Стандарт надання лікарської допомоги постраждалим з пт на догоспітальному етапі:

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів, оцінити ступінь дихальної недостатності:

- при збереженому подиху та захисних рефлексах з дихальних шляхів увести повітровід;

- при відсутності захисних рефлексів з дихальних шляхів та апное необхідно інтубувати трахею та розпочати ШВЛ за допомогою мішку АМБУ або автоматичним респіратором;

- при щелепно-лицьовій травмі, травмі шийного відділу хребта або неможливості інтубувати трахею слід зробити конікотомію.

Інтубація трахеї.

Показання: значне зниження рО₂ нижче рівня вікової норми, значне підвищення рО₂, частота дихальних рухів менше 10 або більше 35 у хвилину (у дорослих хворих), коли немає можливості підтримувати прохідність дихальних шляхів іншим способом, загроза зупинки дихання і серцевої діяльності (сепсис, тяжкі опіки), необхідність проведення бронхоскопічного дослідження.

Протипоказання: розрив трахеї, пошкодження шийного відділу хребта, запальні захворювання шиї або патологічні зміни лицьового черепу.

Інструменти, ліки: ларингоскоп, мішок АМБУ, маска, кисень, електровідсмоктувач, набір ендотрахеальних трубок різного діаметру (від 6,0 до 8,0 мм. для дорослих).

Анестезія: 3,0% дікаїн у хворих, що знаходяться в свідомості (місцева анестезія верхніх дихальних шляхів), в інших випадках - не потрібна.

Методика.

1. Перевірте манжету ендотрахеальної трубки - чи немає витоку при введенні в неї 10 мл. повітря.

2. Перевірте ларингоскопом - чи проходить клинок, чи горить лампочка.

3. Перевірте пероксигенацію через маску, при цьому помічник надавлює на персневидний хрящ.

4. Видаліть ротовий повітровід.

5. Візьміть клинок ларингоскопу в ліву руку.

6. Попросіть хворого, що знаходиться у свідомості, відкрити рот як можна ширше. У пацієнта без свідомості покладіть великий і вказівний пальці правої руки на верхні і нижні моляри праворуч і відкрийте рот ножицеподібним рухом, "вивихуючи" щелепу з височно-щелепного суглоба.

7. Обережно введіть клинок ларингоскопа а праву частину рота, захищаючи зуби від ушкодження.

8. Здвиньте язик на іншу сторону ротової порожнини, вводячи клинок, поки не відкриється голосова щілина.

9. Помістіть кінець клинка, у залежності від його типу, або під, або над надгортанником.

10. Введіть оснащену твердим зондом трубку зі здутою манжеткою в праву частину рота і через голосові зв'язування. Помічник витягає зонд після того, як манжета пройде через голосові зв'язування, щоб запобігти ушкодження трахеї.

11. Уведіть ендотрахеальну трубку так, щоб манжета з’явилася відразу ж за зв'язуваннями (ні в якому разі між чи перед ними), роздуйте манжету 5-10 мл. повітря.

12. Проведіть пробний експіраторний подих.

13. Ретельно зафіксуйте ендотрахеальну трубку.

Ускладнення: пошкодження слизових оболонок з послідуючою кровотечею, ларінго- та бронхоспазму, порушення серцевого ритму, гіпоксія та гіперкапнія, пошкодження зубів, розрив стравоходу, асфіксія в наслідок загубу трубки. У віддаленому періоді можуть спостерігатися: набряк гортані, пролежень трахеї, ларинготрахеїт, постінтубаційні гранулеми.

Вентилювання за допомогою мішку АМБУ.

Показання: відсутність або неадекватність спонтанної вентиляції, переоксігенація перед запланованою інтубацією, короткострокова оксігенація при зворотних порушеннях дихання.

Протипоказання: діафрагмальна кила, підозра на регургітацію (активну або пасивну), неможливість проведення маніпуляцій на голові та шиї, трахеостравохідна нориця, пошкодження трахеї, травми і переломи лицевого скелету.

Інструменти, ліки: маска потрібного розміру, дихальний або реанімаційний (АМБУ) мішок, кисень, електровідсмоктувач, 10,0% розчин лідокаїну.

Анестезія: місцева.

Методика.

1. Відкрийте хворому рот, перевірити прохідність дихальних шляхів. При наявності в ротовій порожнині харчових мас, крові, - останні потрібно видалити.

2. Введіть повітровід.

3. Візьміть маску в ліву руку, великим і вказівним пальцями стисніть маску навколо комірця, долонею - тіло маски.

4. Опустіть маску на обличчя так, щоб широка частина її лягла на альвеолярний гребінь, вузька - закрила ніс.

5. Герметично пригорніть маску до обличчя, одночасно вільними пальцями лівої руки підтягніть нижню щелепу до маски.

6. Виконуйте дихальні рухи, що чергуються, стискаючи мішок правою рукою.

7. Якщо в хворого спонтанний подих збережений, - виконуйте подих мішком АМБУ синхронно із вдихом хворого.

8. Хворим з відсутніми зубами потрібно помістити за щоки марлеві тампони.

9. Якщо одному підтримувати подих за допомогою апарату важко, маску можна тримати двома руками, а помічник буде стискати мішок.

Ускладнення: переповнення шлунку повітрям, гіповентиляція з розвитком гіпоксії та респіраторного ацидозу, гіпервентиляція з розвитком гострої серцево-судинної недостатності, баротравма легень, гостра емфізема, напружений пневмоторакс.

Повітровід (S-образна трубка):

- використовується у постраждалих із гнобленням свідомості для запобігання западання кореня язику;

- розмір повітроводу визначається відстанню від мочки вуха постраждалого до кута рота;

- перед введенням повітроводу перевірте ротову порожнину постраждалого на наявність сторонніх предметів, вставної щелепи.

Введення повітроводу через рот.

Показання: повна чи часткова обструкція верхніх дихальних шляхів; стиснути щелепи у хворих, які знаходяться без свідомості або у інкубованих хворих; необхідність проведення аспірації з ротоглотки.

Протипоказання: переломи щелеп та зубів; наявність в анамнезі або в гострому періоді бронхоспазму.

Інструменти, ліки: пластиковий або із м’якою кромкою повітровід, шпатель, електровідсмоктувач, 10,0% розчин лідокаїну.

Анестезія: місцева.

Методика.

1. Підберіть повітровід необхідного розміру (відстань від кута роту до мочки вуха).

2. Відкрийте хворому рот, надавіть шпателем на основу язику, виведіть язик вперед із глотки.

3. Уведіть повітровід у рот увігнутою стороною до підборіддя так, щоб дистальний кінець його направлявся до задньої стінки ротоглотки, але не досягав її.

4. Фланець повітроводу повинен на 1-2 см. висуватися за різці.

5. Застосуйте прийом виведення нижньої щелепи, який забезпечує підйом язика від стінки глотки.

6. Натисніть на повітровід і просуньте його на 2 см. у рот так, щоб його вигин ліг на основу язика.

Ускладнення та їх усунення:

- розвиток бронхоспастичної реакції (підтримуйте прохідність дихальних шляхів);

- нудота чи блювота (поверніть голову на бік і проведіть аспірацію);

- збільшення обструкції дихальних шляхів через неправильне розташування повітроводу (видаліть повітровід і введіть його знову, якщо в цьому буде необхідність).

Якщо немає повітроводу:

Дорослим виробляється штучне дихання "рот у рот" - затисніть ніс потерпілому та вдмухуйте повітря, або "рот у ніс" - при цьому закрийте потерпілому рот. Дітям до року повітря вдувається одночасно у рот і в ніс.

Крікотіреоідотомія.

Показання: необхідність створення допоміжного дихального шляху при слідуючи станах: значна щелепно-лицьова травма, яка не дозволяє проведення ларингоскопії; обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі або наявності стороннього тіла; невдала ендотрахеальна інтубація.

Протипоказання: діти молодше 12 років (для попередження пошкодження перснеподібного хрящу необхідно виконувати пунктування крікотіреоїдної зв’язки голкою).

Інструменти, ліки: скальпель, розширювач трахеї, трахеостомічна або ендотрахеальна трубка, антисептичні розчини, гумові рукавички, стерильні салфетки, мішок АМБУ, кисень, голкотримач, голка, шовний матеріал, затискувачі.

Анестезія: не потребує.

Методика.

1. Пальпаторно визначити крікотіреоїдну зв’язку нижче щитоподібного хрящу.

2. Зафіксуйте щитоподібний хрящ пальцями однієї руки та зробить поперечний розріз довжиною 2,0 см. через крікотіреоїдну зв’язку.

3. Введіть розширювач трахеї до нижньої часті трахеї та розсуньте рану.

4. При введеному розширювачі трахеї, введіть трахеостомічну (або ендотрахеальну) трубку.

5. Роздуйте манжету 5-10 мл. повітря та підключіть мішок АМБУ.

6. Прослухайте легені хворого.

7. При наявності поверхневої кровотечі зупинить її за допомогою пальцевого стиснення або затискувача.

8. Зафіксуйте трахеостомічну (або ендотрахеальну) трубку.

Ускладнення:

1. Кровотеча - звичайно зупиняється самостійно, при потребі - за допомогою затискувача та лігатур.

2. Пошкодження стравоходу - при підозрі негайна консультація хірурга.

2. Оцінити гемодинаміку. При крововтраті укласти потерпілого горизонтально з піднятими нижніми кінцівками.

Повноцінне заповнення кількісного і якісного складу крововтрати можливо тільки в умовах стаціонару із застосуванням гемотрансфузії, корекцією метаболізму та кислотно-основного стану.

3. Провести тимчасову зупинку кровотечі: накласти пов'язку, що давить, при венозній кровотечі, джгут або затиск на судину при артеріальній кровотечі.

4. Накласти оклюзійну пов'язку при відкритому пневмотораксі, провести плевральну пункцію при напруженому пневмотораксі.

5. Забезпечити доступ до вени. Катетеризувати периферичну вену (при наявності навички - центральну) з надійною фіксацією.

Пункція підключичної вени.

Показання: необхідність тривалих і масивних інфузій у хворого зі спавшимися чи тромбованими периферичними венами.

Протипоказання: рани, гнійники, інфіковані опіки в ділянці ключиці і підключичної ділянки.

Інструменти, ліки: шприц 20,0 мл., голка довжиною 10 см. і діаметром 2 мм., катетер з набору підключичних поліетиленових катетерів, 0,5% розчин новокаїну, голкотримач, голка, шовний матеріал.

Анестезія: місцева.

1. Пункцію роблять у положенні хворого лежачи на спині або у сидячому положенні (в залежності від стану постраждалого).

2. Пунктувати підключичну вену простіше праворуч. Обробляють шкіру спиртом і йодом. Пункція можлива як у надключичній, так і в підключичній ділянці. Більшість лікарів пунктують вену під ключицею. Ключицю подумки поділяють на 3 частини. На межі зовнішньої і середньої третини відступають униз на 1 см. від нижнього краю ключиці, роблять анестезію шкіри, клітковини, м'язів 0,5% розчином новокаїну.

3. Голку вводять під гострим кутом до поверхні шкіри по напрямку зовні усередину чи паралельно, трохи нагору стосовно ключиці. При потягуванні за поршень у шприц вільно надходить венозна кров. Після цього можна повільно ввести в шприц необхідні ліки.

Якщо передбачається тривала інфузія протишокових і інших рідин, то в просвіт підключичної вени необхідно ввести катетер з набору підключичних поліетиленових катетерів. Для цього через голку спочатку проводять провідник з капронової волосини. Голку видаляють, а по провіднику обертальними рухами вводять катетер. Видаляють провідник, катетер з'єднують зі шприцом і переконуються в правильному положенні, всмоктуючи у шприц кров. Кров повинна надходити зовсім вільно при легкому потягуванні за поршень. Катетер з'єднують із приготовленою та заповненою системою для переливання, а потім чи пришивають (що більш надійно), або прикріплюють до шкіри липким пластиром.

Підключичну вену можна пунктувати ще в трьох місцях:

а) відразу нижче ключиці відповідно межі внутрішньої і середньої її третини. Голку направляють нагору і трохи до середини під кутом близько 45⁰ відносно поверхні шкіри грудної клітки;

б) місце вколу - перетинання зовнішнього краю грудино-ключично-сосцевидного м'яза і верхнього краю ключиці;

в) місце вколу - яремна ямка - голку просувають до зовні і вниз за ключицю і грудино-ключично-сосцевидний м'яз.

Ускладнення:

Найбільш частим ускладненням є поранення плеври і легені з утворенням пневмотораксу, іноді навіть напруженого. Звичайно це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції підключичної вени і грубих маніпуляцій. Поява підшкірної емфіземи в над - і підключичній ділянках є безумовною ознакою поранення легені. Для того, щоб вчасно помітити це ускладнення, після пункції підключичної вени необхідно прослухати подих в обох легенях. При поганому закріпленні катетеру, він може вийти з вени. Категорично забороняється знову наосліп вводити його назад, так він може проникнути в плевральну порожнину. Потрібно зробити повторну пункцію і катетеризацію підключичної вени, краще з іншої сторони. Інші ускладнення (ушкодження підключичної артерії, плечового сплетіння грудної протоки і т.д.) рідкі.