем детям. Необходимы санитарно-просветительная работа среди населения, борьба с мухами.

Острый пневмококковый конъюнктивит вы­зывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума. Начинается конъюн­ктивит остро сначала на одном, а затем и на втором глазу; при этом отмечаются отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются влажной ватой. После их удаления обнажается разрыхленная ткань конъюнктивы, однако она не крово­точит. Часто в процесс вовлекается роговица. В поверхностных слоях перилимбальной области образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений. Заболевают преимущественно дети, причем в детских коллективах заболевание может носить эпидемический характер.

Для установления диагноза обязательно бактериологическое исследо­вание мазка из конъюнктивальной полости.

Лечение состоит из частых промываний глаз 2% раствором борной кислоты и местного применения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

24 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ.см22

25ГОНОБЛЕННОРЕЯ КОНЪЮНКТИВЫ.

Бленнорейный конъюнктивит (гонобленнорея) раз­вивается при попадании в конъюнктивальный мешок гонококка Нейссера. Гонобленнорея — тяжелое заболевание конъюнктивы, весь­ма опасное и для роговицы. Заражение новорожденного может произойти во время прохождения плода через родовые пути больной гонореей матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем возрасте. Отмечены случаи внутриутробного заражения. Чаще детская гонобленнорея встречается у девочек, заражающихся от больных матерей при несоблюдении ими гигиенических правил. У неопрятных взрослых заражение происходит при заносе в глаз руками отделяемого из половых органов. В последнее время заболевание встречается исклю­чительно редко. Клинически различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Гонобленнорея у новорожденных развивается обычно на 2—3-й день (инкубационный период) после рождения. Появляется выраженный синюшно-багровый отек век. Припухшие веки становятся плотными, их почти невозможно открыть для осмотра глаза. При этом из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, раз­рыхлена и легко кровоточит. Через 3—4 дня отек век уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватыми. Выделения из глаз обильные, гнойные, сливкообразной консистенции, желтого цвета (рис. 129). До появления в медицинской практике сульфаниламидных препаратов и антибиотиков заболевание продолжалось обычно 1 ½ -2мес. Через 4—5 нед от начала заболевания отделяемое становится жидким и не таким обильным, отек и гиперемия конъюнктивы уменьшаются, э нижней переходной складке становятся хорошо видны сосочки и фолликулы. Постепенно уменьшается количество отделяемо­го, и к исходу 2-го месяца явления воспаления исчезают.

Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Отечные веки, хемоз конъюнктивы, придавливая краевую петлистую сеть сосудов глазного яблока, нарушают питание роговицы. Ее эпителий мацерируется, и при обильном гнойном отделяемом легко возникают гнойные язвы. Роговая оболочка становится матовой. На этом фоне появляется желтовато-серый инфильтрат, который вскоре распадается, превращаясь в язву. Течение язвы может быть различным. Достигнув известных размеров, она может очиститься и зарубцеваться, превратившись в бельмо, в связи с чем резко снижается зрение. Распространение язвы вглубь может привести к перфорации роговицы, в результате чего образуется спаянное с радужкой бельмо, которое вызывает резкое снижение зрения или полную слепоту. Гнойная язва может привести к быстрому расплавлению всей роговицы. Инфекция проникает во внутренние отделы глаза, что может повлечь за собой развитие эндофтальмита или панофтальмита с последующим сморщиванием глазного яблока. Следует отметить, что к столь грозным осложнениям гонококковый конъюнктивит у новорожденных приводит нечасто.

Гонобленнорея у взрослых протекает тяжелее, чем у новорожденных. Она сопровождается общими симптомами: лихора­дочным состоянием, поражением суставов, мышц, нарушением сердеч­ной деятельности. Хотя у взрослых поражается обычно всего один глаз, приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и других отделов глазного яблока у них встречаются чаше и заканчивают­ся образованием грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой.

Гонобленнорея у детей протекает легче, чем гоно­кокковый конъюнктивит у взрослых, но тяжелее, чем у новорожденных. У детей старшего возраста при гонобленнорее нередко в процесс вовлекается роговица. Так же, как и у взрослых, чаще поражается один глаз.

Диагноз обычно не вызывает затруднений, так как клиническая картина очень характерна. Для его подтверждения необходимо бактериологическое исследование гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости на выявление гонококков.

Лечение — общее и местное. Общее лечение состоит в назначении сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в дозах соответственно возрасту. Местно назначают частое промывание глаз слабым раство­ром (1 : 5000) перманганата калия, инстилляции 30% раствора сульфацил-натрия через каждые 2—3 ч. На ночь за веки закладывают мазь из антибиотиков. Продолжать лечение следует до полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов исследования содержимого конъюнктивальной полости на выявление гонококков. Внутримышечно необходимо вводить антибиотики широкого спектра действия. Своевременное и активное лечение сокращает сроки заболева­ния до нескольких дней (обычно не более 10—12 дней).

Прогноз при своевременном и энергичном лечении благоприятный. Лечение предупреждает развитие осложнений со стороны роговой оболочки и исключает тем самым возможную слепоту или понижение зрения.

Профилактика. По существующему в Советском Союзе законодательству профилактика гонобленнореи у новорожденных является обязательной. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, и закапывают в каждый глаз 2% раствор нитрата серебра (способ Матвеева — Креде). Необходимо строго следить, чтобы ошибочно не был использован 10—20% раствор нитрата серебра, который иногда применяют в родильных отделениях для обработки пуповины. Известны случаи, когда из-за невнимательности акушерок ошибочное закапывание в глаза новорожденным 10% раствора нитрата серебра вызывало тяжелейшие ожоги роговицы с последующим образованием бельм и даже гибелью глаза (!). В связи с этим вместо нитрата серебра в последнее время применяют 30% раствор сульфацил-натрия или свежеприготовленный раствор антибиотика, который инстиллируют троекратно в течение часа.

Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных являются тщательное неоднократное обследование женщин в период беременнос­ти, своевременное и активное лечение их в женских консультациях.

У взрослых и детей при поражении бленнорейным конъюнктивитом одного глаза профилактика заражения здорового глаза заключается в герметичной накладке на него часового стекла. Липкий пластырь не дает гною затечь в здоровый глаз, через стекло врачу удобно следить за состоянием этого глаза. Новорожденного рекомендуется укладывать на сторону больного глаза.

26 СКЛЕРИТЫ И ЭПИСЛЕРИТЫ.

Особенности анатомического строения и физико-химических свойств склеры накладывают своеобразный отпечаток на ее патологию. Выполняя роль опорной ткани, склера инертна в функциональном отношении. Экссудативные и пролиферативные реакции на вредные воздействия совершаются в ней вяло. Собственные ткани склеры почти не принимают участия в процессах восстановления и заживления, которые осуществляются за счет богатых сосудами конъюнктивы и эписклеры.

Среди заболеваний склеры доминируют воспалительные процессы (склериты, эписклериты), за ними идут эктазии и стафиломы как последствия воспаления, некоторые врожденные аномалии, кисты, опухоли и дегенерация. Склериты и эписклериты нередко возникают на фоне системных заболеваний, аллергических проявлений, вирусных поражений, хронических инфекций, таких, как туберкулез, сифилис.

По характеру склериты и эписклериты представляют собой гранулематозные воспаления. Друг от друга они отличаются глубиной поражения.

При эписклеритах в процесс вовлекаются преимущественно поверхностные слои склеры. Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Слезотечение и светобоязнь обычно слабо выражены, что отличает эписклерит от конъюнктивальной фликтены. При исследовании с помощью фокального освещения светобоязнь не усиливается. Воспалительный фокус имеет вид относительно локализо­ванного, но без четких границ очага, слегка возвышающегося над поверхностью неизмененной склеры. Очаг ярко-красный, с фиолетовым оттенком. Пальпация этого участка болезненна. Конъюнктива над очагом подвижна. Склеральные и эписклеральные воспалительные фокусы локализуются, как правило, между лимбом и экватором. В процесс могут вовлекаться одномоментно оба глаза. Острота зрения остается почти всегда нормальной. Прогноз в отношении функций глаза в общем благоприятный, но эписклериты склонны к частым рецидивам и ремиссиям, которые чередуются на протяжении нескольких лет.

Склериты отличаются более глубоким поражением склеры, что проявляется более выраженными признаками раздражения и болезненностью. В склере возникает один либо одновременно два или несколько разлитых очагов (инфильтратов) красно-фиолетового цвета, возвышающихся над уровнем склеры. Вследствие интимной онтогенетической и анатомической связи между склерой, роговицей и сосудистым трактом в процесс могут вовлекаться роговица (кератосклерит), радужка и цилиарное тело (склероиридоциклит). Процесс чаще двусторонний и носит хронический рецидивирующий характер. Обострения часты. Чередование рецидивов и ремиссий длится много лет. Вовлечение в процесс радужки и цилиарного тела приводит к заращению зрачка, возникновению вторичной глаукомы. Возможна экссудативная отслойка сетчатки. Постепенно инъекция сосудов уменьшается, очаги уплощаются. На их месте остаются темные, аспидного цвета, истонченные, рубцово-измененные участки склеры Зрение резко ухудшается, иногда полностью утрачивается.

Воспалительный процесс в склере может принять гнойный характер Ему свойственны ограниченное припухание темно-красного цвета с желтоватым оттенком, резкая болезненность, перикорнеальная инъек­ция, светобоязнь, слезотечение, отек конъюнктивы и век. Возбудите­лем этой формы склерита является стафилококк. Гнойный фокус обычно вскрывается. Процесс сопровождается вовлечением радужки (ирит с гипопионом), в редких случаях заканчивается эндофтальмитом.

Лечение склерита и эписклерита во многом зависит от этиологии процесса. Необходимо учитывать рель иммунных факторов. В связи с этим рекомендуется назначать антибиотики, салицилаты, иммуно-депрессанты, антигистаминные средства, тепловые процедуры (УВЧ-терапия, парафиновые аппликации, грелка). По показаниям произво­дят вскрытие абсцесса склеры.

27СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ. Содружественное косоглазие возникает обычно в раннем возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек, замкнутость и отчужденность. Косоглазие — не только

косметический дефект, что само по себе также немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии. Тем не менее родители, а подчас и врачи-неофтальмо­логи не придают этой патологии должного значения. Лечение детей с косоглазием порой откладывают на длительный срок, что делает невозможным восстановление утраченного зрения.

Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается не менее 100 млн. косящих.

Признаки содружественного косоглазия следующие:

1) хранение полного объема движений глазных яблок;

2) равенство первичного и вторичного углов отклонения;

3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения пони­мают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — здорового. Углы отклонения определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если обследуемому, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее, или сходящееся, и наружное, или расходящееся, косоглазие, а также косо­глазие кверху и косоглазие книзу; в ряде случаев встречается сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает односторонним (монолатеральное, монокулярное), когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и двусторон­ним (альтернирующее), при кото­ром наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Величина отклонения глаза (угол косо­глазия) выражается в градусах и определяется различными спо­собами. Наиболее простым из них, хотя и не очень точным, является способ Гиршберга (рис. 243). Заключается он в том, что обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Естественно, что пучок света, отражающийся от него, на роговой оболочке некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3—3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более. Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и синоптофоре.

Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие 'подразделяется на аккомодационное, неаккомода­ционное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное косоглазие связано с необычны­ми условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2—3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8—16%) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормаль­ным соотношением аккомодации и конвергенции в идеале понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает ги-перметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии — недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору головного мозга от глаза с меньшей остротой зре­ния, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее ко­соглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии — возникновение, на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс с конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри — развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции и глаз отклоняется кнаружи — появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 6О% обследованных при расходящемся косоглазии.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восста­новлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и кон­вергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой же эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косогла­зия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляют систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25—40% всех косящих детей и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обы­чно в более раннем возрасте, чем аккомодационное: с момента рождения или в течение 1-го года жизни. Более позднее возникновение неаккомодационного косоглазия наблюдается редко. В основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Во многих случаях (до 70%) горизонтальное отклонение глаза сопровожда­ется вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глаз.

Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо. Медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению. Несмотря на участие в развитии косо­глазия паретического компонента, обнаружить его нелегко. Задача часто усложняется тем, что врачу приходится обследовать ребенка уже через более или менее значительный срок после возникновения косоглазия, когда наступают вторичные изменения в сенсорном и моторном аппаратах зрительной системы, затушевывающие первона­чальный механизм возникновения косоглазия.

Частично аккомодационное косоглазие зани­мает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Чаще всего оно характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться анизометропия и астигматизм. Циклоплегики и очки исправляют косоглазие, но не полностью. Частичное аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Оно может развиваться, например, после хирургического лечения неаккомодаци­онного косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образова­ние скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современным представлени­ям, — основная и наиболее типичная форма приспособления биноку­лярной зрительной системы к неправильному положению глаз. Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавлива­ется, поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза_}/ несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия наблюдается в 60—80% случаев содружественного косоглазия, причем примерно половина амблиопичных глаз обладает остротой зрения, не превышающей 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ниже 0,4—0,3), при котором невозможно слияние изображе­ний. Причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта бинокулярного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое представляет собой следствие амблиопии и обо­значается термином «вторичное косоглазие».

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиопию с правильной и амблиопиюс неправильной фиксацией. Последняя встречается в 70—75% случаев. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматривае­мый объект центральной ямкой желтого пятна, под амблиопией с неправильной фиксацией — фиксирование предмета нецентральным участком сетчатой оболочки, что обозначается как эксцентричная фиксация, или, так называемая ложная макула.

Ложным желтым пятном может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатой оболочки (в зависимости от угла косоглазия). В конечном итоге макулярная область теряет способность к фиксации объектов, и тогда она осуществляется эксцентричным участком сетчатки.

Состояние фиксации при амблиопии определяют путем обратной офтальмоскопии с затеняющим центр лупы шариком или с помощью электрического фиксационного офтальмоскопа., Как показал опыт нашей клиники, в последний может быть превращен обычный электри­ческий офтальмоскоп путем прикрепления миниатюрного шарика к внутренней стенке его вращающегося барабана с диафрагмами. На практике поступают так. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом затеняющий шарик. В случае сохранения правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна; при неправильной фиксации тень расположится в каком-то другом участке сетчатки.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, считают аномальную коррес­понденцию сетчаток (АКС). Под этим феноменом пони­мают состояние, при котором между желтым пятном некосящего глаза и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая отклонененному глазу приспособиться к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и насто­ящего слияния изображений не наступает (обычно отмечается одновременное зрение).

Следует заметить, что по вопросу об АКС имеются значительные разногласия и различные авторы порой вкладывают в понятие АКС неодинаковый смысл, а некоторые вообще отрицают существование такого феномена.

К настоящему времени можно, однако, считать установленным, что факт возникновения АКС не подлежит сомнению, хотя он встречается, по-видимому, реже чем предполагалось ранее. Этот феномен развива­ется обычно у лиц с малым углом отклонения (до 5—10°), когда происходит слияние фовеального изображения одного глаза с парафовеальным изображением другого — так называемое асимметричное бинокулярное зрение, наблюдающееся, по последним данным, у 3—5% больных.

Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии, и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза (фиксирующего) с псевдомакулой другого, причем находят, что АКС образуется тем быстрее и лег_че, чем выше острота зрения и меньше угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазии не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, по-видимому, поэтому не препятствует возникновению АКС.

При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обыкновенно не обнаруживают, что можно связать с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатой обо­лочки. Возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции; образуется скотома подавле­ния с последующим развитием амблиопии.

Вместе с тем, поскольку при косоглазии нормальной корреспонденции сетчаток быть не может, нельзя исключать возникновения АКС и в ряде случаев значительного отклонения глаза. Доказательством этого служат наблюдения за парадоксальной диплопией после хирургического исправления косоглазия при высокой амблиопии (острота зрения 0,04 и ниже). Можно предполагать, что у таких больных стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами создает какое-то подобие АКС.

Имеются наблюдения, свидетельствующие о наибольшей частоте феномена АКС при врожденном косоглазии (до 15%), причем возникновение АКС при этом виде косоглазия более характерно не для малых, а для больших углов отклонения (15—25°).

Таким образом, механизм аномальной корреспонденции сетчаток окончательно не выяснен и требует дальнейшего изучения.