Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Севастопольский Государственный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Карвасарский Медицинская психология.doc

Скачиваний:

Добавлен:

01.04.2025

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 84 5 6 7 8 > Следующая >>>

Раздел III

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ

Глава 7

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ

ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Определение неврозов - основной группы психогенных заболе-

ваний человека. Учение о неврозах исторически характеризуется

двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания

того, что существование невротических феноменов полностью

детерминировано определенными патологическими механизмами

чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психической

травмы в качестве пускового механизма и возможного условия

возникновения заболевания. Однако сама психотравма при этом

выступает как одна из возможных и равноценных экзогений, нару-

шающих гомеостаз. Такое понимание психогенного характера

заболевания даже в случае его признания является весьма огра-

ниченным. Естественно, что сторонники этого направления связывают

успехи в изучении природы неврозов с дальнейшим прогрессом

биологических исследований в патологии и совершенствованием

техники лабораторных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и

в явной форме это направление исходит из того, что прогрессивной

тенденцией в изучении неврозов является уничтожение невроза как

самостоятельной категории вообще посредством постоянного и все

большего сужения их границ.

Первой из указанных тенденций в изучении природы неврозов

противостоит вторая, последователи которой исходят из предполо-

жения о том, что вся клиническая картина невроза может быть

выведена из одних лишь психологических механизмов; что же каса-

ется любого соматического исследования, то получаемая с его

помощью информация рассматривается как принципиально безраз-

личная для понимания клиники, генеза и терапии невротических

состояний.

Хорошо известны неадекватные попытки позитивной диагностики

неврозов, идущие от фрейдизма и генетически связанных с ним

концепций. Общее, что их объединяет,- это представление о неврозе

и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессозна-

тельное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрес-

сивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значи-

мых личностных характеристик.

В последние десятилетия некоторые специфические представления

о природе неврозов в зарубежной психоневрологии связаны с

бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией

и др. В распространенной в настоящее время во многих западных

странах концепции бихевиор-терапии отрицается существование

невроза в качестве самостоятельной нозологической единицы. С точки

зрения бихевиористов реально существуют лишь отдельные невроти-

ческие симптомы как результат неправильного процесса научения

при этом

также игнорируется роль сознательных социальных факторов лич-

ностного функционирования.

Еще дальше идут экзистенциалисты, для которых неврозы вообще

не являются болезнью, имеющей свои нейрофизиологические меха-

низмы. Подобно другим психическим расстройствам, невроз пред-

ставляет собой только <особую форму отчужденного существования

больного> одного из

представителей гуманистической психологии, невроз - следствие не-

удовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребно-

сти в самоактуализации.

Наиболее радикальную позицию занимают представители псевдо-

научного, одно время весьма модного, направления в западной

психиатрии, известного под названием <антипсихиатрии>, которые

полагают, что невроз является не болезнью, а <нормальным

поведением в ненормальном обществе> (цит. по Н. Strotzka, 1973).

В советской литературе понятие позитивной диагностики невро-

зов, основанное на материалистической психологии и физиологии,

представлено главным образом в трудах В. Н. Мясищева (1960).

Сущность позитивной диагностики, тесно связанная с его патоге-

нетической концепцией неврозов, вытекает из признания содержа-

тельной природы категории <психогенного>, включающей в себя

следующие основные положения: 1) психогенкя связана с личностью

больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуа-

ции, с неспособностью личности в данных конкретных условиях

самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невроза

связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности; наблю-

дается определенное соответствие между динамикой состояния боль-

ного и изменениями нсихотравмирующей ситуации; 3) клиниче-

ские проявления невроза по своему содержанию в определенной

степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями

личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремле-

ниями, представляя аффективную реакцию, патологическую фикса-

цию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая

эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему

заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнитель-

но с биологическими воздействиями.

Подчеркнутая выше сложность природы невроза в полной мере

раскрывает и трудности его определения.

Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-

психическое расстройство, которое возникает в результате наруше-

ния особенно значимых жизненных отношений человека, проявля-

ется в специфических клинических феноменах при отсутствии

психотических явлений.

Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологиче-

ских нарушений, независимо от его длительности, что соответствует

пониманию невроза И. П. Павловым как срыва высшей нервной

деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы

и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, кото-

рая, согласно В. Н. Мясищеву, определяется существованием

содержательной связи между клинической картиной невроза, осо-

бенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией

больного; и, в-третьих, специфичностью клинических проявлений,

состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматове-

гетативных расстройств.

До настоящего времени не решен окончательно вопрос о так

называемых системных неврозах, иными словами, первичных психо-

генных нарушениях высшей нервной деятельности локального

характера, определенной структуры корково-подкорковой системы

головного мозга, обусловливающих избирательное расстройство

функциональной деятельности отдельных анатомофизиологических

систем - сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и др.

Необходимость выделения системных неврозов обосновывают в своих

работах В. Н. Мясищев (1959), И. М. Аптер (1964) и др. Вместе

с тем системные неврозы в качестве отдельной формы указывают

в своих классификациях лишь немногие авторы [Первомайский Б. Я.,

1974]. Системный невроз, как отмечает И. М. Аптер (1966), понятие

динамическое. На практике чаще всего психогенное расстройство,

возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз,

и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем

определяющее значение может приобретать расстройство преиму-

щественно какой-либо одной системы. С учетом этого на данном

этапе клинико-патогенетического изучения проблемы системные на-

рушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в качестве

синдромов общего невроза.

В отличие от неврозов под психопатиями, как врожденными, так

и приобретенными ,

следует понимать более или менее стабильное, постоянное для лич-

ности патохарактерологическое состояние, хотя и имеющее свою

динамику. Когда же говорят о невротическом развитии, то имеют

в виду формирование характерологических изменений личности

в период или после невроза, которые могут постепенно переходить

в ту или иную форму психопатии.

Роль психологических факторов в этиологии неврозов. В настоя-

щее время в мировой литературе наибольшее распространение

получают концепции полифакторной этиологии неврозов, т. е. призна-

ние того положения, что в их возникновении и развитии диалекти-

чески взаимодействуют биологические, психологические и социаль-

ные механизмы. Вместе с тем существуют еще теории, придающие

исключительное значение в этиопатогенезе неврозов либо наследст-

венно-конституциональным, либо средовым воздействиям. Продол-

жают сохраняться существенные различия в оценке содержания

и роли отдельных этиологических факторов и так называемых

этиологических условий. Например, при общем признании важности

родительской семьи в этиологии неврозов в психоаналитической

и экзистенциально ориентированной западной литературе наблюда-

ется тенденция переоценки этого фактора. Другими авторами абсо-

лютизируется роль наследственно-конституциональных моментов,

а неврозы рассматриваются как почти полностью закодированный

генетический потенциал. Значительные различия существуют при

оценке роли психических травм (в том числе сексуальных) в дет-

ские годы, соотношения невротических проявлений в детстве и невро-

зов у взрослых и др.

Разработка в нашей стране общих теоретико-методологических

аспектов этиологии болезней, в том числе нервно-психических и

специально психогенных направленная прежде всего на

преодоление механистического монокаузализма, <линейного> пони-

мания этиологии, применительно к учению о неврозах значительно

опережает осуществление широких социально-психологических и ге-

нетических их исследований.

Необходимо подчеркнуть трудность получения данных, касаю-

щихся роли того или иного этиологического фактора при неврозах.

Хотя психотравматизация - ведущая причина невроза, ее патоген-

ное значение определяется сложнейшими взаимоотношениями с мно-

жеством других предрасполагающих условий (генетически обуслов-

ленная <почва> и <приобретенное предрасположение>), являющихся

результатом всей жизни человека, истории формирования его орга-

низма и личности. Учет же всех врожденных и прижизненных

обстоятельств, получение валидных данных, требующих сравнения

с. аналогичными характеристиками в популяции здоровых, чрезвы-

чайно затруднен. Помимо этого, поскольку в происхождении невроза

у конкретного больного соотношение этиологических факторов (как

по числу, так и по относительной роли), присущее именно данному

индивиду, характеризуется часто неповторимым своеобразием, то

усреднение этиологических показателей приводит нередко к противо-

речивым результатам.

Ниже приводятся литературные данные и результаты исследо-

ваний, выполненных в нашей клинике, по изучению роли в происхож-

дении неврозов факторов преимущественно психологической и соци-

альной природы. Более полный анализ этих вопросов, а также

сравнительное значение в этиопатогенезе неврозов биологических

факторов представлены нами ранее

Значение преморбидных особенностей личности в механизмах

развития неврозов. Личностному преморбиду больных неврозами

и особенностям уже сформировавшейся невротической личности

посвящена большая литература, в которой акцентируется внимание

как на общих чертах личности, предрасполагающих к возникновению

невроза, так и на чертах, специфичных в той или иной мере для

отдельных форм и синдромов неврозов [Мяскщев В. Н., 1960;

Лакосина Н. Д" 1968; Гильяшева И. Н., 1974; Ушаков Г. К., 1978;

Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979; Petrilowitsch N., 1966, и др.].

Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения,

что <поставщиками> неврозов, как правило, являются психопаты,

а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации

соответствующих им типов психопатий (истерия - истероидная пси-

хопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчи-

вых состояний - психопатия психастенического круга), то в настоя-

щее время в отечественной психоневрологии прочно утвердилось

представление, что неврозы могут возникать у лиц, не страдающих

психопатиями, а также без психопатических черт характера. Если

идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий

с неврозами в узком смысле слова [Фелинская Н. И., 1976, и др.],

то, естественно, что в случае психопатий невроз выступает как

рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут

возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы пред-

почтительным типом реагирования [Портнов А. А., Федотов Д. Д.,

1957]. У человека же без психопатических особенностей невроз

может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, одна-

ко, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей

ситуации.

При стрессе, вызванном сверхсильными психотравмирующими

факторами (это показано, например, F. Hoeking, 1971), даже наиме-

нее предрасположенные узники лагерей не были свободны от невро-

тических реакций, что позволяет автору оспаривать известные

положения классической немецкой психиатрии о зависимости реак-

ций на стресс от конституции и особенностей детского развития.

В то же время в другой работе - Берингера (цит. по Э. Я. Штернбер-

гу, 1973), описавшего последствия воздушной бомбардировки одного

из немецких городов, указывается, что в этот период у жителей

не наблюдалось <классических> истерических состояний (припадков,

параличей, сумеречных состояний). Автор ставит под сомнение из-

вестное высказывание A. Hoche о том, что при соответствующей

силе психотравмирующего фактора <каждый человек способен на

истерические реакции>. Таким образом, если сверхсильиый психо-

травмирующий фактор может привести к невротическому срыву у

любого человека, то характер, форма его зависят не только от

патогенного фактора, но и от индивидуального предрасположения

и особенностей данной социальной среды.

Еще более сложным, чем в отношении проблемы <невроз -

психопатия>, является вопрос о роли в генезе неврозов крайних

вариантов нормы - <акцентуаций характера>, представления о кото-

рых вслед за К. Leonhard (1964, 1968), предложившим термин

<акцентуированная личность>, в нашей психиатрии успешно разра-

батывает А. Е. Личко (1977). Переходные состояния между психо-

патией и крайними вариантами нормы выделялись и раньше -

<дискордантно-нормальные> <латентная психопа-

тия> <угрожаемые структуры> <предпсихопатия> <крайние

варианты нормального характера>

Акцентуации характера, по А. Е. Личко (1979),-это крайние

варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно

усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость

в отношении определенного рода психогенных воздействий при хоро-

шей и даже повышенной устойчивости к другим. Как и в случае

психопатий, наличие акцентуаций характера в условиях психотрав-

матизации может стать благоприятной почвой для возникновения

неврозов и невротических развитий. По данным А. Е. Личко (1976),

отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные

формы невротических расстройств. Астено-невротический тип акцен-

туации предрасполагает в соответствующих условиях к возникно-

вению неврастении, сенситивный и психастенический (тревожно-

мнительные варианты) служат благоприятной почвой для развития

невроза навязчивых состояний. Подчеркивая значение выделения

понятия <акцентуация характера> для клиники неврозов, автор спра-

ведливо отмечает, что от типа акцентуации зависят не только осо-

бенности клинической картины невроза, но и избирательная чувст-

вительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку

очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена

психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к

<месту наименьшего сопротивления> данного типа акцентуации.

При всем значении патологических и акцентуированных черт

характера в происхождении неврозов едва ли можно согласиться

с точкой зрения, по-прежнему высказываемой рядом зарубежных

авторов что невроз

всегда или как правило возникает при наличии патологических или

акцентуированных черт. В случае признания преимущественно

биологической их обусловленности с достаточной отчетливостью

здесь выступает тенденция биологизации природы неврозов.

С учетом сложности объективной оценки соотносительной роли

врожденных свойств и неблагоприятных влияний внешней социаль-

ной среды в генезе неврозов и в связи с реальностью другой опас-

ности - психологизации природы неврозов - большое значение при-

обретает последовательная ориентация на клинический опыт, убеди-

тельно свидетельствующий об огромном значении прижизненных

влияний на формирование предневротической и невротической лич-

ности с появлением в определенных условиях акцентуированных

или даже патологических черт в характере индивида [Ковалев В. В.,

1976].

В исследованиях наших сотрудников А. П. Федорова (1975,

1978) и Л. Д. Малковой (1975, 1978) на группе из 156 больных

неврозами, возникшими у лиц без значительно выраженных пато-

логических отклонений и акцентуаций характера, исследовались

преморбидные особенности по 30 признакам темперамента, харак-

тера и личности. Оценивалась степень выраженности каждого

признака у больных с тремя формами неврозов по трем градациям:

высокая, средняя, низкая. Условно эти признаки были сгруппированы

следующим образом: 1) в основном характеризующие волевую

сферу (активность, решительность, устойчивость, внушаемость, целе-

направленность); 2) эмоциональную сферу (сенситивность, тревож-

ность, интенсивность эмоций, продолжительность эмоций, лабиль-

ность эмоций); 3) степень эмоционального контроля (импульсив-

ность, экспансивность); 4) свойства личности, определяющие интер-

персональные отношения (потребность в контактах, общительность,

доверчивость, альтруизм, откровенность, агрессивность, уступчи-

вость, тактичность); 5) качества, характеризующие в основном

способность личности к адаптации, компенсаторные психологиче-

ские механизмы (чувство неполноценности, стремление к избеганию

конфликтов, фрустрационная толерантность, адаптивность к новым

обстоятельствам); 6) особенности личности, указывающие на отно-

шение пациента к работе (ответственность, чувствительность к кри-

тике, добросовестность, работоспособность).

Для группы больных с неврастенией были характерны повышен-

ная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой же

чувствительностью к критике. Они отличались хорошей работоспо-

собностью и активностью при наличии высокой интенсивности и

продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности.

Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись

низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности

таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и

адаптивность.

Эти сочетания характерологических особенностей, установленные

при статистическом анализе, наряду со стремлением к чрезмерным,

превышающим реальные возможности усилиям в основных видах

деятельности, чаще всего способствовали развитию психологического

конфликта неврастенического типа.

Больные истерией в преморбиде отличались завышенной само-

оценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой

активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая

степень решительности и целенаправленности и значительная степень

внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетания

выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и им-

пульсивностью, причем потребность в контактах и стремление

лидерству сочетались со средней степенью уступчивости и ответст-

венности.

Наряду с отдельными чертами психастенического типа, указан-

ными выше, у ряда больных этой группы в преморбидном периоде

отмечались проявления некоторой шизоидности, которая выступала

в виде высокой сенситивности, сочетающейся с эмоциональной

холодностью, трудностью контактов и др. Истерический преморбид

. . -m u x л и eu ", о. я x >. 3 5 Ї s 3

>->o_<o si-S "<s i-( OJ л e i q одй =5 l-(тайSo oo-

Sgal 1- Islslll Ї-S

oX >-Э. Л. Л

11:1 И ellЇllill: -

11::1 lll -1

1.1.1: s. llislllllsii 1

s-ll 1:1 "C

H!I

lllll

llllllll

охей gSgJ ->. " g в д < Э ё и ё о " о S ?Ї S x < 5

lliliilllillBil-llilllll

5 g Й 5 5 2 < gS 5 а а. и S. ss s S.< x й к и ! " e.

111111111:11 lU -I

йо -Soesse-a" - ю o-s s i- < -s>".geS5S 5 гайсб

ё S s и 5 os g SS gxaS ssx >. g-о та- Sft ca u

e-S-SSeSSi IS eSS 43s>JSS Q,cS- <- i-cuu

. s >s я s >< <v s s л 0 oli ossss sЇ ?? ss g

1 1У1 1111 ё lllllll-sl

5 ".? ,,g 15

)

OS KOt- \o\o TC 0 >-> 0 У. Д

1-;ГО"1 о\о\ S щи:Шг-

55?

I III: 11 PI llll VIIPe lliyill 5 5

и i 1 о-1й1 1я"-1 2

1 1 1: B-1 Ї

l 1 gl 5l:-:: lhlllllls

- HI I-lll 111

" gSE WS. SEgSKSgX gg-Slg X ДЯК 0==

2 55 t--ig шоЁгаг? "t-S S Зюкй s u m mo-o

S 11 eg"g e-SS. "

. osu s s я ю S - с x a-- o- KimKaJSb- u (u a) о

g s"ss"SS ооясли Й 5Йй 35

?0105 ё" 2 555 gli

ё- I-EggI S ES- 1 1

йй? S"S<SxS 5

-lg t

t III? ls-lglls

1 .11.-: 1111ф Hi illsl

?g 15 1 2 1115 gll

8oSSl5lSg <SSe ёй<<< 5 o SS 5 S

III" :llilll:l 1 :: 111:111111

lllllll:llllllll 1:1 PllllllPI

i-liil-lll-llllllillll

?.ё <Se ё ей 3 Їs: 53503530 и a. J3 TOaJTOOoaJSO ci.cu [- cal

й Sm mu5 й-Q-i- \ояоада:дс csso. о-ю i-с е-, ю m i-э- о тоо.ош

Ї s < и и о g а к sKog "3 >s >- Slg

6?sa s -та CIO-SK g5"?s:n- 5 5= >. S g < a:

I Illl 11 Issxl il. -ssg-gl

.roo-- g: .m Jms o" mcusu тас

2? и I < S о g ggjg gsggo s S - 5 S

glS 5 < eSgIg j I g 511 SЇ-

И! Illll- I-I

KsOroSa M - s-s x s i с s 5 S Э- S л S"".?s3

ю . я g-m са о g "Jro ал S.mo. imci-tgii;

1-1 :i il: ll:ll

S<S52 "S 15? gS Sols

l lsse:ll- le o-i-l-lllli

is-iilli- iie lAeii

сд gm - CQ o.io iaJu - -S Й J~эт0s?5Їo"ш

о -i- S(v 5 ю E-esdS i-xsue<"a30g

1, lil

lirl.lllli:

16:1-111111:

11. 1<ls. 15111" lsllil

1 -11:1 1 1:1

II lill llsl III-sli lo

? 05 1?йбё 15

lg 1 111115511 s.: 5sl

il -i sii 111141511 e ."

gl й11 51 loll.lltsp!- sl 1:111

it 1 lllslll 1 llsl I"

-g 5115 "-l

osp-5 ?ss .gss="e"ggs?5 о Ю s-g- <"SMO s

.1111 lr 1111-1:11 11.:

-111 "1 IIUISII 58 1:111 51

S си s "S-S< p s " >. S. ? а к 5 cu -(L> 3 хпзм

ж о о Й ?" Ї о-5 S5 1 005 я S " 5 " OK ss""e g

Otrf 51- >s ,, x ю S S та o S 5 та sS s " . gs оз о d

кта S Щ siS та-оо."" m

I-lo s l s. 51

1 5 уй1 S<, 1

o g Sg? is 1

S-SlS 6 "55!

Es 5 I I g2e I " и Й = I S gle x

s - M"S "S та з ,g 05 о- !-3

та5 IS- sSggxg5ia SS-? 555

-C lg 15 1e

"йэ d

Ї< ".

=c 5 с о ж та д s g а: д ox .u о. Smg, So. "50 2<л >Ї s

S S <Sgog g-л m g ,s та 1 .5- J с с i OJ x о OROS

35 5?"nёDЯЛSCl.suxSa,gg <"

leill

1)та -g-gSooSmOa-s Йю? l-г-""3 sЇ

S й

C: <geC f, oox S g с g CL a JSi 0.1:

.. "5i-ocDs юад таКипзта g

?"a> ота i о en <ц -с( сидаи (ц

т 2ос S-m SaKumimKCSi-i-aoeocSa: иои 0.3-01 и

KS -Їs g -m y. >s .- -s s м m < o- M s 5 д g g то s л i S Й < ore

5 S. ооз Q.S ш 1тащ

1 lllll

: " ss. S2o"l

5 й51>. ssgs

5<э<. ogg

g У11 ll?

xSsSg > e. g S " ggSglg s 5 s gS

xoo-e-" "Se55 eosi-is

с Йз" то55Ї"Q - S-s ro " Sm

leil" lle-

.1.J Iglg

S--i!

xSsss и o- ё s 5 " s 5 s s sg s 5 s gs

xoo-e-" "Se55 eosi-is

с Йз"-з то55Ї"Q - S-s ro " Sm ш t:

leil" lle-

.1.J Iglg

Я; О ш cnS roS SSiSO- ") Ї5 ЮМ"55

irr -Orr "CJ S У - rn iirQrjfJ .> -

" e; 0 u , 3 -3:0 s 1) S 5 0 !-I " i-o-OMiS

Я; 0 cnS l-roS SSiSO- ") Ї5 ЮМ"55

e-Їi

1-lr.i

j 1 21

g i OJ i- m " i 5 g cu i с " s та i я i-щ K=J 3 ю д a

250523Ї 5 5 2 = ё 5 " s S i -osOn o

(-иоь-о" " с) та- 0"

" яи"о-эт 3 S " 2 " S -и о a ЇЇ ? i- J >-о M :[: о. -, s

. к .-s < к о s s Ї Ї к 3-i ? 5 о s g S " - <5000 =s 5 о --s о-S

Pao s s5s-5

- 55gl

lg .1

iliiglr-ie.ileiii- -:

lli:l.i:lillli,iii il-

ii-

-lllii i 1 <!iiilt:l

=s я"к ugm

( к J. , a) s u ,й o n Й i: 5 s ST S " is ст> о ч

a -O-tO s с g л < ri g Їg-g.

5a<uinS5. g Kgod-

<идст>с1. S UJ " 5 - aJ g S s о о " 5 5 Ё <S < s: s r" s о

<05х5 5 i-5 -" S я н т л 1-д

1 -Їё -S 3 < 5 " Й 5 g Й 5 . Й S ё S2m?

J - .0 r,osJosa5s-Ї с и S5S " - и n (-QUO- . o

1 о2о1<Ё I I

и S is 5 g Й g ,s M Й lgs Й 55 та 5 5

seseSlScan- dS -e-o. <u0.o.san<vci.o"ca:KiMi тадОа

S о.ет o. o5S а. ш аата оаю" юа КсцОоютанта аэ-татао-

S О S ё" .o JcJ Si-n яЙо-в- 5 о т т S ю к о < с о и п о а С х а с

TO с s t-0 1 о u (V э-s д OJ i-U M 0. M 0 0 ".и и ш ff я: <u i-Ll та x s ci c 0 a: m u u (u u ю о 0" о A u IV J S 0<u l-( a.i о, с к u -OJ К oj 5 . с о ю о i- s t-" - 1 о ca о с s i-x 3 в a: <u з" UJ S о c "S 3 ca <ц С L4(V J 0 u ПЗ <

s g о CJ

о а о

" ё 5

а а

а; си

го а

то со

- х

н t- -я

с то (J

" о

" и "

" 5

о s

- s

oo.ga

со

["- . cu

o io iv

<v Q_~

_, - 1- fTI

>, -s

о. то

о к-s

a u (71"?

u i- ю .

5 I

i m

p. - .

и ca ? <v

ёЙОЙ

.Ю?

. к

iv =, то

3 J

о cu

>. a . -

та

о. >>аст) о то

-c-tLOco

KS I sa

SSJog

H к эа

iv g u о

о.

а о

oooo

o-aSoot-

>-aJTO(J)CT)

2 а [- [-\o -.

>. <"

=a cu

; 0 CU

o 9

о о- си а,

а -О- - с

о О я

efS

5 ё

о.

Эо

2 а

та <о

1-"ое:о.!-(- . (~) S F о о а "

"в" oStQCog

о л и _тао"5""Э

>а 5CQ

а -о .

: л л.-

i-t

то

о. са

5-S ? ё-та 5- g S Р < "

5 5 Й5 И 5 S SS S

са

. - a

j-cu[OTO"

.a uHcuroO

оотаиа ca

о- iv

~ ca

a \o

о к

о. а

о о

S 5

1 S У

то

то S

5 ТО

;

" - 2 Ї

S ё-

1 2

с (о с со

(ц та. - -,-_

Ї5 < < g

о. (v а

и х

<ц . а

w г )

. -з

<v ю

. s

5 а

х S го

а -9-

CL.

а d о

а >,

s . s

о сеп

CJ CJ

а я- с-(

gaaca

<cvcao

ЇS

Оч

=а та а

о а: <v

л а

u п iv

а о

(о "

си

Эщ

.а S

5 и s 5

асса{-

аока

<vsoa

э- " о . <v fl

и эа

; со

iv a

n. S i

iv a ,r- со n L.

-f iv - 0

ё Ї s s

0 ;

>- о к

0- 0. CJ

TO CO

a о

5a о

и а о

та со х

о.. a

аз

,-5 Г

i- M

о л

5 о

Ї и

а Я

Оч

TOHi-ao-fiv.

CLorscoslaa

о . -i о

с; с а с

о о к

х со c-i са

-< S S

-"> !-О то ТО СО

amD-L-g

гnгo>lт

11 IV

S О

та

. s S.

о ю

e!l

- и

<o p

то о с

о-о. то a

са со CJ

(v <v О

<v a a. со

5 э

rt о

О.

а о е(. о~

i-i со и;

>" о о. х

с(

О IV

с( о.

a (v

са о, са

гО

а з

a S

5 Ї

о =a

u n. a

s Ss

a ю о

3 a о о

>, о u та о

CJ a о . u

о о о. о i-0 А V я s !-0. Я 0 U <D ? S 1 И g о гп 0 . m о) i S и а-s UJ Ь U Х 3 i л с сs g S и (ц J S О 1" о то с о X s U с s s 1 >1 си m S vo к s г. ш х к о с С1 о V 3" я <и : !-1 U ) Р:а t-" о s . с OJ . сц i-и s х S я а

S, S ТО >Я К Я Г t-

? 5 Я CU =Я ТО ТО CD ТО "2

а5я7<я5

>я <D (-CJ 0 Я о s ffl о ю я я CJ то !-(D r >-, 0 О я л то <и а. т а) Ю х CD С CJ > S 0 Я э-я CD Я Я ID <U 0< !-CJ0 Х Я CJ Я К Я И с <D О U Я ю о i- то i-эЯ 0 Я . UJ оа о я А ТО Я Я Я ЯГ Я Я о. е си к то g оа 1" я3 я и с

i i,.i ., i , i .(1) ffilO - aJ оз о " x я gi<umi i ;s к [B >a x к к м

Ї < o я: и m то =s t-( 5 л о >. >, < ёёЇйй? S о-о oKaou-TOuOs

oesouTO" о m эт g SS5n? g ? g :" -: = g о. ь-" i

sills- 1-11 si-s .llis-lss

Q. 0 iOSTO ctvOCs- fc м о [- -X uXU__< ~ " <R "

5i " Kl ss" 5 s 0 5 . Й TO s

sMoSS " ci-OKacuSo п;?ж"- s S " я .S-mO

< eS?><o- с -s 33"Ї коша: exOs

Ш1111

llll

ё S < S Ї-S ggS essn- sSI Ї s ? S "S " x ? S

lll 1Г 1-1 iriSol-slU

-U-ll Illllll!

Ї-Ї --" -1,11 lll -:lll-

=s s (v m c( i t-( c-(-B- - с ,_ и д (vi- is vo KUQ

S\OIKIOOO "UJO c-C озЇо.-ши

S- < И ё S 5 С m "

11115 511111.-l

-" "ii- ie-e<-oii

Й Їs - 0 s-s >s s s grol-

i (U- С t-- x rr

i. - S -С ? m " u I- m sOlu 1-11-1:05 >, 0 0

o5ss5"2a. .2 . й sS 5Sg.e о S F 2 ? 2 и S

iyglyisi llllllli -Illl :.1Ы-1

i:i ШНПЩ

яю-авйо-л l<"scз" sS i-SE ?L m 5 ? о s i-t r. ~ :- У

OQS 5!-" 5 x M га пз i- s о S: -.: та"(ио -" о d .5; ==

lilt

1 л 5 ,s ж та s s Ї ssc;i- ?l u

1:1- Jell Us :: 1 11 1 11

leiiliinil 11111511-11

s i s i ii 112. ll: i -o II о 1 i lo ii

U ?155?? . x IV >s ?) я с гошию-к ucos

о5йЙй 5?пз 5 та ш u usgo uugsCTSg ь-us

> 10.15 .sS cstaJS .дчяа: sKCSci-SKucoSKsmmciB

sUS <<12 ol

SSll

?, 5 .,- ,s 5 v та ?--я CJS S 3 т u S. о " gs a i-M >s

? SS " ?

5S. о o- .s 3- s g = с J5S 3 ё < S " g S 5 a i-я

"e-

llЇ-"oele!

" ESeg" ?a"s - s: о. r-. s До. о a.

II:IP ll 114111-ll lll

1l!-iril 11-1 11:11111-1,

lll.

lllillBlinllllUllllllllpU

12 Sl<"

S g о S S < Sgg к- дк m - ? o.- So ? i

lll"!ltlllll.:-?lll:ll:ll

1111р1:11!1-ф111 1-11

В-тадео я >, ~ ? i s s ~ с i-o. og g с: о i~ i-о "{ \o - 3

">< m xs ?7 S s =s < S-gs к с а) о o И Й 3 < Ї " тЙ

я " Я s Й s a M д J с >, s s , то я оЗ S

И Й 5 ? Q.n-. " 3 "S H fc Э о д g s s 3 < ем о S < ? к -S Ї?

та >, о 5 С (v ". о s т д CQ s к-е-та CQ 3 3 та д с i ? ? с 5 s 0

Q-IJ "-SSu\o si os весЙо. Q.>s uomu ci.en >, >, к в

-aai-o UTOO пз aJ MCI.OS (цюооосо >,- (ийташ

mluou >,ез:>,Е( s кса: e;<Jo.oд-ш\o--Esa: E u c( i e-. E -Q--- a

" c~)

-r- . -e к - 5 SK i-u--eiKi-K-- 05 S s о з- ? " S m 5 S

Sg -s ё 5 52 И Й go-E2S=S 3Sos

-li.-illll IUIIIl lli

ill 1111:1111- -1Й

0,-1 0 0-0-3 r-" к =s и s u I-t п; ? Д ss I t-;g_.u n s 0 ? и

и1"5: s 15i-lli s-et

2 - 5 = ss eg - g,0.

.t:..-ll-5 lllhl:?i-lr li>sl.

.. ---0.0-5 m с-о-ё- x ffl x 5

. _s gb й_sg?

?555 ;g . 515 .SS< Sot

-51-УГ-- 1 1151-

!l-ri ш iriliil!-ei itn

i-illd Hi

оута.ОЙ - 0 ?-

o.-os-0 i; g g .; 5 СЦ s g к- 5 й с s s-s s -Ї-

- s w- 52 o. 55 5 о ё 5ёй5 sSoog-

-5-5-s"l"- SS.; 510"!

S-5 8- ISSI

?52-0 ?o? Ї5

o- ю "t о о-s s x о к S is 5? о " та p m S ? s Si- rtso

.3 52 0005?

гатаК- зс" кь-о-иЕдма и s -Smo."iu

o=s -co s ш и и о о COJ s

o о i r- -uc s s: f ", о IKS <uss5o-asKiSS Q mOo

та с - -(/) +Km K и . н m - o .n я m " G m aCQs i- -

,CTi- o:" M S s 5 U KOigKiiSa::ci.TOS ? Ї S

llll-il: 1 1-11111151111 1-1

vo=5s-2S" -== gse

eSg.e5 5Й- SSes

SS. <"

" д 5-- - t- g- -J о 5 o. 55 J S 5 m 5 o-S

?-g Й ё " s 2 s : s-lgea sss<ssa5go5

ll lpllllllll

E S=5 KI " o-S Й S m к о _ Зя m " и ca > aCQ ?-

1 -11:1

lilli-il

oen. 3. ,a Й Ї? Їs S =я Й p Q га к K-"xg5S

и и и я гао- ёЇ ?-й2 5 > s -з s a " 5 >. с s i- aSro

Й -S-= 5 S- " a g Й a S " g 5 i g 5 m 5 ga юТ

S Й - S g- S

- "51- 1 11 5 eS 1 "?1

u-la

-2

055 S 5 S s сга Д-з- a . ---

ilillU i Щ11-

llU i lir-411 1-

Й 5 s s s : 5 5 ? " g ? 5? < 5 ? s = =

5 и s о 5 -e- 5- -- 5 и 5

д s Ї ~ 5 с ? s 5 g " e25=i5s3 oЇe=a5

- -?- -e .-5e-

:l-ts-t

" 2 " g + с 3 " s SS =s?3roS mmoo

- - 1 15- 5 1-11 -t 1 1 1 -

"-i ч u n a о- о Д agg д J та s ,a -. " о

r r\ rc

-liliii-

s i. s s о, i в< si ii -i -i i:: л i 5

g _ - i- 1 д 5 5 e ю s sg g 5аз " g m и

""" -" - - о- 5 5 r-e I ag ? 0.0 sps g g 5 g-

lsisi , I g 5 5" о 5- S 5305 o a . и-- -.E-

и 2 " - - ~ s: < s " M о r: s o. u та (u ?J о-О-Й" . ltom

та --5 . . J 5 o =2 о-о Э g s e 5a S . g 515 Я та "

" -c S S = a o ? 05 S С < s e ? ? S 0 I g o. S: 5 S s >-s о -5

i-t u CL. J o.- S ота -эт s о-и -ОаД2аЯ" "s -"SQ S[-cl.-

m 1Л с S о ел Г- та-о -б- о отас_а-!-о(и>,0сц сиотап-а татаоо

"2 -. -. ё > о. И (/) я 5 gm m=c?KCsSmdfflSs э-дае м c и х х с

ь и о.(_ д о_1 и oL-i-та "-эт а"-) -Оа

сп с си о - та -os.-> >-8-о отас_.н

-< -о с-, с-c:CL.(nisu- Sm m-,cs-Ku

>-о. 25

-1 SS? 1

ll - ПН

и И 11

S"S 1 5555 S5

(ис Jif tns"-(и 00 s i- r и -

im iiiiiiiylriiiiiiiiig iai f-

5 i-та з та x з i a .a -S(ц"Э.s"""s5o og a " ~-g

35 " o S e - 5 о 5 a - Э = SoSgS- S 5 ?Ї

и" Їg i-qxS 20 ?к a а с x saci-cu. g ой? o c

-a =s i 5 S < Їs o. g-e-ggu g J ? "e

gao. i-g m a 5 a a: J- S S ё о S о i-S 51- -3a5 о gg g-25

"sg e 1e-

d о a i- c-< о - и ш о - sS

15 ё . 1 5 S S 3 <v g 5 g.g В

S,o и cQ Ї S к d . g- s с та а акЭа-аатащО-o- OE so <"

i i- ia

Ili :l!llllll-lltli;l. 11 Illi

5 S S5 н а 55 I S 5 ? S S S Й a g S a Ї-Й

11 lll-ll 1- ll:l! It ihl

11 IS 1

< s S та "ЙоЁота a g- S-J 5 3 ? a S o- S " 2 Й ieЇo

c~ ~ <=-c ? таае-сааооа " S"

cvoOc -oo .оита a? х?" a so

ll:l

l-lil-illllltilirillisrillr

ё и a 550" та ag-Й-gog 5 F

<u s CM

0- -3 (с

. та ел

5 ё

е- я о

О т я

о- s о,

о-

си

Э S

т та

о ?

s J

i- S

с-!

та

х . m

то -" OJ

о-.я

s о<

S .

9 Э

5 m

SI "

s 5

0 x

[_ i- и

s i-

е-ё

I-

a: _f

1-1,

[- S

. =s 3

2 о >.

i o-

s A. s

в s

о о т

m о- о

s tx

о-1-; u

с о i-

" ,n,

ft-"

о.

о с

J s

н я

1: о

п.

с s

S ;

о.

ш (и

с-

о) с> L-О о : sх 3 о -о s i (u<L> 3 1 S IV (-u s U > .i га о. о (и 3 S iv га м> 5 3 га S у i-К1 iv s Э л о v2 > д (V В т к -а" i м>1 -u га i >Q гак s 3: га м iv о ю га этp-o m a a к cv к i-0IS s a: га и (v u

и с 3 SJ UJ [-Sо i-л m -0-3 эт га s гаU 0 О оs к ки о ю s х о оо и а J aо. с гаx 3 5 a u iv оiv CJ га (-3 ff) о о. я IV > а.m гп 3 m 50 x a и aIV 3о х си en га о. a[-с) о a з-acJ a J 0 0И >, Х а) а CJо a iv ю 0

с-5 о с) та о. sS m 2 5 s en 0 ca m о \" u CD J S X: S U i-ь- s х га п о о- шм <v п. (V <v о. > 1-га о.ш га !-U 0 С О СП s о о.> м и (и s i о о. (и с sa л i-1 >a о a: i~ u .t-га о u о х и с a a J га т a a в a я-a: iv i-я

< 0 ? < Q 0 0 а: и ш S" X L< О о х иS X. ш ш -5 S ? ш (п 0 зк ж жЖ х х -и m ш Е; 0 и) <! т х 5 Х U ш э-3 ю UJ (V ЭТ га 0-IV >1 S и с-с:s m о vo ro CO m о [1 0 Q. CO I 3s cu га cL с 43 о о. к га кх а. с та м i-U 0 -CJ га

с: л кзс п 0Ї%~ И Sсаi-( сQJ "t <U о.Р га SUJ (Dи о Xs s OJх т iv 0 OJ a:a га H CJю (ы га о-u га o-mш Хи о х aга L, га S a CJк a aо Сa t-u>S s a:л и iv Jв о a (v с ivs =f a "-(af м: гао. iv оa га aэа а Jо СS CJ

0наОисо3Uaо0о(vо(Vга0гаaa(~iv<vсaгаi-

с.<Wгаои1сsюaVвиСсfпxса(-ж0)S0.=fо

к в

а о,

?55ё

о.

га о

си S

3 а

а О

х -

CJ iv

О -

а га

з- CL

Q S

> га

га (v

. CJ

к "

г- О. К

CJ С В

в га "

эа

о 5

и в о

х s

О е-(

Л и

т о

о CJ

о а

[- J

a CJ -j

о в i- а .

2 Э

ц В

е- а ё

о ш а

S а

о - а. ?

в а в

ID r га

о CQ

a \o iv

i": a

s >, x

CJ В

I g Ю g

га о

-K CJ в

га о о,i-

га 3 я m

o, о а: -,

ni . са ш

t- g п о

-С7 о (_J

g " ё ?

о д" s о m

i- (u cu

о CJ а з- (v

a a ~ a \o

д - c

iv ,_, о CJ

g к-

: га "

o -cu

a га ?-

В у CJ

га га о

з ~

" 0

3 В

a: x

Э =;

cv о

О С

а _а га га -

OK!-

я о

d a

iv д

: 3 cQ c

; m ю "- "

: >, 0 >

: В В

i I и

1 Й 0 В "

[- S a a

а о

a i-

m 0.:

м-е-5

CJ 0

3 .

Ю 0

Ї Ё

в га

r i

га c~

? о

u -

o S

ю ~

га a

-! -э

o. (v <v

a -e- p

a Э s

CL. i з- о

с --"

- CU

r- 0 >

о 3

a a

га

га a

о cu

о a

п. -7!

i- ? ".o

га a -

. 1 iv

га >, t7 o-

с га о.

с s n-

га о cv "

а 3га2

о x \o n- S

га га >о и

, о о. t-cv

s гаи с-, а

\о

В В

а s

о га а

о- а

CJ И

!" Ї

\о

о га

CJ а

? 5

S < < в

g га га

CL.

о о ~

I-, vo cv IV

о га ,- а а

s а-м в s

о. га о

з- s

х =

о _ IV

о i"~)

ю . g

2 2

CJ га в

5 p"t

1э

я аога

t-( га а с;

в a t-

о о J о

i- о. s g

о а о.

а (-<

л С к

д: -и- a iv

" х в

и а [

ш о.

d BO

. га о

e t-( a

га -

s ,- 3

a s CJ

са iu эа 0

Q. l> CL

[fl m i с

s-e-g

о в

CL. c-i

-Q-s

5 т

ID a

ю о

Й 5

? Э>

CJ 0 Ct

,a S a <u

5 о a a:

a га s

в д

о о

о a s- Їs: cv

a t- 3

a d: en a a

S 5 и

5-S

- - ?

-. flJ

--6-

Й S.!

i- 0 IV U

CJ о. a CJ

i-( a Ь

iv -Q-

s a

g x

cl 0

я a ,s

CJ CJ л

CJ и CU

5 g.

о a га

5 о-

553

га

в o

0 s-.

i_ iv -far о, a

en о

о а.

га \o

J-i, -ь cu (v

Ь- та a <D

. 4

>s о о

ё S E

s " :

о s ;

S- .o-

й C

" о. a

в 5 та

a >> a

5s"

о i-( a

a a. g

3- о 5 к

о о в а

t~ л о а:

. s

.. о о

og <

- - "

п. s за а

o".

о ё ас

s аЭ

еп а (v >,

S < g а

сп а в?

а а до

а о. -

CJ (v в в

s а с

о d в о

еп о i-

га ,s 2

. о. и га

: ё 9-

, о \с> s

", Ї

5 га . в 3,

а а эа о о. .i

л о ~а а.о \

515

t-t

о га

о. а

i-t

о о

та

й в ;

о-о И.

-е-а о

о s у.

а. S гп

а CL о

о в

О-

о. и

о. га

в о.

к 1822 г. (Jakobi), но сами вопросы соотношения соматического

(телесного) и психического (духовного) являются одними из древ-

нейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по В. Stokvis (1959)

является привлечение психологических данных для лучшего понима-

ния физических симптомов и патофизиологических процессов, для

лучшего понимания и лечения психических расстройств. Далее он

отмечает, что нет необходимости в рамках общего психосомати-

ческого подхода разделять изучаемые явления на психосоматические

и соматопсихические и видит в этом скорее игру слов. Заметим,

что в 40-50-х годах в нашей литературе отдельные авторы избегали

слова <психосоматический>, рассматривая его не без оснований в се-

мантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в ли-

тературе) как синоним слова <психоаналитический>, и предпочитали

ему термин <соматопсихический>, как более отражающий позиции

материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя

согласиться.

Большей частью, отмечает В. М. Банщиков (1978), наблюда-

ется двусторонний, но единый характер психосоматических соот-

ношений со взаимным переходом психогении в соматогению

и наоборот, если рассматривать эти отношения в динамике, то

такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим

подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориен-

тации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направ-

лении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают

с работами 3. Фрейда, указывая, что это направление, точнее домини-

рующие в нем концепции, по сути, начинаются с истории болезни

Анны О., в которой 3. Фрейдом впервые было представлено

возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя

сам 3. Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал

термина <психосоматическая медицина> (цит. по Е. Wittkowcr,

1978), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и после-

дователей 3. Фрейда в Америке - 30-40-е годы - и европейских

исследователей - послевоенные годы - понятие психосоматической

медицины получило широкое распространение, в частности, благо-

даря открытию центров психосоматической медицины и изданию

специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколь-

ко направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вмес-

те с тем, как отмечает В. Stokvis ( 1959) , иногда даже самые фанатич-

ные противники психоанализа пользуются в своих психосоматиче-

ских высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из

психоанализа. Более того, с его точки зрения, психосоматика имеет

смысл только как применение психоаналитических исследований к со-

матическим расстройствам, с пониманием, правда, того, что было бы

неверным недооценивать значения и других течений з психосоматике

и подходить к этим проблемам слишком односторонне, т. с. с одних

лишь психоаналитических позиций.

Психоаналитическое направление. Оно представлено в литературе

известными именами (F. Alexander, F. Deutsch, F. Dunbar, Th. French,

Е. Weiss, E. Wittkower и др.). Несмотря на то, что психосоматиче-

ские представления генетически связаны с учением 3. Фрейда о невро-

зах, а некоторые психоаналитики отрицают наличие качественной

разницы между неврозом и психосоматическим заболеванием,

F. Alexander (1950) сделал важный шаг в сторону дифференциации

психосоматических расстройств на явления конверсионной истерии

и так называемые вегетативные неврозы. В случае конверсии

вытесненные эмоции символически выражаются в симптоме; по-

следний выступает здесь в качестве соматического выражения неосоз-

нанного психологического конфликта. Что же касается вегетативного

симптома, то, по F. Alexander, он является не выражением вытес-

ненной эмоции, а лишь физиологическим ее коррелятом. Только

хроническое эмоциональное напряжение приводит к условиям, соз-

дающим органические соматические изменения, причем определен-

ным эмоциям соответствуют и определенные вегетативные сопутству-

ющие расстройства. Большое значение F. Alexander придавал хрони-

ческому подавлению эмоций, обусловливающему длительное напря-

жение и усиление вегетативных нарушений. Вначале возникшее

функциональное расстройство при соответствующих условиях может

приводить к морфологическим изменениям тканей. Наряду с другими

авторами (A. Garma, Е. Wittkower), F. Alexander важное значение

в происхождении психосоматических расстройств придавал вытеснен-

ной агрессии. Е. Wittkower истерические конверсионные симптомы

исключает из группы психосоматических расстройств, <органные> же

неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривает

как синонимы. Другие психоаналитики вообще не делают принци-

пиальных различий между всеми тремя группами психосоматических

расстройств - конверсионными истерическими явлениями, <орган-

ными> неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком

смысле слова. Важным критерием для понимания их природы явля-

ется вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт

разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй груп-

пе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со срав-

нительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет

о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем

гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения.

Выше уже подчеркивалось, что ряд основных положений психоанали-

тической концепции природы психосоматических расстройств прин-

ципиально разделяется представителями этого .направления до на-

стоящего времени.

Антропологическое направление. В этом случае к изучению

психосоматических явлений и психосоматической патологии подхо-

дят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск

символического смысла физических болезненных .расстройств, хотя

исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналити-

чески, а специальным антропологическим методом. Представители

антропологического направления вслед за V. Weizsacker (1901)

свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома

в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассмат-

ривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней

истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает

V. Wcizsacker, важнее, чем определение соматической формы его

проявления. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей

работе считают глубинно-психологический анализ истории пережива-

ний больного с целью понимания содержательного смысла болезни

и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают.

Если один из них стремится понять больного аналитическим, то

другой - антропологическим методом, использующимся для понима-

ния бытия. Распространению антропологического направления

в психосоматике в известной мере препятствовал философский,

религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неоло-

гизмов, что существенно затрудняет их понимание не только прак-

тическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности

психосоматических расстройств обычна постановка следующих воп-

росов: предрасположены ли лица, обладающие определенной лич-

ностной структурой, к определенному психосоматическому заболева-

нию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная

ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; су-

ществует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями чело-

века и риском заболевания определенным психосоматическим забо-

леванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиническим,

так и экспериментально-психологическими методами, посвящено

поискам <профиля личности>, специфичного для того или иного

психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая на-

личие подобных профилей личности, имеющих диагностическую,

прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связыва-

ется с исследованиями F. Dunbar, представленными в ее получившей

широкую известность монографии [Dunbar F., 1948]. В англо-амери-

канской литературе разных лет описывались характерные личност-

ные профили для больных грудной жабой, гипертонической бо-

лезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка, спастиче-

ским колитом, ревматоидным артритом, мигренью и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание

личностных структур, характерных для отдельных заболеваний.

Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности,

заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности

психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве ба-

зисной ее характеристики наличие инфантильной личностной струк-

туры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое

выражение эмоциональных переживаний является инфантильной

формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных

ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном

счете, подчеркивает В. Stokvis (1959), совсем не важно, что пере-

живает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое,

поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки

могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было

бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наиболее

актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического

анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обра-

щались и обращаются авторы, придерживающиеся самых различных

взглядов на природу психогенных расстройств у человека. Так,

например, D. Fortuna (1977) ссылается на работу М. Jarosz,

S Cwynar, в которой комплексу патологических симптомов, обычно

используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопо-

ставляются более значимые <эмоционально-мотивационные наруше-

ния перцептивного познания мира и установок по отношению к лю-

дям и событиям>. В этом случае, отмечает она, именно специфический

характер переработки конфликтных переживаний явился бы основа-

нием для классификации и терапии (например, <невроз с механизмом

подавления эмоций и рационализацией>, <невроз с конфликтом со-

перничества, компенсированным механизмом стремления к самоут-

верждению> и т. д.). Мы уже указывали ранее, что одной из попыток

решения этих сложнейших вопросов с позиций материалистиче-

ской психологии явились работы В. Н. Мясищева (1960), в которых

он рассматривает основные клинические формы неврозов как за-

фиксированные особенности отдельных механизмов болезненного

восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых

человеком.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях пси-

хосоматической медицины - это, несомненно, также вопрос о кризи-

се психоанализа, как теоретической базы ведущих психосомати-

ческих концепций за рубежом. В качестве основного противоречия,

усугубляющего эти кризисные явления, выступает, с одной стороны,

стремление по возможности сохранить не имеющие под собой научной

основы субъективно-идеалистические основополагающие идеи фрей-

дизма в качестве теоретического базиса психосоматической медици-

ны, а с другой,- попытка усилить их за счет новейших достижений

биологии, медицины, психологии и других наук.

Говоря о ряде изменений в теоретической платформе психо-

анализа, J. Marmor (1973) указывает, что к числу их должны быть

отнесены: переход от <1с1>-ориентированной к <эго>-ориентированной

психологии, начатый еще самим 3. Фрейдом и продолженный

W. Reich, Anna Freud, Н. Hartman, введение более сложной куль-

туральной ориентации К. Homey, Е. Frornm, A. Kardiner и Е. Erikson,

создание внутриличностной модели Н. Sullivan и адаптационной

модели S. Rado. Прогнозируя будущее психоанализа, J. Marmor

полагает, что он будет все больше приближаться к открытой

биосоциальной модели, включая аспекты теории поля К. Lewin, тео-

рии коммуникации и информации С. Shannon и Weaver, кибернети-

ческую модель N. Wiener и теорию общих систем L. Bertalantly.

Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстракт-

ным вне связи с основными положениями бихевиоральной теории

и наук, исследующих вопросы функционирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления

о многофакторной обусловленности основных психосоматических

заболеваний привели к значительному расширению числа перемен-

ных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфич-

ности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приводи-

мый уже F. Alexander в его известной книге <Психосоматическая

медицина> (1950). Это: наследственная конституция, родовые трав-

мы, органические заболевания в детском возрасте, повышающие

уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком

(условия сна и пр.), случайные физические и психические травмы

в младенчестве и детстве, эмоциональный климат в семье и специ-

фические личностные особенности, отмечаемые у родителей и сиблин-

гов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных

и производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий,

по F. Alexander, в их взаимодействии способен обеспечить адекват-

ный сложности патологии этиологический подход. Наряду с этим,

как и ранее, F. Alexander подчеркивает роль в происхождении

психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов,

фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их

различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае.

В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой

ныне G. Pollock, при изучении проблемы специфичности все более

важное значение приобретает сочетание психологических, эндокрин-

ных, физиологических и средовых факторов, участвующих в форми-

ровании поведения [Pollock G.. 1978]. Об этом свидетельствует

и 1 интернациональный конгресс Академии психосоматической меди-

цины в США (1966), на котором излагались результаты многих

исследований, выполненных в указанных выше направлениях.

В последний период, в особенности под влиянием работ Z. Lipow-

ski (1973), значительно возросло число исследований психосомати-

ческих соотношений в рамках экологического направления. Оживле-

нию психосоматических исследований способствовало также учение

об общем адаптационном синдроме Н. Selye (1960, 1974) и об эмоцио-

нальном стрессе. На международном симпозиуме <Общество,

стресс и болезни> ( 1971 ) обсуждались различные аспекты психосома-

тических зависимостей. Среди других тенденций в психосоматиче-

ской медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций

на физическое заболевание и его последствия, влияния специфиче-

ских соматических процессов на психологическое функционирова-

ние, эффективности модификации поведения на соматические нару-

шения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи

Е. Wittkower и Н. Warnes (1978), подводящие известный итог

развитию психосоматической медицины: <Оглядываясь назад, кажет-

ся вызывающим сожаление то, что <психосоматическая медицина>,

возникшая как реакция на преобладание лабораторной ориентации,

по крайней мере в некоторых аспектах завершила полный круг> .

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области

применения психотерапии (главным образом психоанализа) к лече-

нию соматических больных. <Успехи психотерапии в психосомати-

ке,- пишет В. Stokvis (1959),- производят не столь уже радужное

впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях ре-

зультаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю>.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной меди-

цине. Хотя тезис <лечить нс болезнь, а больного>, идеи целостного

подхода к больному человеку определяли практику выдающихся

русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме,

разработанное И. М. Сеченовым и И. П. Павловым, явилось его

теоретическим фундаментом, медико-психологические исследования

психосоматических соотношений на протяжении длительного перио-

да, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места

в нашей медицине. Помимо других причин, существенную роль

здесь сыграли методологически неприемлемые для медицинской

науки и практики теоретические основы психосоматической меди-

цины - становление которой и развитие, как уже подчеркивалось,

осуществлялись на базе психоанализа и генетически связанных

с ним субъективно-идеалистических концепций. Пестрое сочетание

различных взглядов, поистине фантастического и научно достоверно-

го в психосоматической литературе западных стран требует осто-

рожности при оценке накопленного ее представителями материала,

тщательного отбора данных, могущих представить интерес при иссле-

дованиях психологических аспектов проблемы психосоматических

зависимостей с позиций материалистической психологии.

<Психосоматической медицине> в отечественной науке была про-

тивопоставлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней

внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учения

И. П. Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутрен-

них болезней. Создатели ее К. М. Быков и И. Т. Курцин (1960)

к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних

органов, возникающие при <наличии невротического состояния коры

головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особен-

ностями>. В этом, пишут они, и состоит разграничительная линия

между заболеваниями, относящимися к кортико-висцеральной пато-

логии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.),

которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры

головного мозга. Основатели кортико-висцеральной теории стреми-

лись, с позиций своей концепции, рассмотреть также вопрос о спе-

цифичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным

здесь является условная интероцептивная связь, образованная

с внутренним органом в результате неоднократной его <травматиза-

ции>. Ставшая важным этапом формирования физиологических

основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная тео-

рия в то же время не была лишена и ряда недостатков. В ней нс

в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и ре-

гулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточ-

ных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без

учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нару-

шений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно

психологический аспект изучения психосоматических соотношений.

роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятель-

ности в формировании этой патологии, любые попытки содержатель-

ного понимания психогенных факторов в их этиологической роли

при психосоматических расстройствах. Требования же распростра-

нить понятия высшей нервной деятельности на личностное функцио-

нирование, систему значимых отношений личности и их нарушения,

естественно, не могли быть реализованы ни в теоретическом, ни

в методическом планах.

В последний период кортико-висцеральная теория в работах

ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающи-

мися представлений о ретикулярной формации как морфологиче-

ском субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны

подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохи-

мии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы

взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегета-

тивно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих

исследованиях речь уже идет о более широком понимании кортико-

висцеральной патологии как церебро-висцеральных расстройств, со

стремлением учитывать в их генезе весь комплекс биологических,

психологических и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотноше-

ний в исследованиях советских авторов последнего периода. Кли-

нико-психологические характеристики соматических расстройств при

неврозах в рамках более широкого клинико-функционального изуче-

ния подробно освещены нами [Карвасарский Б. Д., 1980], а также

в исследованиях, выполненных Ю. М. Губачевым [Губачев Ю. М.,

1973: Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981], в том числе пред-

ставленных в нашей совместной с ним и другими авторами моно-

графии <Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии

человека> (1976). В этих исследованиях было показано, что сомати-

ческие нарушения при неврозах имеют различное происхождение.

Часто (особенно демонстративно это выступает в кардио-васкуляр-

ных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопро-

вождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с наличи-

ем во многих случаях содержательной связи расстройств функции той

или иной соматической системы с психогенией. У других больных -

это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем,

являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции,

характерной для невроза (см. также работу А. М. Вейна и И. В. Род-

штата 19/5). Доминирующие в клинической картине невроза нару-

шения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем мо-

гут быть проявлением до того латентно протекающих соматических

заболевании или выражением декомпенсации той или иной функции,

имеющей дефицитарность различной природы; развитие подобной

декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функциони-

рования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных

процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции.

Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической

переработки явных соматических заболеваний.

Медико-психологические исследования психосоматических соот-

ношений при <больших> психосоматичсских заболеваниях представ-

лены во многих работах. В значительной части из них речь идет

о продолжении поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-

методическом уровне) личностных про> филей, характерных для от-

дельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный

профиль устанавливается либо клинике-анамнестическим методом -

ретроспективно, либо с помощью различных психологических мето-

дик, в том числе личностных тестов. Что касается первого пути, то

позволим себе сослаться на F. Alexander: <Клиника способна

обеспечить удачные отправные точки., которые, однако, должны

проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психо-

логических событий определенные конфигурации и обнаружить

у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него

увидеть> . При исследовании же больных с помощью личностных

тестов возникает вопрос, определяются или особенности преморбидной

личности или личность, система ее отношений, установки, изменив-

шиеся под влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, oбуcловлeные <внутренней картиной болезни>, в яркой форме

выявились, в частности, в результатах исследований, выполненных под нашим

руководством дипломницей Ленинградского университста еще в середине бО-х годов.

Тогда была изучена большая группа больных, страдаюших злокачественной опухолью,

причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по

ряду тестовых исследовании, основанных на самооценке, больные в преморбиде

(в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отлича-

лись высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерант-

ности, были лишены каких бы то ни было невротических черт и проявлений. Этот

профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при

дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на

медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком),

приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведе-

ния в прошлом. Период <до опухоли>, с точки- зрения <неизлечимого> больного,

был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания

трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или

субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы

больных с помощью так называемых личностных опросников.

Вопрос, как замечают К. Зайдель и Г. Шевчик (1977), усложня-

ется еще и потому, что за редким исключением каждый ученый

занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко

при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности

и конфликтных ситуаций оказывалось, что они во многом сходны

с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяе-