Найпростіша описувальна шкала інтенсивності болю

Відсутність болю

Середній біль

Біль, який можна терпіти

Сильний біль

Дуже сильний біль

Нестерпний біль

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Відсутність болю

Біль, що можна терпіти

Нестерпний біль

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Відсутністю болю

Нестерпний біль

Характеристика болю

Цифри, що відповідають ступеню важкості болю

Слова, які характеризують біль

Важкий

нестерпний біль

(неконтрольований)

10

9

Знищувальний

Роздавлювальний

Стискальний

Затискувальний

Пронизливий

Дуже сильний біль,

який не дозволяє

виконувати звичайні функції

8

7

6

Стріляючий

Гострий

Пекучий

Відчуття як при електричному шоку

Пульсуючий

Судомний

Помірний біль

5

4

Спазматичний

Тупий

Роздираючий

Гризучий

Легкий біль

3

2

1

Відчуття неначе розчавлений

великою вагою

Напруження

Незручність

Неспокій

Відсутність болю

0

-

СД-ХІ. Стандартний план догляду пацієнта, в якого виникають нудота та блювання

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Нудота і (або) блювання

1. Нудоти не буде.

2. Блювання не буде

1. Забезпечити, щоб у пацієнта були пакети (лоток, таз) для блювотних мас, рушник (серветка) та рідина для полоскання рота.

2. Спостерігати за кількістю, кольором та характером блювотних мас.

3. За будь-яких обставин створювати для пацієнта атмосферу усамітнення та підтримання його гідності.

4. Забезпечити робочу готовність пристосування для відсмоктування блювотних мас на випадок асфіксії у пацієнта.

5. Запобігати зневодненню організму (див. план СД-ІІ).

6. Давати пацієнту протиблювотні лікарські засоби за призначенням лікаря.

7. Зменшити освітлення, шум, відрегулювати температуру повітря.

8. Прослідкувати за тим, щоб приймання їжі через рот було зменшене до тих пір, поки не буде встановлена причина блювання.

9. За будь-яких обставин надавати пацієнту вичерпні пояснення щодо його стану та, якщо знадобиться, залиша­тися поряд з пацієнтом, щоб надати йому підтримку та заспокоїти його

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Мета

Оцінка коментарі

Підпис

СН-ІV. Стандартний план навчання членів родини пацієнта, в якого виникають нудота та блювання

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Члени

родини не

володіють

достатніми

навичками

догляду за

пацієнтом під час нудоти та

блювання

Члени родини

оволодіють

необхідними

навичками

догляду за

пацієнтом під

час нудоти та блювання

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати родичів пацієнта необхідних навичок доступними для них темпами.

3. Рекомендувати під час надання допомоги:

а) забезпечити, щоб у пацієнта був лоток (таз) для блювотних мас, рушник, рідина для полоскання рота;

б) спостерігати за кількістю, кольором та характером блювотних мас;

в) підтримувати атмосферу усамітнення пацієнта;

г) у разі необхідності використовувати пристосування для відсмоктування блювотних мас;

д) запобігати зневодненню;

є) давати пацієнту протиблювотні лікарські засоби за призначенням лікаря.

4. Дати можливість родичам пацієнта висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати вичерпні відповіді на усі запитання родичів пацієнта.

5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді самого пацієнта (самодогляд) за його згодою

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СД-ІІ. Стандартний план догляду в разі ризику зневоднення

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(п)* Зне­воднення

1. У пацієнта буде підтри­муватись адекватний об'єм рідини, про що свідчитимуть нормальні показники гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс). 2. Кількість уведеної рідини буде відпові­дати кількості виділеної

1. Підтримувати споживання рідини через рот відповідно до рекомендації лікаря.

2. Контролювати і документувати кількість уведеної рідини.

3. Контролювати і документувати кількість і вид втрат рідини.

4. Контролювати показники гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс) кожні 2-4 год чи частіше, якщо вони не стабільні.

5. Дати можливість пацієнтові здійснювати гігієнічний догляд за ротовою порожниною.

6. Стежити за станом шкіри (колір, вологість, тургор). Забезпечувати належний догляд за шкірою.

7. Щоденно зважувати пацієнта та вимірювати окружність його живота.

8. Розповісти пацієнту про показники та симптоми зневоднення і заходи щодо запобігання йому

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Ризик зневоднення внаслідок

Обов’язкова кількість уведеної рідини

літрів на добу

Дата

Кількість уведеної (випитої) рідини (за годинами)

Кількість виділеної сечі

(за годинами)

Водний баланс

Коментарі

Підпис

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

8.00-13.00 –

13.00-18.00 –

18.00-20.00 –

20.00-8.00 –

СН-ІІІ. Стандартний план навчання пацієнта з порушенням функції кишок (із закрепами)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт

не володіє

достатніми

навичками

профілактики

закрепу

Пацієнт

оволодіє

необхідними

навичками

профілактики

закрепу

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати пацієнта необхідних навичок доступними для нього темпами.

3. Звернути увагу на необхідність:

а) дотримуватися регулярності випорожнення кишок;

б) створювати умови інтимності під час випорожнення (ширма, зачинені двері, дезодорування повітря, ввімкнені радіо або телевізор для маскування кишкових звуків);

в) пити якомога більше рідини (в тому числі склянку води за 30 хв до сніданку);

г) дотримуватись дієти, багатої на клітковину (дієта№3);

д) проводити масаж живота за годинниковою стрілкою;

е) достатньо рухатися (в межах своїх можливостей).

4. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати вичерпні

відповіді на всі запитання пацієнта.

5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді пацієнта членів його родини (за згодою пацієнта).

6. Щоденно реєструвати дані про випорожнення кишок

Дата

Час

Оцінка

Коментарі

Підпис

СД-VІ. Стандартний план догляду в разі порушення функції кишок

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Порушення

випорожнення

Випорожнення

буде

звичайним для

пацієнта

1. Щоденно разом з пацієнтом вести реєстрацію даних про випорожнення кишок.

2. Слідкувати за перистальтикою кишок і метеоризмом.

3. Рекомендувати пацієнту пити якомога більше рідини та якомога більше рухатися в межах його

можливостей.

4. Якщо у пацієнта закреп, рекомендувати дієту, що містить достатню кількість клітковини.

5. Якщо у пацієнта пронос - фіксувати частоту та характер випорожнень.

6. Пацієнтові, в якого пронос, рекомендувати дієту, що не містить клітковини.

7. Інформувати лікаря про характер випорожнень пацієнта.

8. Консультація дієтолога (в разі необхідності)

МЕТЕОРИЗМ – це здуття живота, пов»язане з підвищеним газоутворенням у кишках або поганим виведенням газів.

ДОПОМОГА:

• Адекватне харчування з вилученням продуктів, що посилюють метеоризм ( чорний хліб, молоко, капуста, бобові, виноград)

• Регулярно пальпувати живіт на наявність метеоризму

• За призначенням лікаря давати лікарські речовини, які зменшують мереоризм ( активоване вугілля, настій ромашки)

• Суворий постільний режим

СН-І. Стандартний план навчання пацієнта догляду за стомою (плео-, коло-, цитостомою)

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

(н) Пацієнт не

володіє

достатніми

навичками

догляду за

стомою

Пацієнт

оволодіє

необхідними

навичками

догляду за

стомою без

сторонньої допомоги до виписування зі стаціонару

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо).

2. Навчати пацієнта необхідних навичок доступними для пацієнта темпами.

3. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, страхи. Дати відповіді та роз'яснення з усіх питань пацієнта.

4. Рекомендувати пацієнту користуватися ванною кімнатою, в разі необхідності сходити в туалет або замінити посудину (калоприймач, міхур для

збирання сечі).

5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді пацієнта членів його родини (за згодою).

6. Записувати кількість сечі та калу (за призначенням лікаря)

СД-VІІ. Стандартний план догляду в разі ризику внутрішньолікарняного інфікування сечових шляхів у пацієнта з постійним катетером

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

п)Ризик внутрішньо­лікарняного інфікування сечових шляхів

Внутрішньо­лікарняного інфікування сечових шляхів не буде

1. Уводити катетер, суворо дотримую­чись правил асептики, атравматичними методами.

2. Надійно закріпити катетер, щоб уникнути випадання його із сечовивідного каналу.

3.Тримати катетер стільки, скільки це необхідно.

3. По можливості використовувати

зовнішній катетер.

4. Мити руки перед будь-якою процедурою з

катетером чи сечоприймачем та після неї.

5. Слідкувати, щоб система катетер -

сечоприймач була замкнутою, роз'єднувати систему тільки тоді, коли виникає необхідність промити катетер.

6. Промивати катетер тільки в разі підозри на

його закупорювання.

8. Під час промивання катетера дотримуватись усіх правил асептики.

9.У разі необхідності взяти пробу сечі для аналізу: продезінфікувати вільний кінець катетера або відвід антисептичним засобом, аспірувати сечу за допомогою стерильного шприца.

10. Обережно від'єднати сечоприймач, уникаючи забруднення з'єднувальної трубки.

11. Підтримувати постійний відтік сечі.

12.Розмістити посудину для сечі нижче від рівня сечового міхура.

13. Не перетискати катетер.

14. Здійснювати догляд за катетером. (див. процедуру 12.4)

(п) Пору­шення сечо­виділення

(п) Утворення каменів у нирках

(п) Ризик інфекції сечових шляхів

1. Виділення сечі буде відновлено

(30 мл/год).

2. Інфекції сечових шляхів не буде

1. Заохочувати часте перевертання.

2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год).

3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань).

4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі (для запобігання виникненню кальцієвих каменів). У разі необхідності - консультація дієтолога.

5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів.

6. У разі порушення відтоку сечі - консультація лікаря.

7. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі.

8. Термометрія - вранці та увечері.

9. Вимірювати щоденний діурез

ПП-І. Стандартний план догляду в разі ризику виникнення і розвитку пролежнів у лежачого пацієнта 

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

Ризик розвитку пролежнів

Пролежнів не буде

1. Проводити поточну оцінку за шкалою не менше ніж 1 раз на добу (вранці).

2. Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта):

   • 8.00-10.00 – положення Фаулера;

   • 10.00-12.00 – положення на лівому боці;

   • 12.00-14.00 – положення на правому боці;

   • 14.00-16.00 – положення Фаулера;

   • 16.00-18.00 – положення Сімса;

   • 18.00-20.00 – положення Фаулера;

   • 20.00-22.00 – положення на правому боці;

   • 22.0024.00 – положення на лівому боці;

   • 0.00-2.00 – положення Сімса;

   • 2.00-4.00 – положення на правому боці;

   • 4.00-6.00 – положення на лівому боці;

   • 6.00-8.00 – положення Сімса

     3. Щоденно вранці о …… годині обмивати такі ділянки: ….

     4. Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.).

     5. Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта.

     6. Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менші ніж 120 г на добу).

     7. Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу:

        • з 9.00 до 13.00 – 700 мл;

        • з 13.00 до 18.00 – 500 мл;

        • з 18.00 до 22.00 – 300 мл.

8. Використовувати поролонові прокладки, що зменшують тиск на шкіру.

9. У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою.

10. У результаті посилення болю – консультація лікаря.

11. Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань

Фізичний стан

Психічний стан

Активність

Рухомість

Нетримання

Добрий

(4 бали)

Адекватний

(4 бали)

Ходить

(4 бали)

Повна

(4 бали)

Немає

(4 бали)

Середньої важкості

(3 бали)

Апатичний

(3 бали)

Потрібна допомога під час ходьби

(3 бали)

Обмежена

(3 бали)

Періодичне

(3 бали)

Важкий

(2 бали)

Розгублений

(2 бали)

Не ходить, але може сидіти

(2 бали)

Дуже обмежена

(2 бали)

Постійне (сечі) (2 бали)

Дуже важкий

(1 бал)

Ступор

(1 бал)

Лежачий

(1 бал)

Нерухомий

(1 бал)

Постійне (сечі, калу)

(1 бал)

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

СД-ІV. Стандартний план догляду та лікування пролежнів

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

Пролежні

Пролежні будуть загоюватись

І ступінь важкості:

- біооклюзивні пов'язки (за призначенням лікаря).

II ступінь важкості:

- перед обробленням пролежнів дезодорування рани за допомогою серветок з активованим вугіллям;

- промивання пролежня великою кількістю фізіологічного розчину чи великою кількістю стерильної дистильованої води.

III та IV ступені важкості:

- лікування хірургічне - вилучення змертвілих тканин;

- для вилучення некротичної відшарованої маси — ферментні препарати (за призначенням лікаря);

- лікарські препарати внутрішньом'язово, внутрішньовенно або місцево для поліпшення обмінних процесів та прискорення регенерації тканин;

- пов'язка на рану (для запобігання інфікування)

Біль у ділянці пролеж­ня, що порушує сон та настрій

Пацієнт підтвердить, що він не відчуває болю

. Оцінка болю та ефективності знеболю­вання за шкалою Якщо знеболювання не дає ефекту— консультації з лікарем

Неприємний

запах від

пролежнів,

який спричинює

дискомфорт

Пацієнт та

оточуючі не

будуть відчувати неприємного

запаху та

пов'язаного з

ним дискомфорту

4. Дезодорування приміщення за допомогою дезодоранту.

Повітряні фільтри для очищення

повітря

Пригнічений

настрій у

зв'язку з тривалим лікуванням

пролежнів

Пригніченого настрою у

пацієнта не буде

5. Психологічна підтримка пацієнта та його близьких за наявності емоційних реакцій,

пов'язаних із тривалим лікуванням пролежнів

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата

Оцінка

Коментарі

Підпис медсестри