Глава 10

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ

И РЕАБИЛИТАЦИИ

психологкчгскиЕ основы ПСИХОТЕРАПИИ

Раззитне здравоохранения в нашей стране в последнее десяти-

летие характеризуется все более широким использованием в меди-

цинской практике психотерапии как специфической и эффективной

формы воздействия на психику человека в целях лечения и сохране-

ния его здоровья.

Для понимания особенностей становления и развития отечествен-

ной психотерапии большое значение имеет учет ее исторических

предпосылок. Уже в дореволюционные годы она строилась на

прогрессивных позициях выдающихся русских врачей - С. II. Ботки-

на, И. Е. Дядьковского, В. Я. Мудрова, А. И. Яроцкого и др.

Важный вклад в развитие русской и советской психотерапии был

внесен трудами В. М. Бехтерева. В то же время основанные па кон-

цепциях фрейдизма, а затем неофрейдизма, экзистенциализма и

бихсвиооизма, неихотерапевтические направления, получившие

столь широкое развитие в странах Западной Европы и Америки,

не оказали сколько-нибудь существенного влияния на формирование

отечественной психотерапии. Советские психотерапевты исходят из

того, что задачи, решаемые психотерапией в комплексном лечении

различных групп заболеваний, определяются материалистическими

представлениями об участии психического фактора в их патогене-

тических механизмах. Нс случайно поэтому наиболее разработанной

концепцией психотерапии у пас является система патогенетической

психотерапии неврозов: психогенных заболеваний человека,

в возникновении и развитии которых психическому фактору

принадлежит определяющая роль,- созданная в Ленинградском

психоневрологическом институте нм. В. М. Бехтерева В. Н. Мяси-

щсвым, его учениками и последователями [Мясищев В. Н., 1960;

Яковлева Е. К., 1958; Карвасарский Б. Д., 1970, 1980; Заче-

пицкий Р. Л., 1974; Либих С. С., 1974; Мягер В. К., 1976, и др. ].

Психотерапия в качестве метода лечения выступает прежде всего

как общемедицинская дисциплина. Однако в связи с ярко выражен-

ным интердисциплинарным характером этой области, развивающейся

на стыках медицины, физиологии, психологии, социологии, педаго-

гики и других наук, в развитии ее теории и практики сегодня

принимают участие не только врачи, но и психологи, социологи

и другие специалисты, чему способствует экспансия психотерапии

и ее метолов во внеклиническую среду - ее теория и практика все

шире привлекаются к решению не только лечебных, по и психо-

гигиенических и психопрофилактичсских задач.

Этим обусловливается актуальность важнейшего для медицин-

ской теории и практики раздела медицинской психологии, который

может быть определен как психологические основы психотерапии;

задачей его является разработка психологической теории психо-

терапии.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Основные положения патогенетической психотерапии были сфор-

мулированы еще в 30-40-х годах на основе учения об отношениях,

одним из фундаментальных положений которого является понимание

личности как системы отношений индивида с окружающей социаль-

ной средой. Отношение представляет собой активную, избирательную

и сознательную связь индивида с. реальной действительностью,

а личность - целостную организованную систему таких связей.

Столкновение особо значимых отношений личности с противореча-

щими им обстоятельствами жизненной ситуации может вести

к срыву высшей нервной деятельности, клинически представляющему

собой различные формы психогенных заболеваний.

Патогенетическая психотерапия является основной системой

каузальной, т. е. причинной, психотерапии при неврозах, использую-

щейся в нашей стране. Целями и задачами ее являются: 1) глубокое

и всестороннее изучение личности больного, особенностей его

эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирова-

ния, структуры и функционирования его системы отношений:

2) выявление и изучение этиопатогенетическнх механизмов,

способствующих как возникновению, так и сохранению невроти-

ческого состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознания и понимания иричинно-след-

ственной связи между особенностями его системы отношений и его

заболеванием,

4) помощь больному в разумном разрешении исихотравмирую-

щей ситуации, изменении при необходимости его объективного

положения и отношения к нему окружающих,

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных

реакций и форм поведения, что является главной задачей психо-

терапии и, в свою очередь, ведет как к улучшению субъективного

самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его

социального функционирования.

Многообразие целей, которые ставит перед собой врач при

проведении патогенетической психотерапии, обусловливает чрезвы-

чайную многогранность и сложность психотерапевтического процес-

са, основой которого является взаимодействие личности врача

и личности больного.

Поведение больного, его действия и поступки, будучи детерми-

нированными событиями настоящего или прошлого, могут стать

понятными психотерапевту только при тщательном и последователь-

ном изучении истории жизни пациента. Однако одного понимания

врачом психогенеза невроза, естественно, недостаточно для успеха

психотерапии. Оно выступает только как необходимое условие для

осознания механизмов развития болезни самим больным.

Следует отметить, что достижение осознания больным психо-

логических механизмов болезни отнюдь не является чисто рацио-

нальным, познавательным процессом - в него обязательно должны

быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания,

наличие которых и делает возможным необходимую перестройку

личности на основе положительных внутренних ресурсов. Возникно-

вение этих переживаний обеспечивается существованием психотера-

певтического контакта, в основе которого лежат абсолютное доверие

не только к профессиональным, но и личностным качествам психо-

терапевта, вера в его искреннюю заинтересованность, его готовность

и способность понять интимные переживания больного и оказать

ему помощь. Наряду с этим позиция и поведение психотерапевта

не должны быть излишне директивными: психотерапевт должен

избегать давать категорические указания, рекомендации, советы

относительно реальных жизненных проблем своего пациента, так как

такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства

больных тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемого

результата (повышение самостоятельности и активности личности)

ставит больного в отношения зависимости от психотерапевта.

Только при активном участии самого больного в процессе

психотерапии им объективно оцениваются его прошлые поступки

и осознаются неправильные жизненные позиции. Критическая

оценка истории своей жизни, производимая совместно с врачом,

самокритическое отношение больного к себе, к своим поступкам

в прошлом и настоящем помогают ему уже разумно, а не аффективно

осознать и разрешить сложившийся у него психологический

конфликт и найти рациональный выход из него.

На завершающих этапах патогенетической психотерапии возрас-

тает активная роль врача, вооруженного результатами анализа

жизненной истории больного, в реконструкции нарушений системы

его отношений. О таком характере психотерапии, граничащем

с перевоспитанием, писали В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Гаинушкин

(1927), К. И. Платонов (1956) и др.

Перечисленные выше цели патогенетической психотерапии

отнюдь нс соответствуют фазам психотерапевтического процесса,

и их выделение является в значительной степени условным. Зачастую

начинающие психотерапевты не отдают себе в том отчета и после

сбора анамнеза (<изучения личности>) пытаются директивным

образом перейти к <перестройке системы отношений>, что, естествен-

но, оказывается неэффективным либо дает лишь кратковременный

эффект, создающий иллюзию излечения. Реально же достижение

всех этих целей начинает осуществляться с самого начала психо-

терапевтического процесса и может происходить более или менее

синхронно. Основным инструментом психотерапевта в этом методе

является интерпретация связей между состоянием больного, его

жизненной ситуацией и особенностями его системы отношений

и мотивации. Интерпретация эта может осуществляться как прямым

образом, так и гораздо чаще косвенно - в виде вопросов, замечаний

и т. д. Одна Из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы

возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходя-

щих в значимых личностных структурах больного: его самооценке,

системе его социального восприятия и т. д.-с тем, чтобы его

интерпретации не были ни слишком преждевременными (когда

больной еще нс готов к их принятию), ни запоздавшими и вслед-

ствие этого в значительной степени потерявшими свою психотера-

певтическую эффективность.

Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача нс ограничивается

задачей максимально способствовать осознанию больным психо-

генеза заболевания. Успех психотерапии во многом определяется

активной [позицией врача, обеспечивающей изменение системы

отношений больного в целом, нзмеиеннс в широком плане его жиз-

ненных установок, которые привели и в будущем могут приподить

к развитию заболевания, что существенно также для профилактики

его рецидивов.

Групповая патогенетическая психотерапия. Из патогенетического

учения вытекает важное следствие, согласно которому внутренняя

конфликтность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональ-

ная проблематика находят свое выражение и в нарушении отно-

шений с ближайшим социальным окружением: вследствие искажений

в области социального восприятия (возникших в результате

нарушения самооценки) больной неверно истолковывает мотивацию

партнеров по общению, недостаточно адекватно реагирует на воз-

никающие межличностные ситуации, все его внимание сосредоточи-

вается не на разрешении реальных проблем, а на сохранении

представления о значимости своего <я> как в собственных глазах,

так и в глазах окружающих. Понимание этого межличностного

аспекта невротических нарушений позволило использовать патогеие-

гический метод не только в индивидуальной, но и в групповой форме.

Не касаясь всех работ, в которых рассматривались проблемы

групповой психотерапии, укажем лишь на те из них, в которых в

большей или меньшей степени как в теоретическом, так и в практи-

ческом аспектах авторы стремились к достижению целей патогенети-

ческой групповой психотерапии: А. Л. Гройсман (1970), Н. В. Ива-

нов (1974), С. С. Либих (1974), Б. Д. Карвасарский (1975),

В. А. Мурзенко (1975), Г. Л. Исурина (1980), Б. Д. Карвасар-

ский и др. ( 1981 ).

Основная предпосылка возможности групповой патогенетической

психотерапии состоит в том, что в психотерапевтической группе

(в данном случае условно рассматриваемой как модель <естествен-

ных> групп - производственной, семейной, дружеской) участники

ее ведут себя приближенно к реальной жизни: продуцируют

конфликты, вступают с остальными участниками в отношения

того же типа, пользуются привычными для них <приемами> с

целью достижения желательной для них позиции и положения в

коллективе и т. д. Достижение осознания психологических меха-

низмов болезни в условиях групповой психотерапии ускоряется и

облегчается тем, что больной может наглядно увидеть причины своих

конфликтов и, следовательно, искажения своего социального

восприятия в живом эмоциональном общении, понять причины своего

поведения не только <когда-то и там>, как в случае индивидуальной

психотерапии, но и <здесь и теперь>.

Групповая психотерапия может происходить как в больших

(25-30 человек), так и в малых (10-12 человек) группах, закры-

того (все участники группы одновременно начинают и заканчивают

лечение) и открытого (по мере выписки одних больных на их место

поступают другие) типов. Опыт показывает, что оптимальной

является группа, гомогенная в этиопатогенстпчсском отношении

(важность психогенного фактора в этиопатогенезе заболевания) и

гетерогенная в прочих (форма невроза, синдром, пол, возраст).

Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях для

групповой психотерапии (исключая очень низкий интеллект).

С другой стороны, существует ряд требований к подбору и комплекто-

ванию групп (например, не рекомендуется включение в одну группу

более 2-3 больных с истерической или апанкастной акцентуа-

циями характера; из больных моложе 18 и старше 50 лет более

целесообразно создавать гомогенные в отношении возраста группы

и т. д.). Частота групповых занятий может быть различной-от

одного раза в неделю до ежедневных - и определяется возможностя-

ми и направленностью отделения. Оптимальная длительность каждо-

го занятия- 1-1,5 ч. Желательно, чтобы групповые занятия

происходили строго по расписанию, в одном и том же помещении

и длились четко определенное время.

Для обеспечения эффективности процесса групповой психотера-

пии, как и в индивидуальной, одной из основных задач психотера-

певта является создание условий, обеспечивающих открытое и

искреннее выражение членами группы своих эмоциональных реакций,

являющихся конкретными проявлениями их невротических проблем и

конфликтов. Поэтому задачей первостепенной важности является

создание в группе атмосферы безусловного доверия, уважения и

принятия группой каждого из ее участников, независимо от

особенностей его личности и поведения, поскольку, по словам

В. Н. Мясищева (1973), личность является не только реальностью,

но и потенциалом, <причем потенциал всегда скрыт - латентен>.

Принятие этого принципа позволяет в психотерапевтической ситуа-

ции отделить отношение к больному - участнику группы - от

оценки его поведения (которое может и должно измениться),

отказаться от оценочных суждений и заменить их готовностью к

пониманию, ориентироваться на будущее, на то, чем человек может

стать, независимо от того, каким он выглядит и как ведет себя

сегодня. Создание атмосферы доброжелательности, понимании и

готовности к помощи ведет к изменению самооценки, отношения к

другим членам группы и восприятия их. Одновременно с этим

начинают формироваться чувство принадлежности к группе, пережи-

вание <мы>, чувство сплоченности - для отдельных участников,

может быть, впервые в жизни, 1акая атмосфера позволяет члену

группы не только открыто и искренне выражать свои чувства и

переживания по отношению к другим участникам и событиям,

происходящим в группе, но и конструктивно воспринимать и

перерабатывать их критику в свой адрес - критику, которую в иных

условиях он был бы склонен воспринять весьма болезненно или

отвергнуть как необоснованную.

Чрезвычайно ответственной задачей психотерапевта является

также создание в группе обратной связи между каждым из членов

группы и всей группой. Благодаря ее наличию участник группы

получает информацию о том, какие эмоциональные реакции

вызывает у окружающих его поведение, как он воспринимается ими,

в каких случаях его понимание эмоционального содержания меж-

личностной ситуации оказывается неадекватным и влечет за собой

столь же неадекватную патогенную эмоциональную реакцию. Обрат-

ная связь предоставляет участнику группы возможность понять

и оценить значение собственной роли в характерных для него меж-

личностных конфликтах, что является необходимым условием для

коррекции его поведения и эмоциональных реакций. Группа же

предоставляет ее участникам возможность проверки реальностью

тех новых форм переживания и поведения, которые вырабатываются

в процессе психотерапии.

Основной формой групповых занятий является групповая дис-

куссия, в ходе которой участники группы вступают между собой в

вербальное и эмоциональное взаимодействие, психотерапевт же

выступает не столько как руководитель, сколько как своеобразный

катализатор, задачами которого являются вскрытие эмоционального

подтекста дискуссии (ояредглясмого отношениями между участни-

ками группы) ". недиректнЕное ориентирование группы на обсужде-

ние этой проблематики. Куснкретно (в зависимости от актуальной

ситуации и группе) это о5суждси[;е может концентрироваться на

структуре лидерства в группе, позиции, занимаемой отдельными

участниками, наличии подгрупп и причинах их возникновения,

q)yHKUii;i тех и..и иных форм поведения отдельных членов и пр.

При этом терапевтически необходимым является соотнесение об-

суждаемой проблематики с аналогичной проблематикой участников

группы в их реальмых жизненных ситуациях. Не всегда целе-

сообразно плакировать заранее тематику дискуссионного группового

сеанса - она определяется эмоциональной ситуацией группы в

данный мо;.:снт, н задача психотерапевта состоит в том, чтобы

правильно понять эту ситуацию и в случае необходимости проявить

достаточную гибкость и пластичность в определении темы дискуссии,

наиболее оптимальной для группы в данное время.

Кроме дискуссии, в групповой психотерапии используются также

различные методики недискуссионного типа, в том числе и не-

вербальные. Важное место среди них занимает методика разыгрыва-

ния участниками группы различных ситуаций (имевших место в

действительности или воображаемых). Функция ее состоит, в первую

очередь, в предоставлении группе дополнительного материала,

необходимого для понимания проблематики отдельных участников

или всей группы. Применяется она чаще всего в ситуациях, когда

для больного оказывается затруднительной вербализация тех или

иных эмоций, когда факты, о которых он рассказывает, представ-

ляются недостаточно убедительными или противоречивыми, когда

обнаруживается тенденция к преувеличенно <интеллектуализирован-

ному> решению проблемы и т. д. Помимо воспроизведения харак-

терных ситуаций с лицами из ближайшего окружения больного

(супругом, родителями, сотрудниками по работе), используются

такие варианты методики, как <обмен ролями> (двое участников

группы в разыгрываемой сцене исполняют роли друг друга, стараясь

вчувствоваться в переживания партнера и увидеть себя его глазами),

<двойник> (один из участников в процессе игры высказывает вслух

те мысли и чувства, которые, по его мнению, наличествуют у

партнера в данную минуту), <предвидение будущего> (монолог или

сцена, относящиеся к воображаемому времени, когда больной

избавится от своего заболевания). Использование этой методики,

помимо своей основной функции, способствует также эмоциональ-

ному отреагированию и тренировке новых форм поведения. Обяза-

тельным компонентом всякой разыгрываемой ситуации является

обсуждение ее группой с вербализацией тех эмоций, которые она

вызвала у отдельных членов группы, обсуждением степени выражен-

ности и содержания проявившихся проблем участников разыгран-

ной сцены.

В качестве невербального варианта описанной методики можно

рассматривать психогимнастику, при которой главным средством

коммуникации является двигательная экспрессия. Эта форма психо-

терапии требует от участников группы выражения эмоций с помощью

мимики, пантомимики, манипулирования предметами. Обычно

участникам предлагается какая-либо конкретная тема: выразить

отношение к себе, к группе, показать, каков я и каким хотел бы быть,

каким меня видят люди, мои неосуществленные мечты, мои опасения

и надежды и т. п.; некоторые задания предназначены для двух и

более участников. После выполнения задания поочередно всеми

членами группы происходит обсуждение в том же направлении, что и

при предыдущей методике.

Материал для дискуссии предоставляют также проективные

рисунки, выполняемые каждым из участникбв на общую для всех

тему (аналогичные темам психогимнастики), и впечатления от му-

зыкальных произведений, прослушиваемых на сеансах музыко-

терапии.

В практике групповой психотерапевтической работы нами

использовались как открытые, так и закрытые группы [Исурина Г. Л.,

Мелик-Парсаданов М. Ю., 1979]. Каждый тип группы имеет свои

преимущества. Пациент, входящий в открытую группу, сразу попада-

ет в обстановку работающей психотерапевтической группы.

Усвоение определенных групповых норм, <групповой культуры>

является для него менее сложным. Кроме того, периодическое

вхождение в группу новых пациентов может провоцировать и новые

отношения, внося разнообразие в характер интеракций Е группе

Однако проведенные экспериментально-психологическиг исследова-

ния показали, что положительная динамика индивидуалько-психо-

логических характеристик в процессе групповой психотерапии у

пациентов, работающих в закрытой группе, является более выра-

женной, т. е. в закрытой группе пациенты претерпевают более

выраженные положительные психологические (и соответственно

клинические) изменения. Закрытая психотерапевтическая группа

в большей степени способствует выработке активности и личной

ответственности за все, что происходит в группе, и это затем перено-

сится на конкретную личность, формируя более активную и ответ-

ственную позицию в отношении лечения, собственных проблем и

собственной жизни.

Значение патогенетической психотерапии в системе лечения

других нервно-психических и соматических заболеваний. Концепция

патогенетической психотерапии, особенно адекватная при психо-

генных расстройствах, находит свое развитие и применительно к

другим группам заболеваний. Так, хотя психозы, имеющие преиму-

щественно процессуальный характер, нс рассматриваются как

психогенно обусловленные, однако клиническая картина их

складывается не только из симптоматики, определяемой самим

патологическим процессом, но и в большей или меньшей степени

включает в себя различные феномены личностно-исихологической

природы. Поэтому патогенетическая психотерапия применима в

известной мере также в системе психотерапии при психозах, наряду

с коммуникативными треникговыми, активирующими формами

психотерапии, главным образом в условиях психотерапевтической

группы [Воловик В. М., 19/9: Днепровская С. В. и др., 1979, и др.].

Как отмечает В. М. Волозик (1979), психотерапия при шизофре-

нии направлена на 1) осознание факта болезни, эмоциональную

стимуляцию, социальную активацию и налаживание коммуникаций;

2) выработку адекватных стереотипов поведения и повышения

социальной уверенности; 3) достижение правильного представления

о болезни, коррекцию установок и отношений, оптимизацию обще-

ния; 4) раскрытие содержательной стороны психологического кон-

фликта, перестройку системы отношений и нахождение адекватных

форм психологической компенсации.

Б последние годы разрабатываются варианты патогенетической

психотерапии при алкоголизме [Бокий И. В., Гузиков Б. М., !979].

В этом случае основной целью психотерапии также является пере-

стройка системы отношений личности больного, которая сформиро-

валась у него под влиянием алкоголизма. Главное же здесь - это

изменение отношения к злоупотреблению алкоголем и формирование

установки на полное воздержание от употребления спиртных

напитков. Поскольку достижению этой цели препятствует непонима-

ние или отрицание больным алкогольной болезни, осознание наличия

заболевания и преодоление анозогнозин представляет необходимое

условие формирования установки на трезвость и последующей

перестройки нарушенной системы отношений больного.

Сказанное относительно возможностей использования патогене-

тической психотерапии при психических заболеваниях в еще большей

мере относится к психосоматической и нервно-органической

патологии, где патогенетическая психотерапия, будучи направлен-

ной на восстановление тех элементов системы отношений, которые

непосредственно определяют возникновение приводящего к заболе-

ванию психического стресса либо к возникновению в связи с послед-

ним невротических <наслоений>, способствует повышению эффектив-

ности других лечебных воздействий как биологической природы, так

и психотерапевтического характера - аутогенной тренировки и др.

Так, рассматривая цели и задачи психотерапии при психосо-

матических (церебровисцеральных) расстройствах сердечно-сосу-

дистой регуляции на примере гипертонической болезни, A. Katzen-

stein (1979) отмечает, что психотерапия при этом не должна

ограничиваться освоением лишь методов релаксации; ее следует

направлять также на изменение неправильных позиций и отношений

больного в различных сферах жизни.

В. Л. Филиппов (1979) подчеркивает, что введение в систему

лечебно-восстановительных мероприятий другого психосомати-

ческого заболевания - бронхиальной астмы - патогенетической

психотерапии способствует не только улучшению состояния больных,

но и профилактике рецидивов болезни, так как восстановление

нарушенных жизненных отношений пациентов и полноценности их

социального функционирования выступает в качестве важного звена

предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль

в возникновении и течении бронхиальной астмы.

Исследования психического состояния онкологических больных

[Гнездилов А. В., 1976, 1977; Рожнов В. Е.,Мацанов А. К., 1979, и

др.] в пред- и послеоперационном периодах, особенностей их внут-

ренней картины болезни, психологических защитных механизмов,

процесса формирования <синдрома изоляции> позволяют использо-

вать отдельные стороны патогенетической психотерапии как в лече-

нии этой категории больных, так и в психопрофилактической работе с

ними.

При всей сложности исследования процесса и механизмов

психотерапии, в том числе групповой психотерапии [Карвасар-

ский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979], в настоящее время отмечается

возрастающее число психологических исследований, посвященных

этим проблемам. Изучению подвергаются переменные четырех

основных видов: форма и метод психотерапии, психотерапевт,

группа в целом и отдельный пациент.

Основные результаты этих исследований приведены в сборни-

ках - <Клинико-психологические исследования групповой психо-

терапии при нервно-психических заболеваниях> (1979) - под нашей

редакцией и <Социально-психологические исследования в психо-

ет в обстановку работающей психотерапевтической группы.

Усвоение определенных групповых норм, <групповой культуры>

является для него менее сложным. Кроме того, периодическое

вхождение в группу новых пациентов может провоцировать и новые

отношения, внося разнообразие в характер интеракций в группе

Однако проведенные экспериментально-психологические исследова-

ния показали, что положительная динамика индивидуально-психо-

логических характеристик в процессе групповой психотерапии у

пациентов, работающих в закрытой группе, является более выра-

женной, т. е. в закрытой группе пациенты претерпевают более

выраженные положительные психологические (и соответственно

клинические) изменения. Закрытая психотерапевтическая группа

в большей степени способствует выработке активности и личной

ответственности за все, что происходит в группе, и это затем перено-

сится на конкретную личность, формируя более активную и ответ-

ственную позицию в отношении лечения, собственных проблем и

собственной жизни.

Значение патогенетической психотерапии в системе лечения

других нервно-психических и соматических заболеваний. Концепция

патогенетической психотерапии, особенно адекватная при психо-

генных расстройствах, находит свое развитие и применительно к

другим группам заболеваний. Так, хотя психозы, имеющие преиму-

щественно процессуальный характер, не рассматриваются как

психогенно обусловленные, однако клиническая картина их

складывается не только из симптоматики, определяемой самим

патологическим процессом, но и в большей или меньшей степени

включает в себя различные феномены личностно-психологической

природы. Поэтому патогенетическая психотерапия применима в

известной мере также в системе психотерапии при психозах, наряду

с коммуникативными тренинговыми, активирующими формами

психотерапии, главным образом в условиях психотерапевтической

группы [Воловик В. М., 19/9; Днепровская С. В. и др., 1979, и др.].

Как отмечает В. М. Воловик (1979), психотерапия при шизофре-

нии направлена на 1) осознание факта болезни, эмоциональную

стимуляцию, социальную активацию и налаживание коммуникаций;

2) выработку адекватных стереотипов поведения и повышения

социальной уверенности; 3) достижение правильного представления

о болезни, коррекцию установок и отношений, оптимизацию обще-

ния; 4) раскрытие содержательной стороны психологического кон-

фликта, перестройку системы отношений и нахождение адекватных

форм психологической компенсации.

В последние годы разрабатываются варианты патогенетической

психотерапии при алкоголизме [Бокий И. В., Гузиков Б. М., 1979].

В этом случае основной целью психотерапии также является пере-

стройка системы отношений личности больного, которая сформиро-

валась у него под влиянием алкоголизма. Главное же здесь - зто

изменение отношения к злоупотреблению алкоголем и формирование

установки на полное воздержание от употребления спиртных

напитков. Поскольку достижению этой цели препятствует непонима-

ние или отрицание больным алкогольной болезни, осознание наличия

заболевания и преодоление анозогнозии представляет необходимое

условие формирования установки на трезвость и последующей

перестройки нарушенной системы отношений больного.

Сказанное относительно возможностей использования патогене-

тической психотерапии при психических заболеваниях в еще большей

мере относится к психосоматической и нервно-органической

патологии, где патогенетическая психотерапия, будучи направлен-

ной на восстановление тех элементов системы отношений, которые

непосредственно определяют возникновение приводящего к заболе-

ванию психического стресса либо к возникновению в связи с послед-

ним невротических <наслоений>, способствует повышению эффектив-

ности других лечебных воздействий как биологической природы, так

и психотерапевтического характера - аутогенной тренировки и др.

Так, рассматривая цели и задачи психотерапии при психосо-

матических (церебровисцеральных) расстройствах сердечно-сосу-

дистой регуляции на примере гипертонической болезни, A. Katzen-

stein (1979) отмечает, что психотерапия при этом не должна

ограничиваться освоением лишь методов релаксации; ее следует

направлять также на изменение неправильных позиций и отношений

больного в различных сферах жизни.

В. Л. Филиппов (1979) подчеркивает, что введение в систему

лечебно-восстановительных мероприятий другого психосомати-

ческого заболевания - бронхиальной астмы - патогенетической

психотерапии способствует не только улучшению состояния больных,

но и профилактике рецидивов болезни, так как восстановление

нарушенных жизненных отношений пациентов и полноценности их

социального функционирования выступает в качестве важного звена

предупреждения дистрессов, неред.ко играющих существенную роль

в возникновении и течении бронхиальной астмы.

Исследования психического состояния онкологических больных

[Гнездилов А. В., 1976, 1977; Рожнов В. Е.,Мацанов А. К., 1979, и

др.] в пред- и послеоперационном периодах, особенностей их внут-

ренней картины болезни, психологических защитных механизмов,

процесса формирования <синдрома изоляции> позволяют использо-

вать отдельные стороны патогенетической психотерапии как в лече-

нии этой категории больных, так и в психопрофилактической работе с

ними.

При всей сложности исследования процесса и механизмов

психотерапии, в том числе групповой психотерапии [Карвасар-

ский Б. Д., Мурзенко В. А., 1979], в настоящее время отмечается

возрастающее число психологических исследований, посвященных

этим проблемам. Изучению подвергаются переменные четырех

основных видов: форма и метод психотерапии, психотерапевт,

группа в целом и отдельный пациент.

Основные результаты этих исследований приведены в сборни-

ках - <Клинико-психологические исследования групповой психо-

терапии при нервно-психических заболеваниях> (1979) - под нашей

редакцией и <Социально-психологические исследования в психо-

неврологии> (1980) -под ред. Е. Ф. Бажина. В первом из этих

сборников представлен также опыт ведущих психотерапевтов ряда

социалистических стран и совместных исследований, выполненных

в рамках межинститутского научного сотрудничества учеными

Института им. В. М. Бехтерева, ГДР и ПНР.

Семейная психотерапия. В качестве одной из форм групповой

психотерапии семейная психотерапия получила значительное рас-

пространение в зарубежной литературе, отражая в своих теорети-

ческих основах и техниках проведения весь спектр существующих в

психотерапии западных стран направлений - от психоанализа до

экзистенциализма (см. обзор В. К. Мягер и Т. М. Мишиной, 1973).

Интерес к семейной психотерапии, безусловно, отражает растущее

признание роли фактора семьи - семейного воспитания, семейных

конфликтов и пр.- в генезе неврозов и других заболеваний.

Семейная психотерапия в течение ряда лет разрабатывалась

в Институте им. В. М. Бехтерева В. К. Мягер и ее сотрудниками

[Мягер В. К., Бобровская М. Н. и др., 1968; Мягер В. К., 1971;

Мягер В. К. Мишина Т. М., 1973, 1976; Мишина Т. М., 1974,

1975, и др.].Указанными авторами семейная психотерапия рассмат-

ривается как особый вид психотерапии, представляющий собой

процесс группового взаимодействия, направленный на изменение

межличностных отношений и имеющий своей целью устранение

эмоциональных нарушений в семье. Последние могут иметь характер

семейных конфликтов, возникающих между родителями и детьми,

супругами, между детьми. В процессе психотерапии каждый кон-

фликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта,

психологических особенностей ее членов и т. п. Психотерапия на-

правлена на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных

семейных отношений, в одних случаях, либо на их компенсацию в

различной степени - в других.

Очевидно, что в таком понимании семейная психотерапия

выступает и как важный метод лечения, дополняющий другие формы

психотерапии, и как метод первичной профилактики невротических

расстройств, профилактики рецидивов заболевания и реабилитации

больных (т. е. вторичной и третичной профилактики).

Формы и техника проведения семейной психотерапии весьма

разнообразны: это ведение одним H.IH двумя психотерапевтами

одной семы] (супругов, родителей, детей), работа с группой из

нескольких семейных пар, и т. п. Психотерапия может проводиться

и амбулаторно, и стационарно. Особенности семейной психотерапии

при неврозах описаны в методических рекомендациях, подготовлен-

ных В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976), а также в монографии

В. И. Гарбузова с соавт. (1977).

Семейная психотерапия получает широкое применение в системе

лечебно-реабилитационных воздействий не только при неврозах,

но и при других заболеваниях - алкоголизме, выступая чаще всего

как психотерапия супружеских пар [Гузиков Б. М. и др., 1978;

Зобнев В. М., Рыбакова Т. Г., 1979, и др.], при шизофрении

[Воловик В. М. и др., 1978; Горбунова Л. Н. и др., 1980; Бах О., 1978] ,

в подростковой психиатрической клинике [Эйдемиллер Э. Г., 1978],

как существенный компонент восстановительной терапии постнн-

фарктных больных [Шхвацабая И. К. и др., 1978] и т. д. При наличии

общих целей, которые были указаны выше, семейная психотерапия

имеет и ряд специфических задач, определяемых природой каждого

заболевания, соотношением в его этиопатогенезе биологических,

психологических и социальных механизмов.

Так, при алкоголизме задача семейной психотерапии - выяв-

ление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отно-

шений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок

больного на трезвость и др.

При шизофрении центральными проблемами являются коррекция

масштаба переживания родителями и другими родственниками

заболевания и его возможных последствий, формирование правиль-

ного понимания болезни и лечебных перспектив, особенно в связи

с требованиями, предъявляемыми к больному в семье, перестройка

отрицательного, отчужденного отношения к больному родителей и

других членов семьи, преодоление тенденций к опеке и подавлению

самостоятельности больного, реконструкция нарушенных взаимо-

отношений в семье в целом, создание обстановки для оптимального

восстановления личного и социального статуса больного.

Важной задачей семейной психотерапии у больных, перенесших

острый инфаркт миокарда, нередко является устранение гкпсропгки,

чрезмерно оберегающего отношения к больному мужа (жены) и

других членов семьи с целью уменьшения риска повторного

инфаркта, препятствующих социальной реадаптации больного, что в

конечном итоге способствует формированию ипохондрических и

депрессивных психопатологических проявлений.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

В то время как патогенетическая психотерапия среди множества

других психотерапевтических методов в наиболее полном виде

реализует каузальный подход к пониманию и устранению причин и

механизмов развития заболевания, другой класс методов имеет

своим основанием психотерапевтические воздействия, относимые к

<симптоматическим>, т. е. направленным в большей .мере на

смягчение или ликвидацию симптоматики.

Вместе с тем при теоретически и практически обоснованной

необходимости дифференцированного учета лечебных возможностей

каузальной и симптоматической психотерапии следует избегать

ненужных крайностей. В этом плане представляет интерес позиция,

которой придерживаются даже психоаналитики. Так, J. Marmor

(1973) пишет, что в некотором смысле психоаналитик--это тот

же интернист. Если, например, диарея (как это выясняется при

обследовании) - результат пищевого отравления, то достаточно

простых средств и диеты для ее устранения, если же диагности-

ческие обследования свидетельствуют в пользу более сложного

патогенеза, то, естественно, необходимы и адекватные методы.

Но даже в тех случаях, указывает автор, когда речь идет о более

сложных личностно обусловленных расстройствах, устранение

ведущих симптомов может привести к изменениям и конструктивным

сдвигам первоначальной конфликтной ситуации, и, с другой

стороны, устранение патологических симптомов может обусловить

изменение самовосприятия, самооценки, что также может способ-

ствовать восстановлению внутренней психодинамики.

Сказанным, разумеется, нисколько не умаляется значение

каузальной психотерапии при заболеваниях конфликтогенной приро-

ды, в особенности при неврозах в форме развития, т. е. при лечении

как раз той группы пациентов, которая представляет наибольшие

трудности в психотерапевтической практике.

К психотерапевтическим методам, оказывающим в большей мере

симптоматическое действие, и получившим в настоящее время

наибольшее распространение при лечении больных неврозами

и многими другими заболеваниями, относятся: гипнотерапия, ауто-

генная тренировка, внушение и самовнушение, наркопсихотерапия.

условнорефлекторные тренинговые методы и некоторые другие.

Гипнотерапия. Интерес к гипнозу отражает его лечебную эф-

фективность, возможность повысить терапевтическое действие

внушения, пользуясь состоянием внушенного же гипнотического

сна. Не касаясь истории развития научных представлений о природе

гипноза и методах его применения, так как они с исчерпывающей

полнотой представлены в работах В. Е. Рожнова (1954, 1974),

К. И. Платонова (1962), А. М. Свядоща (1971), П. И. Буля (1974),

а в зарубежной литературе A. Katzenstein (1971), L. Chertok (1972),

S. Kratochvil (1972), G. Klumbies (1974) и др., отметим лишь, что

важнейший вклад в понимание механизмов гипноза и в использова-

ние его в лечебных целях внесли выдающиеся русские ученые

И. П. Павлов (1951) и В. М. Бехтерев (1911).

Ввиду того, что явления внушения (суггестии) и гипноза тесно

переплетаются друг с другом, П. И. Будь (1974) считает целесообраз-

ным пользоваться термином <гипносуггестивная> психотерапия.

С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все

симптомы психогенной и психосоматической природы - страх, трево-

гу, астению, депрессию, а также нейровегетативные и нейросома-

тические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.

Аутогенная тренировка. Как метод лечебного самовнушения

аутогенная тренировка была разработана и предложена J. Schultz в

1932 г. В нашей стране начало применения ее относится к концу

50-х годов с наибольшим числом клинико-терапевтических и экспе-

риментальных исследований в 60-х и начале 70-х годов. Период

почти неизбежного увлечения, отмечающийся при появлении каждой

новой психотерапевтической методики, сменился в последние годы

более разумным ее применением, основывающимся на уточненных

показаниях и терапевтических возможностях.

В числе наиболее крупных исследований в нашей стране следует

указать работы А. М. Свядоща и А. С. Ромена (1966), К. И. Миров-

ского (1967), А. С. Ромена (1968), Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебе-

динского (1971), А. Г. Панова и соавт., (1980): в зарубежных

странах-Н. Kleinsorge и G. Klumbies (1967), W. Luthe (1969-

1970) и др.

Помимо применения в лечебной практике, методика широко

используется в психогигиенической и психопрофилактической работе,

при подготовке спортсменов, лиц, деятельность которых проходит

в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных усло-

виях.

Отмечен положительный опыт применения аутогенной тре-

нировки в специальных вариантах как метода производственной

гигиены [Рожнов В. Е., Репин А. А., 1974; Филатов А. Т. и др., 1976].

В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных

авторов указывается на возможность ускорения реализации навыков

аутогенной тренировки путем использования принципа биологической

обратной связи (электромиографической, электроэнцефалографи-

ческой, температурной, обратной связи ритма сердца) - <biofeed-

back>. К. И. Мировским (1974) было показано, что применение

установки биологической обратной связи для достижения глубокой

телесной и психической релаксации позволяет значительно сокра-

тить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и

существенно повысить ее эффективность. Исследования, основанные

на принципе использования биологической обратной связи,осущест-

вляются в различных областях медицины: для управления

биоэлектрической активностью мозга у больных эпилепсией, на-

правленного на подавление патологических паттернов ЭЭГ [Черни-

говская Н. В., 1979; Rouse L. et al., 1975, и др.], для изучения

возможности произвольного контроля сердечного ритма [Орлов В. В.,

Тимофеева А. Н., 1978; Талан М. И. и др., 1978; Липгарт Н. К.,

Сухоруков В. И., 1979, и др.]. Эти исследования проводились, в

частности, для повышения эффективности восстановительной тера-

пии постинфарктных больных.

Более подробно вопросы адаптивной саморегуляции (<адаптив-

ного биоуправления>) рассматриваются в монографии <Теория и

практика аутогенной тренировки> [Панов А. Г., Беляев Г. С.,

Лобзин В. С., Копылова И. А., 1980].

Вместе с тем нельзя исключить роли и чисто психологических

факторов в реализации терапевтического эффекта при использова-

нии методов, построенных на принципе биологической обратной

связи. Лечебный эффект здесь может быть также обусловлен

повышением самооценки пациента, механизмами самовнушения.

В пользу последнего свидетельствуют данные Н. Л. Артемчук и

Л. Н. Лежепековой (1977), Н. Л. Артемчук (1979): у исследуемых

отмечалось улучшение при отсутствии существенных изменений

фона ЭЭГ.

Внушение и самовнушение. Феномен внушения в его лечебном

значении для больного (лечебное внушение) присутствует в той или

иной степени выраженности при каждой беседе врача с больным, при

любом их взаимодействии и представляет собой, конечно, одно из

189

наиболее массовых явлений в психотерапии, сочетаясь обычно с

убеждением и разъяснением.

Основным средством внушения является слово, речь суггестора

(человека, производящего внушение), однако и неречевые факторы

(жесты, мимика, действия и т. п.) могут быть средствами неспеци-

фического внушения, но только в том случае, если декодируется то

словесно-смысловое содержание, которое в них заключено. Чаще же

неречевые факторы являются дополнительными средствами словесно-

го внушения и, как показали эксперименты, могут значительно

влиять на его эффективность [Куликов В. Н., 1974].

Физиологический механизм внушения

представлен в работах И. П. Павлова, с

внушение - это концентрированный очаг

и самовнушения был

точки зрения которого

раздражения в коре

головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающии

вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, говоря

словами И. П. Павлова, его <преобладающее, незаконное и

неодолимое значение>. С физиологических позиций была объяснена

также различная степень реализации внушения во время гипноза

и в бодрствующем состоянии путем привлечения представлений

о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга.

Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется

на механизмах обратной афферентации и опережающего отраже-

ния [Анохин П. К" 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.].

Внушение в его медицинском, физиологическом, психологическом,

социально-психологическом, педагогическом значениях привлекало

внимание многих исследователей-В. М. Бехтерева (1911),

И. П. Павлова (1951), А. С. Макаренко (1958), а в последний

период А. В. Петровского (1970) и его сотрудников [Сафин В. Ф.,

1969; Оботуров И. А., 1970; БакеевВ.А., 1971], В. Е. Рожнова (1971),

Ю. М. Рыжкина (1977), М. Л. Линецкого (1979) и др. Следует

указать также работу В. И. Петрика (1979), выполненную в нашей

клинике. В ней приведены результаты сравнительного изучения

особенностей внушаемости и самовнушаемости у больных с различ-

ными формами неврозов и некоторые динамические характеристики

суггестивного акта.

Предлагаются различные классификации суггестии: внушение и

самовнушение; внушение - прямое или открытое; косвенное или

закрытое; внушение контактное и дистантное и т. п.

Представляет интерес точка зрения В. Н. Куликова (1974)

о формировании самовнушения в филогенетическом и онтогенети-

ческом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в процессе

интерпсихических отношений между людьми складывается гетеро-

суггестия, а затем способность личности внушать другим людям

интериоризуется, становится интрапсихической способностью лич-

ности.

В медицинской практике принято говорить (и существуют соот-

ветствующие приемы, описанные в руководствах пЬ психотерапии)

о внушении в бодрствующем состоянии (наяву), состоянии гипноти-

ческого, наркотического и естественного сна. Многообразны также

методики самовнушения, чаще всего представляющие различные

варианты давно предложенной техники самовнушения по Е. Соиё

(1928). Внушение в бодрствующем состоянии не имеет противопока-

заний. Реализуется оно в большей степени у людей с хорошей

внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени

авторитетности для больного врача.

Наркопсихотерапия. Наркопсихотерапия - методика психоте-

рапии, реализующая лечебное действие внушения в условиях

искусственно вызванного наркотического сна. В нашей стране была

детально разработана М. Э. Телешевской (1969).

Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из

вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абрекция

представляет собой попытку нейтрализовать предположительное

патогенное влияние прошлых психотравмирующих ситуаций за счет

воспроизведения последних в терапевтических условиях [Krato-

chvil S., 1976]. <Катарсис> и <отреагирование> здесь осущест-

вляются не в условиях гипнотического состояния (как это имеет

место при использовании методики репродуктивных переживаний),

а при наркоанализе. Следует присоединиться к точке зрения

S. Kratochvil (1976), что при заболеваниях конфликтогенной природы

методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как,

уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют

причин, которые вызвали болезнь и могут поддерживать ее

существование в дальнейшем.

Условнорефлекторная терапия. Методы условнорефлекторной

(тренинговой) психотерапии получили широкое распространение за

рубежом, особенно после работ Н. Eysenck (1960) и J. Wolpe

(1969), под названием поведенческой (бихевиоральной) терапии.

У ее истоков находятся труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева;

последний в своей работе, относящейся к 1915 г, <О психорефлектор-

ной терапии> излагает принцип лечения, имеющий в своей основе

торможение патологического условного (по терминологии автора -

сочетательного) рефлекса. Методы <протрептики> по Кречмеру,

метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, методы

функциональных тренировок, применяющиеся у нас М. С. Лебе-

динским, А. М. Свядощем, И. Е. Вольпертом и их сотрудниками,

а также многие другие, по существу, относятся к этой большой

группе условнорефлекторных психотерапевтических приемов.

В современной поведенческой терапии существует несколько

десятков приемов [Lauterbach W., 1974]. Наиболее распространен-

ными из них являются разные виды систематической десенсибили-

зации.

При самом простом из них поэтапное устранение страха произ-

водится в представлении больного. При изолированных фобиях

(животных, перемещений в пространстве - например, страх перед

метро, полетами и т. п.) создается <иерархическая шкала>,

включающая 20 ситуаций, которые больной воспроизводит, начиная

от самых легких и кончая все более тревожащими и волнующими его.

Первую ситуацию больной представляет себе в течение 15-40 с,

затем представляет ситуации успокаивающего характера и, поль-

зуясь методикой Джекобсона, достигает состояния релаксации.

Первая ситуация повторяется несколько раз, затем он переходит

к следующей и т. п. Если пациент овладевает ситуацией и не

испытывает страха, он поднимает правый палец, если он чувствует

страх или волнение - левый, таким образом психотерапевт руко-

водит переходом к следующим по трудности ситуациям. Каждый

сеанс продолжается 20-30 мин. J. Wolpe исходит из того, что

стимул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет

его и в реальной действительности.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осу-

ществляется не в представлении, a in vivo, в жизни, в реальной

действительности. Он представляет большие технические трудности.

но, по мнению ряда авторов, и более эффективен, может применяться

для лечения больных с плохой способностью вызывать представле-

ния. В некоторых вариантах этой методики используются диапози-

тивы с устрашающим и успокаивающим содержанием, магнитофоны

и лекарства для облегчения релаксации. Ведущим в механизме

лечебного действия в этой методике является образование условной

связи между объектом страха и тормозящим его расслаблением.

При методике <наводнения> пациент вместе с психотерапевтом

вводится в ситуации, в которых у него возникает страх, и остается

там до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется

1-1,5 ч). Все это время пациент не должен мысленно избегать

ситуации (переключая внимание и пр.). Число сеансов при методике

<наводнения>-до 10, после чего больной продолжает упражнять-

ся уже самостоятельно.

Существует также ряд других методик: имплозия (больной

с танатофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жестокая

фантазия психотерапевта здесь может быть безграничной); опе-

рантное обусловливание - изменение в желательном направлении

поведения пациента с помощью так называемой жетонной системы;

жетоны могут обмениваться при желательных для психотерапевта

формах поведения на всевозможные льготы и предметы, представ-

ляющие интерес для больных.

Негативное отношение к этим приемам, вполне обоснованное и

связанное с критикой в нашей литературе их теоретико-методоло-

гических основ и практики применения в западных странах, в совет-

ской психотерапии в настоящее время сменяется признанием их

терапевтической ценности при включении в систему каузальной,

патогенетически обоснованной психотерапии [Зачепицкий Р. А.,

1975, и др.].

Развитие поведенческой терапии на основании принципов

материалистической психологии содержится в дисцентной психо-

терапии, разработанной в ЧССР О. Kondas (19/3). Термин <дпс-

центный> происходит от лат. <discere> - узнавать, познавать.

В отличие от терапии поведения здесь придается значение пспхоге-

нетическим факторам, анализу конфликтной ситуации, истори-

ческому принципу развития невротических расстройств, принципу

деятельности, находящему свое выражение в активности челове-

ческого обучения, с учетом его психосоциального, рационально-

когнитивного характера и др. Для устранения страха О. Kondas

(1979) использовал метод систематической десенсибилизации в виде

групповых занятий. Автор рекомендует использовать при воспроиз-

ведении ситуаций, вызывающих страх, также действительные собы-

тия, имевшие место в жизни пациентов, предполагая, что такое

развитие метода позволит создать прием, названный им <реагирую-

щей десентизацией>.

Будучи включенными в систему патогенетической психотерапии,

поведенческие методы оказываются весьма эффективными при

лечении обсессивно-фобических расстройств, прежде всего изоли-

рованных монофобий.

Необходимо коснуться еще одного вопроса. Речь идет о так

называемой рациональной психотерапии и ее отношении к патогене-

тическому методу. По-видимому, необходимо различать метод

рациональной психотерапии, разработанный P. Dubois (1912) и

противопоставленный им суггестивным приемам, и нередко рас-

ширительное толкование этого понятия в психотерапевтической

литературе последнего времени. Для P. Dubois сущностью метода

являлось логическое переубеждение больного, обучение его

правильному мышлению, поскольку психогения, в его понимании,-

это следствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили -

<болезнь неведения> (по П. В. Симонову), обусловленная недостат-

ком правильной информации. Поэтому развитие методики рацио-

нальной психотерапии Д. В. Панковым (1974, 1975), который

предложил, говоря его словами, прием рациональной психотерапии,

основанной на <планомерном обучении больного законам логики

и демонстрации в процессе этого обучения логических ошибок,

способствующих его дезадаптации в среде и на выработке навыков

правильного мышления>, представляет собой развитие именно этого

метода, в том понимании его, которое принадлежит P. Dubois.

Лечение характеризуется относительно директивным подходом, с

привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также

методик убеждения, переубеждения, разъяснения, ободрения, отвле-

чения. Оно включает в себя формирование правильного отношения

пациента к болезни, лучшее понимание им ее природы (с позиций

учения о высшей нервной деятельности, теории кибернетики, учения

об эмоциональном стрессе и т. п.) и представляет собою поэтому

элемент психотерапевтического воздействия, в той или иной мере

использующегося всеми врачами. Но как тодько задачи рациональ-

ной психотерапии расширяются и включают в себя осознание

психологических механизмов болезни, реконструкцию нарушенных

отношений личности больного, коррекцию неадекватных реакций и

форм его поведения путем воздействия на все основные компо-

ненты отношения - познавательный, эмоциональный и поведен-

ческий, при максимальном участии самого пациента в лечебном

процессе и исключении излишне директивной позиции психотера-

певта, отказа его от категорических указаний и советов, что,

7 Зап. 151 19-}

конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта между

ним и больным, то в этом случае рациональная психотерапия

сближается уже по своим целям, задачам и технике проведения

с патогенетической психотерапией, а реализация ее целей и задач

осуществляется более эффективно в условиях психотерапевтической

группы. Этим не исключается, разумеется, проведение и собственно

рациональной психотерапии в группе.

АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ

При акцентировании внимания на роли в развитии психотерапии

теории личности, механизмов ее функционирования и расстройств,

в частности в плане дальнейшего совершенствования указанной

выше патогенетической концепции психотерапии, следует иметь в

виду возможные ошибочные пути, учитывая современную марк-

систскую литературу по теории личности. Источником одного из них

может быть недооценка важности учета роли взаимодействия

биологического и социального в личности, что является краеуголь-

ным камнем концепции человека в марксистской философии.

Применительно к психотерапии это должно быть прежде всего

предостережением от чрезмерной психологизации и социологизации

механизмов ее лечебного действия, на основании отрицания в лич-

ности, как замечает К. К. Платонов (1975), <чего бы то ни было

биологического>. Поэтому следует постоянно подчеркивать адекват-

ность и необходимость учета при изучении психотерапевтических

механизмов не только психосоциальных их звеньев, но и, что

особенно важно в лечебной практике применительно к больному

человеку, психофизиологических, нейрофизиологических и других

биологических основ психотерапии.

Вторым источником ошибочного подхода к развитию патогене-

тической психотерапии может явиться подмена в ней понятия <об-

щественные отношения> более эмпирическим - <межличностные

отношения>. Известный французский философ-коммунист L. Seve

[Clement С., Bruno P., Seve L., 1976] указывает, что при этом

происходит отказ от исторического материализма в понимании

сущности человека в пользу идеалистической коллективной психоло-

гии. Очевидно, что в понятие <общественные отношения> входит,

в частности, опосредование межличностных отношений обществен-

но ценным и личностно значимым содержанием совместной деятель-

ности, т. е. то, что отличает концепцию межличностных отношений

и коллектива с позиций материалистической психологии [Петров-

ский А. В., 1975], от механистических и субъективистских по своей

сути социально-психологических концепций межличностных взаимо-

отношений и взаимоотношений личности и группы западных

социальных психологов и психотерапевтов [Slavson S., 1964;

Могепо J., 1965, и др.].

В ряду социально-психологических проблем патогенетической груп-

повой психотерапии одной из наиболее актуальных является пробле-

ма теоретико-методологического и экспериментально-эмпирического

обоснования понятий психотерапевтической группы и психотерапев-

тического коллектива как группы высшего уровня развития (соответ-

ственно групповой и коллективной психотерапии). Указывая на ряд

возникающих здесь и требующих ответа вопросов, А. В. Петровский

и М. А. Туревский (1979) в числе их отмечают следующие: что состав-

ляет социально-психологическую природу психотерапевтического

коллектива, каковы характерные для него социально-психологические

закономерности, какова его структура, какие социально-психологи-

ческие процессы сопровождают развитие психотерапевтической

группы в коллектив и др. Если упомянутая работа представляет со-

бой, по сути, первую попытку теоретического осмышления этих вопро-

сов, то работа, проводимая в нашей клинике [Беккер Г. X., 1981,

и др.], содержит результаты конкретных психологических и социаль-

но-психологических исследований, ведущихся в указанных направле-

ниях. В исследовании Г. X. Беккер при сравнительном анализе групп,

в частности, получила подтверждение гипотеза о зависимости

степени эффективности лечения методом групповой психотерапии

от уровня развития психотерапевтической группы в социально-пси-

хологическом плане. Очевидно принципиальное значение указанных

работ для дальнейшего становления теории и практики групповой

психотерапии в нашей стране.

Одной из актуальных задач подготовки психотерапевтов является

разработка с учетом зарубежного опыта и прежде всего опыта

психотерапевтов социалистических стран различных форм тренинго-

вых групп [Ледер С. и др., 1979; Yalom 1. D" 1970; Rogers С., 1972;

Kratochvil S., 1974]. Участие в группах <лабораторной тренировки>

способствует повышению <эмпатического потенциала> психотера-

певта, лучшей оценке им явлений, возникающих в ходе общения

с пациентами, пониманию групповой динамики, повышению пластич-

ности поведения, осознанию влияния собственных установок и

ценностей на процесс этого общения, а также позволяет познако-

миться с различными психотерапевтическими методиками. В работе

нашего сотрудника В. А. Ташлыкова (1979) представлен опыт

психологических исследований тренинговой группы психотерапевтов

(руководителями данной группы были психологи нашей клиники

В. А. Мурзенко и Г. Л. Исурина). Исследование подтвердило

ценность тренинга психотерапевтов как активной формы приобрете-

ния практических навыков в психотерапевтической работе, особенно

в групповой психотерапии.

Дальнейшей разработке теорстико-методических вопросов, свя-

занных с деятельностью тренинговых групп в здравоохранении,

во многом будет способствовать расширяющийся опыт теоретических

исследований и работы групп <социально-психологического тре-

нинга> [Петровская Л. А., 1978: Богомолова Н. Н., Петровская Л. А.,

1980; Ковалев Г. А., 1980, и др.], осуществляемых с позиций

советской социальной психологии, прежде всего таких ее разделов,

как социальная психология личности, групп и коллективов, психоло-

гия общения, познания людьми друг друга и др. [Бодалев А. А., 1965,

7

1980; Кузьмин Е. С., 1965; Андреева Г. М., 1978; Шорохова Е В

1978; Ломов Б. Ф" 1979, и др.].

За рубежом, в том числе исследователями социалистических

стран, в последнее время затрагиваются вопросы социальной реле-

вантности целевых установок в личностно ориентированной психо-

терапии вообще и при неврозах как основной группе психогенных

заболеваний в особенности [Helm J., Thorn А., 1976, и др.]. Этот

аспект отчетливо выступает и у некоторых советских авторов

[Мясищев В. Н., 1960а: Платонов К. К., 1974; Шорохова Е. В.,

1978, и др.], подчеркивающих, что в формировании личности

социально-педагогические воздействия и психотерапия тесно взаимо-

действуют. Проблема социальной ответственности психотерапевта,

осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических

и психопрофилактических мероприятий, становится особенно

актуальной в связи с созданием широкой сети психотерапевтических

кабинетов при общесоматических поликлиниках, наиболее массовом

звене обслуживания населения. Проведение этих мероприятий

предполагает, что психотерапевт [Leder S., 1975] берет на себя

ответственность за процесс создания условий, улучшающих функ-

ционирование личности больного в широком общественном кон-

тексте. Следовательно, он должен обладать достаточными знаниями

в области общественных наук, что нужно иметь в виду при разработке

программ подготовки специалистов данного профиля.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Биологическая модель болезни, наиболее принятая в настоящее

время, естественно, обусловливает стремление к дальнейшему

совершенствованию прежде всего методов биологической терапии -

лекарственных, физических и др. Получает распространение и

представление о роли психотравмирующих обстоятельств в возникно-

вении различных болезней. Однако с точки зрения не только

пациентов, но часто и врачей психический фактор при этом рас-

сматривается лишь как один из экзогенных моментов, выступающих

в качестве пускового механизма либо условия возникновения

заболевания. Основные ожидания в плане устранения патологии

и здесь связаны с биологическими воздействиями. Отсюда еще до

конца не использованные возможности психологического опосредо-

вания и потенцирования этих методов лечения не только при

заболеваниях, в развитии которых ведущими являются биологи-

ческие механизмы, но даже при психогенных расстройствах.

В проблеме соотношения психического и фармакологического

одним из важнейших является вопрос о действии фармакологических

веществ на психику человека. Значение этой проблемы подчерки-

вается уже самим фактом выделения из фармакологии новой

самостоятельной дисциплины - психофармакологии, которую неко-

торые авторы считают даже ветвью медицинской психологии

Правильнее относить психофарма-

кологию, возникшую на границе психиатрии и фармакологии,

к медицинским наукам, хотя в то же время очевидно значение этой

новой науки для развития медицинской психологии.

В медико-психологическом плане представляют интерес иссле-

дования в области экспериментальных психозов, вызываемых

фармакологическими средствами ,

изменения психики под влиянием галлюциногенов, в частности

диэтиламида лизергиновой кислоты. Мы не останавливаемся на этих

вопросах, так как они подробно освещены в специальной литературе

В рамках данного изложения целесообразно коснуться трех

вопросов: понятия плацебо-эффекта и его развития в исследованиях

последних лет; психологического аспекта лекарственной зависимости,

в особенности в связи со все более расширяющимся использованием

в медицинской практике препаратов группы малых транквилиза-

торов; психологического опосредования и потенцирования биологи-

ческих лечебных воздействий.

Плацебо-эффект. С развитием психофармакологии и постоянным

внедрением в медицинскую практику все новых психотропных

средств возросло число наблюдений, в которых применение тех или

иных препаратов сопровождалось положительными или отрица-

тельными эффектами, нередко не соответствовавшими ожидаемому

действию. Поэтому в практике испытания новых медикаментозных

средств стали широко пользоваться лекарственными формами,

получившими название <плацебо>. Плацебо-препарат имитирует

по цвету, вкусу, запаху исследуемый, но содержит вместо действую-

щего начала индифферентный состав. Плацебо-тесты позволили

выявить лиц с положительным и отрицательным плацебо-эффектом

и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный

плацебо-эффект отсутствовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо

стали назначать и на относительно длительное время для косвенной

(вооруженной) психотерапии или так называемой плацеботерапии

(медикаментозной психотерапии, по А. Д. Зурабашвили, 1975).

В ряде случаев это вполне оправданно, так как, например, при

приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-эффект может не угасать

в течение 2-3 лет, что было отмечено И, П. Лапиным (1976)

у исследованных им больных и позволило ему поставить под

сомнение, что быстрое угасание плацебо-эффекта является харак-

терным и обязательным его признаком.

С точки зрения некоторых авторов , можно

говорить о плацебо-эффекте не только медикаментозных, но и других

методов лечения - физиотерапевтических, лучевой терапии и др.

В качестве дополнения к понятию <плацебо> заслуживает упоми -

нания термин <плацет> - препарат, который

в силу каких-то обстоятельств импонирует врачу.

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых

различных факторов. Перечислим лишь некоторые из них: степень

новизны препарата, его доступность,- упаковка, реклама, характер

информации, содержащейся в аннотации к препарату, предшествую-

щая эффективность лекарства у данного больного, его установка на

психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отноше-

ние больного к врачу, назначающему лекарство,и отношение врача

к последнему, установка врача (например, в клинике неврозов) на

психотерапию или биологическую терапию, репутация лекарства

среди других больных (палаты, отделения), в особенности наиболее

активных больных, отношение к препарату членов семьи и т. д.

И. П. Лапиным (1978) описан семейный, в частности родитель-

ский, плацебо-эффект, под которым он понимает высокую положи-

тельную (или отрицательную) оценку членами семьи изменений

состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам больной,

ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат

назначен. Заслуживают внимания рекомендации автора, касающиеся

необходимости учитывать, кто из членов семьи наиболее авторитетен

для больного в вопросах его лечения, их отношение к лечению

больного и т. д. Положительный родительский плацебо-эффект, по

данным И. П. Лапина, способен улучшить <терапевтическую>

среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно сказы-

вается на состоянии больного.

Оценить эффективность медикаментозного средства можно лишь

с учетом плацебо-эффекта. Как отмечают Р. Конечный и М. Боухал

(1974), слава лекарства проходит тем скорее, чем большее участие

в его распространении имел именно плацебо-эффект.

Психологический аспект лекарственной зависимости. Опыт много-

летней фармакотерапии в нашей клинике позволяет присоединиться

к авторам, указывающим на возможность развития лекарственной

зависимости от некоторых транквилизаторов (мепробамат, диазепам

и др.). Отмечаются не только психическая зависимость и непреодоли-

мое влечение к приему лекарства, но и выраженные соматические,

вегетативные и психические нарушения при резкой их отмене.

Однако гораздо чаще в настоящее время мы встречаемся с пси-

хологической зависимостью от психотропных средств, прежде всего

транквилизаторов. Нередко среди больных неврозами и другими

пограничными состояниями встречаются лица, считающие лекарст-

венные средства, особенно новейшие, обязательным условием их

выздоровления. Они нередко крайне негативно относятся к психо-

терапии, так как будучи самолюбивыми, скрытными не склонны

делиться с врачом своими переживаниями, считают это ненужным,

уверяют при этом, что в их жизни все обстоит благополучно.

В данном случае мы встречаемся с недостаточно осознаваемым

стремлением больных к разрешению своих жизненных проблем с

помощью транквилизаторов как частным случаем неоправданно

широкого применения их в качестве средств, устраняющих нервно-

психическое напряжение, возникающее в повседневной жизни.

Это чревато опасностью <атрофии> активных психологических

компенсаторных механизмов, по существу, препятствующей гармо-

ническому развитию и совершенствованию личности в реальных,

иногда действительно трудных жизненных условиях. Оставаясь в

сфере действия патогенных конфликтных ситуаций и получая некото-

рое облегчение от транквилизаторов, больные постепенно становятся

<рабами> лекарственных средств.

Рассматривая возможные пути преодоления лекарственной

зависимости при длительном применении транквилизаторов,

П. Лапин (1979) анализирует три возможных пути: 1. Полный

отказ от транквилизаторов и использование во всех необходимых

случаях различных видов психотерапии, однако этот путь по разным

причинам представляется автору малореалистичным. 2. <Минимали-

зация> приема транквилизаторов - вопрос, требующий более

активного, чем в настоящее время, исследования. 3. Замена

транквилизаторов такими препаратами, которые оказывали бы

сходное с ними терапевтическое действие, но не приводили бы

к развитию зависимости. Из имеющихся в настоящее время в ка-

честве таковых могут выступать трициклические антидепрессанты

с транквилизирующим эффектом - амитриптилин, а также меллерил

и некоторые другие психотропные средства.

Медицински обусловленное, или, как его иногда называют,

ятрогенное, привыкание к лекарственным средствам обычно включает

в себя широкий спектр проявлений как физической, так и психоло-

гической зависимости (длительный прием анальгетиков и наркоти-

ческих средств при хронических алгических синдромах; препаратов,

используемых для купирования приступов болезни, в особенности

в случаях развития <кризофобии>, часто встречающейся в настоя-

щее время у больных с диэнцефальной патологией) . Обусловлено это

внезапностью их наступления и часто ноцицептивным характером

болезненных переживаний, приобретающих особую выраженность

при диэнцефальных кризах с сердечно-сосудистыми и дыхательными

расстройствами в их структуре.

Психологическая зависимость, наряду с физической, большое

значение приобретает в формировании хронического алкоголизма.

Позволим себе привести основные типы мотиваций к употреблению

алкоголя, как они представлены в работе Ц. П. Короленко (1978) на

основании проведенных им и сотрудниками исследований. 1. Атарак-

тическая мотивация - содержание ее заключается в стремлении к

приему алкоголя, связанному с необходимостью смягчить или устра-

нить явления эмоционального дискомфорта, тревоги, страха, а

также сниженного настроения. 2. Субмиссивная мотивация - неспо-

собность отказаться от предлагаемого кем-нибудь приема алкоголя.

При этом выдвигаются различные мотивы, как, например, <неудобно>,

<не хочу ссориться>, <посчитают не мужчиной> и т. д. Мотивация

отражает выраженную тенденцию к подчинению, зависимости от

мнения окружающих. 3. Гедонистическая мотивация - алкоголь

употребляется для получения удовольствия в широком смысле этого

слова. 4. Псевдокультурная мотивация - подчеркиваются атрибу-

тивные свойства алкоголя. Характерны стремление к демонстра-

тивности, желание показать <изысканный вкус>, употребление

редких заграничных видов алкогольных напитков. 5. Мотивация с

гиперактивацией поведения. Алкоголь употребляется для того, чтобы

вызвать состояние возбуждения, активизировать себя для какой-либо

деятельности. Притягательным свойством алкоголя является растор-

маживающий эффект, что часто встречается у так называемых

<искателей острых ощущений>.

Очевидно, что знание характера психологической зависимости

от алкоголя существенно как для профилактики этой расиостранен-

ной наркомании, так и для ее лечения, в особенности методами

личностно ориентированной психотерапии [Гузиков Б. М. и

ДР., 1980].

Психологическое опосредование и потенцирование биологических

лечебных воздействий. Психологические приемы, служащие для

указанной цели, являются основой разработки опосредующей и

потенцирующей форм косвенной психотерапии, получившей развитие

в последний период в работах главным образом курортных

психотерапевтов.

Выше уже указывалось, что психика является мощным источни-

ком лечебного действия. Уверенность и убежденность больного

в лечебном эффекте являются активным фактором, который

постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии.

Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским

персоналом надежды больного на эффективность лечебной процеду-

ры способны усилить ее действие. С другой стороны, больной может

относиться отрицательно (по разным причинам) к лечению, может

сомневаться в отношении его эффективности. Наличие такого рода

тормозящих отрицательных влияний способно привести к ослаблению

лечебного действия. Механизм <вооруженного> внушения (J. Char-

cot), <чреспредметного> внушения (В. М. Бехтерев) необходимо

иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий

биологической природы.

Общей целью психотерапевтического опосредования и потенци-

рования является усиление действия методов биологической терапии

за счет психотерапевтического радикала.

А. Т. Филатовым (1975) указываются основные принципы, на

которых строится система психотерапевтического опосредсвания

медикаментозных средств. Это: учет оценочных суждений больного

о том препарате, который врач намерен ему назначить; формирование

эмоционально положительного отношения больного к назначаемому

лечению; формирование <реакции ожидания> лечебного эффекта от

препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и

остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лече-

нии больного; дезактуализация возможных побочных действий

препарата; аксиологическая переориентация значимости для больно-

го побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формиро-

вание лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

В работах И. 3. Вельвовского (1966), Д. А. Бершадского (1971) и

др. приведены обоснования и конкретные методики опосредования

и потенцирования лечебных воздействий при разных заболеваниях

с использованием широкого круга методов лечения, прежде всего

курортных - физиотерапии, специальной бальнеотерапии, лечебной

физкультуры и т. п.

Нет необходимости подчеркивать роль исследований И. П. Павло-

ва и его сотрудников в силу широкой известности этих работ для

понимания условнорефлекторной природы механизмов, обусловли-

вающих определенную зависимость эффективности биологической

терапии от психического состояния человека.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

понятие реабилитационного подхода в современной медицине.

В теории и практике здравоохранения в настоящее время отмечается

возрастающее признание значимости идей реабилитации для повы-

шения эффективности лечебно-восстановительных воздействий в

различных областях медицины. Под реабилитацией понимают

широкую систему мер, в которой биологическая терапия, психо-

социальные методы лечения и мероприятия, направленные на со-

циальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации

больного, взаимосвязанно фокусируются на предотвращение или сни-

жение стойких последствий заболевания и на восстановление или

укрепление личного и социального статуса больных [Кабанов М. М.,

1965, 1978; Воловик В. М., 1972; Вайзе К., 1978, п др.].

М. М. Кабановым (1978) сформулированы четыре важнейших

принципа реабилитации.

1. Принцип партнерства, содержанием которого является актив-

ное включение самого больного в лечебно-реабилитационный про-

цесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных

болезнью функций или социальных связей.

2. Принцип разносторонности усилий с целью реализации

реабилитацнонной программы; реабилитация понимается как

сложный процесс, объединяющий усилия врача и сотрудничающих

с ним специалистов (психолога, психотерапевта и др.) и пациента,

направленные на различные сферы функционирования последнего.

Автор при этом различает психологическую, профессиональную,

семейную, общественную сферы реабилитации. Перестройка нару-

шенных отношений больного, восстановление полноценности его

функционирования (или приспособление его к оптимальному

функционированию) в различных сферах жизни - такова психологи-

ческая сторона реабилитации.

3. Принцип единства биологических и психосоциальных воздей-

ствий; реабилитация будучи не только социальной, но и клинической

проблемой требует для своей реализации учета как психологической,

так и биологической сущности болезни.

4. Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздей-

ствий и мероприятий; дифференцированный подход, многоступен-

чатость характерны для всех слагаемых реабилитационного процесса

(собственно терапии, трудоустройства и т. д.).

Очевидно, что одно лишь устранение нарушенных болезнью

биологических звеньев патологического процесса и клинической

симптоматики недостаточно, и особенности при нервно-психических

психического здоровья.

ценная социальная адаптация должна учитывать ряд психологи-

ческих и социальных факторов [Вайзе К., 1978] , таких как фиксация

на болезни, нарушения самооценки, более низкая фрустрационная

толерантность, утрата больным положения в семье и на производ-

стве и др.

Поэтому в реабилитационном процессе, главным содержанием

которого является опосредование через личность лечебно-восстано-

вительных мероприятий [Кабанов М. М., 1978], объектом психоло-

гических воздействий становятся отношения, установки, потребности,

а также социальное функционирование пациента. При таком

понимании реабилитации психотерапия в ее многообразных формах,

включая групповую и семейную, и социотерапия выступают в ка-

честве важнейших и наиболее адекватных методов реализации

реабилитационных программ.

Основные направления психологических исследований в связи

с задачами реабилитации. В последнее десятилетие идеи реабили-

тации привлекают к себе широкое внимание не только в психиатрии,

но и в других областях медицины: кардиологии - И. К. Шхвацабая и

соавт. (1978), пульмонологии - В. Л. Филиппов (1979), в ортопедии

и травматологии-А. В. Криничанский (1979), фтизиатрии-

Ю. Г. Степанов (1974), онкологии-В. Н. Герасименко (1976),

Н. П. Напалков (1979), в восстановительной терапии больных

с речевыми расстройствами - Визель Т. Г., Шкловский В. М.

(1979) и др.

Во всех этих областях, при самых различных заболеваниях,

существует ряд психологических аспектов, существенных для раз-

работки проблем реабилитации. Приведем основные из них [Ба-

жин Е. Ф., Воловик В. М., Карвасарский Б. Д., и др., 1976]:

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и меха-

низмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения

больного в различных группах, динамическая коррекция их с учетом

задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных,

взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах и их

динамики в процессе психокоррекционной, психотерапевтической

и социотерапевтической работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений

больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по

оптимизации терапевтической среды.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического соци-

ального окружения, оказывающих влияние как на формы организа-

ции терапевтической среды в медицинском учреждении, так и на

способы и возможности реабилитации больных и совместное с врача-

ми проведение мер, способствующих изменению влияний среды в

нужном направлении.

Для иллюстрации приведем несколько примеров психологических

исследований, выполненных в указанных направлениях.

В серии психологических исследований, проводившихся с нашим

участием [Иовлев Б. В. и др., 1972], изучались больные с затяжным

течением психоза. Определение, характера изменений личности

больного под влиянием длительного пребывания в стационаре

необходимо для разработки эффективных программ восстановитель-

ного лечения, в которых в сочетании с применяемой биологической

терапией существенное место занимают психо- и социотерапия.

В данной работе решались следующие задачи: определение степени

изменения отдельных сторон личности психически больного в связи

с показателями, опосредованно характеризующими хроническое

течение болезненнсгс процесса; изучение зависимости этих изменений

от выраженности психопатологических нарушений; исследование

прогностического значения психологических характеристик.

Было изучено 150 больных с хроническим течением психоза,

находившихся на лечении в специализированной клинике восстано-

вительной терапии психически больных Ленинградского психо-

неврологического института им. В. М. Бехтерева (руководитель -

М. М. Кабанов). Исследовали две группы больных: шизофренией и с

затяжными депрессивными состояниями различного генеза (в рамках

маниакально-депрессивного, инволюционного психозов и органи-

ческих поражений головного мозга). Общей чертой для всех лиц,

страдающих шизофренией, как правило, была большая продолжи-

тельность заболевания (до 15 лет) с длительными сроками непрерыв-

ного пребывания в больнице (до 8 лет). В прошлом с целью их

лечения применялось без особого эффекта интенсивное биологическое

лечение (инсулин, электрошок, нейролептики). Многие до перевода

в клинику находились на лечении в больницах для хронически

больных.

У значительного числа пациентов, страдавших шизофренией,

условно отнесенных к первой подгруппе, отмечались признаки выра-

женного эмоционально-волевого дефекта. Различные степени сниже-

ния активности, общительности, способности к обслуживанию себя,

эмоционального снижения (вплоть до эмоциональной тупости) были

типичны для этих больных и определяли их поведение. У больных

шизофренией, условно выделенной второй подгруппы, признаки

эмоционально-волевого дефекта были значительно менее выражены.

Здесь в психопатологической картине отчетливо выступали галлю-

цинаторные и бредовые расстройства.

У больных с депрессивными состояниями отмечались затяжное

течение депрессии и малая эффективность предшествующего лечения.

Исходя из поставленных задач, особое внимание обращалось на роль

личностных включений в картине депрессии. В связи с этим больные

с депрессивными состояниями тоже были разделены на две подгруп-

пы. К первой относили лиц с депрессивной симптоматикой преиму-

щественно эндогенной структуры (тоска, суточные колебания на-

строения, психомоторная заторможенность, нарушение сна и пр.).

Ко второй - больных, у которых наряду с депрессивной симптома-

тикой, отчетливо выступали психогенные моменты и личностная

переработка болезненных переживаний (чрезмерная фиксация на

болезни, неустойчивость состояния, обусловленная высокой зави-

симостью от психореактивных факторов, неудовлетворенность усло-

виями жизни, страх перед выпиской, установка на дальнейшее

лечение и т. п.).

Изучались эмоциональные, волевые и интеллектуальные особен-

ности пациентов и некоторые аспекты личности, обусловливающие

возможность их социального приспособления, т. е. те характеристики

психических процессов и личности, учет которых важен для опреде-

ления резервных возможностей больного в плане его реабилитации.

Для исследования степени эмоциональности основных систем

отношений личности и волевого усилия использовались специально

разработанные психофизиологические методики

. У больных с резко выраженным дефектом волевое усилие

определялось с помощью таких от-

носительно простых экспериментальных приемов, как теппинг-тест и

миотонометрия. Для изучения способности выполнения больными

интеллектуальных заданий была использована методика Векслера.

При исследовании некоторых сторон личности акцентировалось

внимание прежде всего на степени зависимости от окружающих

и стремления к лидерству - свойствах, претерпевающих, как пред-

ставлялось, в процессе болезни существенные изменения, с которыми

в определенной степени связана социальная дезадаптация больных.

Очевидно также, что знание этих особенностей важно в целях

стимуляции социальной активности больных в процессе их реабили-

тации и изучения вопросов, связанных со структурой и формиро-

ванием терапевтических групп. Для исследования указ.анных лич-

ностных свойств был использован тест ММР1. Перечисленными

психологическими методиками не пользовались при исследовании

больных с глубоким дефектом, выраженными расстройствами

мышления и некоторыми другими психопатологическими состоя-

ниями, исключающими достаточно адекватное отношение больного

к заданию. В процессе исследования экспериментатор контроли-

ровал смысловую адекватность ответов.

Полученные при изучении указанных выше подгрупп больных

материалы были проанализированы в соответствии с задачами

работы по единому плану.

Устанавливалась взаимосвязь между экспериментально-психоло-

гическими данными и клиническими показателями, условно разби-

тыми на три группы. Показатели первой группы (длительность

заболевания, число госпитализаций, наибольшая длительность

госпитализаций и непрерывность пребывания в больнице) опосредо-

ванно указывают на степень хронизации болезни. Выбор именно этих

показателей был обусловлен тем, что они в наибольшей степени.

по-видимому, могут быть использованы для установления влияния

на структуру личности психически больного длительного пребывания

в условиях психиатрической больницы (явления <госпитализма>).

Показатели второй группы указывают на выраженность психопато-

логических нарушений, оценивавшихся с помощью психопатологи-

ческой шкалы [Иовлев Б. В. и др., 1970] . Для сопоставления тяжести

состояния исследуемых больных с экспериментально-психологи-

ческими показателями, помимо обшей шкальной оценки (отражаю-

щей выраженность симптоматики в целом), были использованы

малые шкальные оценки, включающие в себя лишь признаки оце-

ночной шкалы, наиболее характерные для той или иной группы

больных. Очевидно значение этих характеристик для изучения

соотношения между личностными нарушениями и психопатологи-

ческой картиной - как с теми психопатологическими расстройства-

ми, которые являются выражением болезненного процесса, так и,

возможно, с обусловленными длительным пребыванием в больнице.

Третью группу составили два показателя улучшения, указывающие,

во сколько раз уменьшились шкальная и малая шкальная оценки

перед выпиской. Сопоставление с ними экспериментально-психоло-

гических данных позволило выявить личностные особенности, имею-

щие наибольшее прогностическое значение, и на которые в связи

с этим можно опираться при проведении восстановительного лечения.

Ниже приведены основные результаты работы, ьолее детальное

изложение полученных данных представлено в статьях Л. К. Богат-

ской и соавт. (1969), М. М. Кабанова, Т. А. Немчина (1969),

К. В. Корабельникова (1971), Б. В. Иовлева и соавт. (1972),

а также в монографии М. М. Кабанова (1978).

Как уже отмечалось выше, одной из основных задач исследования

являлось установление взаимосвязи полученных в экспериментально-

психологическом исследовании данных с так называемыми факто-

рами хронизации. Прежде всего обратило на себя внимание то,

что в каждой из рассматриваемых подгрупп больных различным

факторам хронизации соответствовало снижение уровня исследуемых

психических процессов. Что же касается личностных свойств, то

результаты в этом случае были неоднородными. Такая существенная

для оценки личности больных характеристика, как степень зависи-

мости от окружающих, возрастала по мере хронизации особенно

отчетливо у больных шизофренией с апато-абулическими наруше-

ниями и у больных с депрессивными состояниями преимущественно

эндогенной природы. Эти данные в известной мере подтверждали

результаты исследований другой, в определенной степени противо-

положной, личностной характеристики - стремления к лидерству.

У больных шизофренией с преобладанием параноидных рас-

стройств показатели хронического течения заболевания отрицательно

коррелировали со степенью зависимости от окружающих и поло-

жительно со стремлением к лидерству. Такая связь имела, на первый

взгляд, несколько неожиданный характер, так как было бы логичнее

предположить, что и в этом случае хронизации болезненного

процесса должны соответствовать повышение зависимости от окру-

жающих и снижение стремления к лидерству, что наблюдалось

в предыдущей подгруппе. Выявленные взаимоотношения могут быть

поняты при учете особенностей психопатологических нарушений

у больных шизофренией с параноидными расстройствами. Наряду с

нарастанием отгороженности больных от внешнего мира, значитель-

ным ослаблением адекватных социальных связей, для них характерно

упорство в попытках реализации патологических идей, т. е.

своеобразная болезненная стеничность.

Из всех исследовавшихся психологических характеристик

(эмоциональных, волевых, интеллектуальных) с факторами хрони-

зации в большей степени коррелировали показатели волевого

усилия. Однако и эта взаимосвязь устанавливалась только в

подгруппе больных шизофренией с преобладанием апато-абули-

ческих нарушений. По мере нарастания хронизации заболевания

у них отмечалось выявляемое в психофизиологическом экспери-

менте снижение способности больного к волевому усилию.

Уровень всех коэффициентов корреляции, характеризующих

взаимосвязь показателя эмоциональности (по данным кожно-галь-

ванической реактивности) с факторами хронизации, не достигал

степени статистической значимости для данного числа наблюдений,

однако при одновременном рассмотрении всех клинических подгрупп

и всех признаков хронизации большинство коэффициентов корреля-

ции и наибольшие из них являлись отрицательными, и, таким

образом, в целом данные кожно-гальванической реактивности в

соответствии с клиническими представлениями указывали на сниже-

ние эмоциональности по мере хронизации заболевания. Не было

выявлено взаимосвязи между хронизацией и успешностью выпол-

нения интеллектуальных заданий. Из всех показателей, опосредо-

ванно свидетельствующих о затяжном хроническом течении болезни,

в наибольшей степени с данными экспериментально-психологи-

ческого исследования оказалась взаимосвязанной непрерывность

пребывания в больнице.

С клинической точки зрения, не вызывает сомнений, что все

избранные признаки хронизации могут быть важными для

характеристики явлений <госпитализма>, учет которых столь сущест-

вен в проблеме реабилитации психически больных, В рассмотренных

случаях в наибольшей степени это относилось именно к показателю

непрерывного пребывания в больнице.

В общем плане проводимого исследования было целесообразно

провести изучение взаимосвязи экспериментально-психологических

данных с показателями выраженности психических нарушений. Это

представлялось особенно необходимым потому, что некоторые

психопатологические проявления у изучаемых больных зависят в

известной мере и от явлений <госпитализма>.

Обратили на себя внимание данные об особенностях взаимосвязи

экспериментальных показателей с общей шкальной и малой шкаль-

ной оценками. Во всех подгруппах установлены корреляции как

с экспериментальными показателями, характеризующими психи-

ческие процессы, так и с личностными свойствами. При общей

шкальной оценке, отражающей симптоматику в целом, в том числе

и нарушения поведения больного, эти взаимосвязи были более

выражены, чем при малой шкальной оценке, отражающей симпто-

матику. наиболее типичную для той или иной подгруппы больных.

При рассмотрении соотношения между факторами хронизации и

изучаемыми показателями могла возникнуть мысль о том, что зави-

симость между признаками хронизации и экспериментальными

данными в конечном счете обусловлена только их связью со степенью

выраженности психопатологических проявлений. Однако есть основа-

ния полагать, что в этом случае снижение волевого усилия связано

не только с тяжестью психических нарушений, но определяется,

по-видимому, и самой длительностью непрерывного пребывания

в больнице. В пользу этого вывода могут свидетельствовать данные

о наличии взаимосвязи между признаками хронизации и экспери-

ментальными показателями волевого усилия лишь у больных

шизофренией с выраженными апато-абулическими нарушениями -

в той группе больных, где фактор хронизации был наиболее выра-

женным. Такое предположение соответствует и литературным данным

о неблагоприятном влиянии длительной госпитализации на психи-

ческое состояние больных. Наибольшее прогностическое значение

данные психологического исследования имели у больных шизофре-

нией с апато-абулическими проявлениями. Полученные в этой

группе результаты свидетельствовали, в частности, о том, что

прогноз восстановительной терапии у больных шизофренией с

выраженными апато-абулическими проявлениями благоприятнее при

относительно более высоких показателях эмоциональности отноше-

ний личности и более высоком уровне волевого усилия, определяемых

с помощью психофизиологических методик.

В отличие от этого при шизофрении с параноидным синдромом

прогностического значения рассматриваемых экспериментально-пси-

хологических показателей выявлено не было. Очевидно, что

эффективность лечебно-восстановительного комплекса примени-

тельно к этим больным в большей степени определялась теми

воздействиями, которые в основном адресовались к биологическим

механизмам патологических расстройств. В то же время на динамику

состояния у больных шизофренией с апато-абулическими наруше-

ниями больше влиял комплекс социотерапевтических мероприятий,

обращенных к сохранным компонентам личности, устанавливаемым

экспериментально-психологическим исследованием. Это и объясняет

большую связь этих показателей с прогнозом.

У лиц, страдающих депрессиями с симптоматикой преимуществ

венно эндогенной структуры, прогноз был благоприятнее при более

низких показателях зависимости от окружающих и более высоких -

эмоциональности отношений. Установлено также определенное прог-

ностическое значение изучавшихся экспериментально-психологи-

ческих показателей у больных с депрессивными состояниями со

значительно выраженными психогенными включениями.

Исследования позволили в определенной мере подтвердить

экспериментальным путем влияние длительной госпитализации на

некоторые особенности личности психически больных, указать на

различный характер этого влияния у больных, относящихся к разным

клиническим группам. Сопоставление клинического улучшения с

различной степенью изменений рассматриваемых личностных особен-

ностей позволило выявить прогностическое значение некоторых хара-

ктеристик личности и тем самым наметило возможности их использо-

вания при планировании и осуществлении конкретных мероприятий

по реабилитации.

-1П-7

В качестве другого примера роли психологических исследований

для развития учения о реабилитации приведем также некоторые

данные из работы, выполненной в рамках межинститутского научного

сотрудничества отделения восстановительной терапии психически

больных (руководитель-М. М. Кабанов), внебольничной пси-

хиатрии (руководитель-В. М. Воловик) Института им.

В. М. Бехтерева и Психиатрической клиники (руководитель -

К. Вайзе) Университета им. К. Маркса в Лейпциге [Вайзе К- и .-.ф.,

1979]. ОсноЕан!-!е?л для проведения данного исследования слум-.ло

положение о важнейшей роли в сложных процессах взаимодействия

болезни, личности и социального окружения - медицинского пер-

сонала, опосредующего всю систему лечебно-восстановительпых

мероприятий.

Задачей работы явилось изучение психотерапевтического климата

в психиатрических стационарах двух типов - обычных психиатри-

ческих отделеннях городских больниц Ленинграда и Лейпцига

и реабилитационно ориентированных - клиниках Института

им. В. М. Бехтерева и Университета им. К. Маркса. С помощью семан-

тического дифференциала в варианте D. Feldes (1976) иссле-

довались взаимоотношения между врачами, средним медицинским

персоналом и пациентами.

Анализ полученных результатов показал, что в обычных

психиатрических отделениях наблюдается строго иерархическая

система отношений: врачи, далее следует средний медицинский

персонал и, наконец, больные. Об этом свидетельствовали получен-

ные средние оценки по факторам <потентности> (отношения доми-

нирования - зависимости, лидерства - подчинения) и валентности

(привлекательность, популярность). На основании этих данных

делается обоснованный вывод о неблагоприятных, относительно

меньших реабилитационных возможностях исследованной терапевти-

ческой среды, в которой можно ожидать формирования у больных

зависимости и пассивности, опасности усвоения пациентом роли

больного и в целом его социального регресса.

По результатам исследований оказалось также, что по фактору

<потентности> врачи дают оценку среднему медицинскому персоналу

более низкую, чем последний оценивает себя сам. Больные же

оценивают его достаточно высоко. Следовательно, наиболее ответ-

ственное и компетентное врачебное звено стационара не вполне

адекватно оценивает социально-психологическую ситуацию в отделе-

нии и роль в нем среднего медицинского персонала, что не может

не отражаться на качестве лечебно-реабилитационных мероприятий.

Благоприятнее была картина в реабилитационно ориентирован-

ных отделениях. Основные отличия касались более высоких оценок

больных со стороны среднего медицинского персонала и соответст-

венно самооценок больных, т. е. реализация реабилитацнонных

принципов способствует изменению психологического климата отде-

ления в лучшую сторону.

Заслуживают внимания данные о расхождениях между предпола-

гаемой II реальной взаимооценками: врач - средний медперсонал,

гоз

врач - пациент, что, по мнению авторов, не свидетельствует об

адекватном реальности восприятии психиатрами психологической

ситуации в клинике, возможностей персонала и больных.

При проведении системы мероппиятий в направлении улучшения

социально-психологического климата в отделении отмечались

позитивные сдаиги экспериментальных показателей, степень выра-

женности которых применительно к разным диадам (врач - больной,

соедини медперсонал-больной), правда, была различной и указы-

вала на возможные затруднения при организации психотерапевти-

ческой среды.

Очевидно, что только проведение подобного социально-психоло-

гического анализа терапевтической ситуации на базе использования

результатов конкретных экспериментально-психологических ис-

следований ПОЗЕОЛЯСТ формулировать и выдвигать научно обосно-

ванные рекомендации, направленные на существенное повышение

эффективности лечебно-реабилитациоиных воздействий.

В ряде диссертационных работ предметом специального исследо-

вания явились ситуации, оказывающие значительное влияние на

проявления болезни, готовность больных к сотрудничеству с врачом,

их экспектации по отношению к лечению и др. Р. Э. Саткевичюте

(1979) исследованы реакции больных малопрогредиентной шизо-

френией на первичную госпитализацию, выделены основные типы

этих реакций, изучен их характер в зависимости от психологических

особенностей больных и жизненной ситуации, их влияние на

формирование внутренней картины болезни, последующую адапта-

цию больных, т. е. исследовались факторы, учет которых существен

в свете современного понимания реабилитации. В работе В. И. Моро-

зова (1976) выявлены типы личностных реакций на операцию

в кардиохирургической клинике. Психологическим вопросам пред- и

послеоперационного периодов восстановительного лечения кардио-

хирургических больных посвящено также исследование нашего

аспиранта Э. Ф. Лауринайтиса (1982).

В последние годы в медицинских учреждениях нашей страны

и за рубежом проводились интенсивные психологические исследова-

ния различных аспектов реабилитации при нервно-психических и

других заболеваниях. Достаточно полное отражение они находят в

ряде монографий, тематических сборников, трудов международных

симпозиумов, в том числе изданных Институтом им. В. М. Бехтерева

и при его активном участии [Кабанов М. М., Воловик В. М., 1971;

Демиденко Т. Д" 1974: Кабанов М. М" 1974, 1978, 1979: Каба-

нов М. М. и др., 1977. 1981; Мягер В. К. и др., 1978; Каба-

нов М. М., Вайзе К., 1980, и др.].

Отмечается также неуклонный рост числа исследований, посвя-

щенных психологическим аспектам реабилитации при соматических

заболеваниях. Коснемся лишь двух областей, общемедицинское и

социальное значение которых особенно велико: кардиологии

и онкологии.

Знание психологических факторов болезни - одно из важнейших

условий успешной социально-трудовой реабилитации больных с

сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ишемичсской

болезнью сердца, распространенность которой постоянно возрастает.

Помимо монографии И. К. Шхвацабая и соавт. (1978), отражающей

различные аспекты реабилитации этих больных, данной проблеме

посвящено большое число других публикаций. Упомянем лишь один

факт - влияние особенностей внутренней картины болезни на

лечебно-реабилитационный прогноз, которого касается в своем

обзоре В. П. Зайцев (1980). Больные с ишемической болезнью

сердца с отрицающим отношением к болезни (анозогностичсскн.м

ее восприятием) нередко слишком рано вопреки рекомендациям

врача возвращаются на работу после перенесенного инфаркта

миокарда, игнорируют ограничения, накладываемые болезнью,

расплачиваясь за это тяжелыми последствиями вплоть до леталь-

ного исхода. В то же время почти 50% больных не возвращаются

к трудовой деятельности после инфаркта миокарда при наличии

ипохондрического и панического отношения к болезни, из-за страха,

что выход на работу <опасен для сердца>.

Реабилитации больных со злокачественными опухолями, в том

числе психологическому ее аспекту, в последние годы были

посвящены докторская диссертация В. Н. Герасименко (1976) -

<Принципы реабилитации онкологических больных> и коллективная

монография <Реабилитация онкологического больного> под ред.

Н. П. Напалкова (1979). Большой интерес представляет психологи-

ческий аспект онкологии (в том числе в реабилитационном плане),

изложенный в обзоре В. Н. Герасименко и соавт. (1978). Наибольшее

число публикаций посвящено следующим вопросам: психологи-

ческие причины задержек обращения онкологических больных к

врачу, нужно ли говорить больному о его диагнозе, типы и роль

психологических защитных механизмов, изменение психологи-

ческого климата в семье больного и др.

Проанализировав большой материал во Всесоюзном центре

по изучению эффективности лечения больных злокачественными

опухолями (всего 9493 больных), Д. П. Березкин и В. И. Екимов

(1976) показали, что 10,1+0,3% из них, т. е. 955 человек, отказа-

лись от хирургического лечения. Преодоление психологического барь-

ера, ведущего к отказу от лечения, пишут указанные авторы,- важ-

нейшая проблема онкологии сегодня. Более того, 26,5+0,7% больных

из-за позднего обращения к врачу оказываются в IV стадии заболе-

вания. Основную причину позднего обращения авторы видят

в страхе перед возможным диагнозом онкологического забо-

левания.

Если даже ограничиться указанными примерами роли психоло-

гических проблем реабилитации, то становится очевидным, что

только при условии интенсивной разработки их специалистами -

медицинскими психологами - можно ожидать существенного

повышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий

и социально-трудовой реабилитации как в отдельных областях

медицины, так и в здравоохранении в целом.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

и МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ

С развитием в нашей, стране концепции патогенетической

психотерапии в качестве одной из систем личностно ориентирован-

ной психотерапии и концепции реабилитации с ее направленностью

на восстановление личного и социального статуса больного путем

опосредования через личность лечебно-восстановительных воз-

действий и мероприятий, возрос интерес к понятию эффективности,

критериям и методам их оценки.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один

критерий симптоматического улучшения не является надежным

при определении непосредственной эффективности и устойчивости

лечения (показатели которого в катамнезе резко изменяются),

в дополнение к нему предлагается ряд других критериев.

Подчеркивается необходимость учитывать состояние работо-

способности и степень социальной адаптации пациента после

лечения. В этих случаях авторы рекомендуют включать эти критерии

в общую оценку эффективности лечения (выздоровление, значи-

тельное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение).

По Н. Miles и соавт. (1951), в рубрику <выздоровление> относят

больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип

поведения в сферах, в которых раньше отмечались затруднения,

и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении

с трудными обстоятельствами.

Однако такая общая оценка результатов лечения с применением

шкал, по сути своей состоящих из нескольких самостоятельных

субшкал, подвержена значительным колебаниям. Как было пока-

зано во многих работах, на нее оказывают влияние различные

факторы: ожидания врача относительно терапевтического прогноза,

степень психологической совместимости - несовместимости ме-

жду врачом и больным и др.

Поэтому другие авторы предлагают использовать не один

интегральный показатель эффективности терапии, а несколько

независимых критериев, число которых варьирует от 2 до 10. как,

например, в наиболее полном перечне их, предложенном

R. Knight (1941). Он выделяет три основных критерия. 1. Критерий

симптоматического улучшения. 2. Критерий улучшения интел-

лектуального функционирования, включающий в себя: а) приобрете-

ние инсайта, касающегося детских источников конфликта, роли

психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших опре-

деленные изменения в личности и специфический характер болезни;

б) выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося

тревогой; в) развитие способности принимать себя таким, как есть,

со слабостями и достоинствами; г) приобретение относительной

свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;

Д) управление агрессивной энергией, необходимой для самосохра-

нения, успеха, соревнования и защиты прав. 3. Критерий улучшения

приспособления к окружающему, который включает: а) более

константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;

б) более свободное развитие своих продуктивных способностей;

в) улучшение сублимации; г) нормальное гетеросексуальное

функционирование.

Из приведенного перечня основных и дополнительных критериев

эффективности лечения видно, насколько зависит оценка эффек-

тивности лечебно-реабилитационных мероприятий от теоретических

установок авторов.

В отечественной литературе, исследователями социалистических

стран также указывается на необходимость привлечения дополни-

тельных критериев для более убедительной оценки эффективности

лечения. К их числу относятся: степень понимания пациентом

психологических механизмов болезни и собственной роли в воз-

никновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе

в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях

и установках; улучшение социального функционирования и др

[Кабанов М. М., 1972; Зенсвич Г. В., 1974; Карвасарский Б. Д.,

Мягер В. К., 1976; Leder S., 1972; H5ck К., K5nig W.,

Kratochvil S., 1976].

достаточно

пациента.

независимы

В нашей работе при выборе критериев эффективности лечения

больных неврозами мы исходили из того, что они должны

удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно

характеризовать наступившие изменения в клинической картине

и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения

терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и

3) социальной. Во-вторых, они должны позволять производить

оценку нс только с точки зрения объективного наблюдения, но и

включать субъективную оценку с позиций самого

И, в-третьих, эти критерии должны быть

друг от друга.

патогенетической концепции неврозов казалось

использовать 4 критерия для оценки эффектив-

которые до некоторой степени могут рассматри-

глубины лечебно-ре абилитацион и ых

С учетом

целесообразным

ностн лечения,

ваться и как

"езде ист в и И

1975;

1976:

ваться и как показатели , ,_.

воздействий. При проведении патогенетической психотерапии, к

уже отмечалось, на первом этапе лечения достигается определен-

ная степень понимания больным связи между имеющейся симптома-

тикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-

ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направле-

нии) степени понимания больным психологических механизмов его

заболевания были приняты в качестве первого из дополнительных

критериев оценки эффективности лечения больных неврозами.

На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения

больного, вследствие чего он приобретает большую способность

к восприятию нового реального опыта, новых, более адекватных

способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает iiC

только северу межличностных отношений, но и отношений больного

к самому себе, приводя к уменынснию диссонанса между идеаль-

ными и реальными представлениями о себе. Степень объективно

регистрируемых (наблюдаемых окружением) проявлений восстанов-

ления нарушенных отношений личности, т. е. изменений в поведении,

в контактах с людьми, жизненных планах, целях и т. д., рассматри-

валась в качестве второго критерия. На последнем этапе психоте-

рапии происходит реализация больным нового опыта, новых

стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит

к улучшению социального функционирования больного на работе,

в обществе, в семье. Субъективно и объективно (в том числе

катамнестическн) определяемая степень улучшения социального

функционирования в различных сферах деятельности явилась

третьим критерием. Субъективно переживаемое больным (и по

мере возможности объективно регистрируемое) клиническое

симптоматическое улучшение выступало в качестве четвертого.

несомненно, важнейшего критерия оценки эффективности лечения.

Практической проверкой ценности разработанной системы

критериев в клинике неврозов явились исследования, проведенные

А. П. Федоровым (1977). Были изучены непосредственные резуль-

таты лечения 156 больных и в катамнезе у 110 больных, у которых

врач путем личного контакта имел возможность оценить динамику

состояния больных по всем критериям. Эти исследования показали,

что симптоматическое улучшение было более стойким у тех боль-

ных, у которых была достигнута положительная динамика в осозна-

нии психологических механизмов болезни и изменении нарушенных

отношений личности. В тех случаях когда при выписке была

достигнута высокая степень осознания психологических меха-

низмов болезни и перестройки нарушенных отношений личности при

незначительном симптоматическом улучшении, в катамнезе уста-

новлено повышение показателей последнего. Анализ эффектив-

ности лечения больных неврозами с учетом всех четырех принятых

критериев подтвердил возможность более надежного прогнози-

рования устойчивости терапевтического эффекта в катамнезе.

На необходимость дополнения клинической оценки эф-

фективности реабилитационных программ критериями, основан-

ными на данных клинико-психологического и клинико-социологи-

ческого исследования указывает в своей монографии М. М. Кабанов

(1978), отмечая, что <традиционная система оценки эффективности

любой лечебной программы в психиатрической клинике перестает

в настоящее время удовлетворять и ученых, и практических

врачей>. Автором приведен материал, позволивший рассмотреть

вопросы эффективности лечебно-реабилитационных воздействий

при шизофрении и депрессивных состояниях с использованием

показателей соматической, психологической и социальной динамики

больных.

В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его сотрудников

анализируются вопросы эффективности лечебно-рсабилитационных

воздействий у больных с малопрогредяентнымн формами шизо-

Кабанон

френии. В качестве дополненнн к клиническому критерию здесь

также выступают психологический и социальный критерии, содер-

жательные аспекты которых, естественно, определяются теми

целями, которые стремятся реализовать в процессе реабилитации,

в том числе методами индивидуальной и групповой психотерапии.

Основными направлениями психотерапевтического вмешательства

здесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение

к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых

сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение

социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недо-

статок индивидуального опыта н наличие вторично усвоенных форм

поведения, дезадаптирующих больного.

Значительно усложнилось понятие эффективности лечения при

соматических заболеваниях, что видно на примере реабилитацион-

ных программ, разрабатываемых в Институте кардиологии им. проф.

А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра

АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].

Среди наиболее важных аспектов реабилитации выделяются:

медицинский (включающий в себя физический), психологический,

профессиональный и социально-экономический. Авторы полагают,

что при разработке подлинных критериев реабилитации больных

с ишемический болезнью сердца необходимо учитывать все эти

стороны реабилитации.

Методы исследования эффективности лечебно-реабилитационных

воздействий должны давать возможность получения численных

показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений,

происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статисти-

ческого анализа полученных с их помощью результатов.

Приводим в качестве иллюстрации описание комплекса методик,

разработанного с учетом принятой и описанной выше системы

четырех критериев для оценки эффективности лечебно-реабилита-

ционных воздействий при неврозах и использующегося нами в

исследованиях [Кайдановская Е. В. и др., 1979], проводимых

в рамках договора о научном сотрудничестве между отделениями

неврозов Ленинградского психоневрологического института им.

В. М. Бехтерева и Психоневрологического института в Варшаве.

Клиническое улучшение исследовалось посредством симптомати-

ческого опросника [Aleksandrowicz J., 1977]. Используемый нами

вариант опросника представляет собой список, состоящий из

94 утверждений, относящихся к различного рода болезненным

проявлениям (нарушения сна, настроения, активности и т. д.),

встречающимся при неврозах. Степень выраженности симптоматики,

которая, как правило, отождествляется больным с тяжестью его

состояния, определяется баллами от 0 до 3, где 0 обозначает

минимальную обеспокоенность симптомами, а 3 - максимальную,

т. с. такую, когда недомогание проявляется часто и с большой силой.

Полученные оценки суммируются для каждого пациента.

Степень осознания и понимания больным психологических

механизмов его заболевания устанавливалась посредством шкалы,

214

при разработке которой были приняты во внимание следующие

положения: в ходе лечения может подвергаться изменению степень

понимания пациентом причинных связей между его болезнью, с одной

стороны, и внешними ситуациями - с другой. Может подвергаться

изменению способ оценки собственных внутренних конфликтов

и психологических проблем. При умеренной степени осознания

психологических механизмов заболевания отмечается понимание

больным опосредованной связи между его актуальной конфликтной

ситуацией и симптоматикой (как неспецифической реакцией на

эмоциональный стресс) при возможности частичного осознания

и понимания собственной роли в возникновении конфликтной ситуа-

ции; высокая же степень подразумевает осознание и понимание

специфической, содержательной связи между симптоматикой и

внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта.

Утверждения, касающиеся психологических проблем пациента,

следует отнести к тем их типам, которые в соответствии с принятой

теоретической концепцией могут играть роль в возникновении

невротических нарушений (патогенные факторы). Опросник, раз-

работанный в клинике неврозов Психоневрологического института

в Варшаве, состоит из двух частей. Часть первая - это две шкалы

для измерения степени понимания пациентом связи между выражен-

ностью его симптоматики, ситуацией и способом переживания, а

также связи между возникновением невротических нарушений и

психосоциальными факторами. Вторая часть опросника содержит

15 <проблем>. Список этот включает основные наиболее распростра-

ненные эмоциональные проблемы, встречающиеся в жизни. Из пред-

лагаемых в списке причин невротического расстройства больной

выбирает ту, которая, по его мнению, объясняет возникновение его

собственного заболевания. Перечень причин отличается различной

степенью приближенности к этиопатогенетическому пониманию.

Методика обладает удовлетворительной степенью надежности

(устойчивостью результатов во времени), установленной на выборке

из 100 человек. Трехразовое применение этой методики (при поступ-

лении, в середине срока пребывания в клинике и конце, перед

выпиской) позволило определить изменения степени осознания и

понимания больным психологических механизмов своего заболева-

ния. Показатель этого изменения характеризуется последовательным

возрастанием, причем изменения являются статистически значимыми

во всех фазах лечения, в особенности применительно ко второму

и третьему этапам исследования.

Определение степени изменения системы отношений больного

и восстановления его социального функционирования производилось

с помощью шкал и специально разработанной карты наблюдения за

поведением пациента - как во время психотерапевтических занятий

(что предоставляет информацию по третьему критерию), так и в тече-

ние всего времени пребывания в отделении (четвертый критерий).

Использование карты требует участия и сотрудничества всего

терапевтического коллектива (врача и психолога, специалистов по

занятости, медицинских сестер) н при соблюдении этого условия

позволяет получить ценную информацию относительно тина ожида-

ний больного по отношению к лечению, характера его контактов

с окружающими, отношения к собственным симптомам и ироолс-мам,

отношения к принятым в психотерапевтическом коллективе нормам

и выполняемым функциям, методам лечения н т. д. Результаты

наблюдения объединяются Б адекватно формализованные категории,

доступные математико-статистической обработке. Под умеренной

степенью реконструкции нарушенных OTHoiue:i.iii подразумеваеття

изменение установок пациента только в сферах непосредственно

конфликтных ситуаций без глубокого изменения всей системы

отношений больного. Высокая стенснь иредполагаст изменение

установок больного во всех значимых областях системы отношений

II нсрестроику самой ее структуры. Степень улучшения социального

функционирования определяется г.о индивидуальным для каждого

больного критерия?>? с учетом преморбидиого периода.

Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных невроза-

ми и другими заболеваниями по критериям симптоматического

улучшения, психологическим и социально-психологическим крите-

риям может применяться широкий спектр методик, специально

разработанных с учетом данного заболевания, его природы и

механизмов - клинические шкалы, психологические, социально-пси-

хологические, психофизиологические, физиологические методи-

ки и т.д.

Так, для учета степени симптоматического улучшения, наряду с

основным клиническим методом, могут применяться оценочные

шкалы. При реабилитации психически больных М. М. Кабановым и

сотр. [Кабанов М. М. и др., 1968; Иовлев Б. В. и др., 1970] использу-

ется <Оценочная шкала основных клинико-психопатологических ха-

рактеристик>, при разработке которой за основу был взят вариант

шкалы Маламуда-Сэндса fMalarnud W., Sands S., 1947J.

Для исследования больных неврозами и пациентов, в клинической

карлип которых значительни ныражен невротический компонент,

.может быть использован <нросникК. Hock и Н Hess (1975).

Учет степени изменения в процессе лечения отдельных психи-

ческих процессов (памяти, внимания и др.), умственной работо-

способности в целом может осуществляться путем применения

патопсихологических методик [Рубинштейн С. Я., 1970; Николае-

ва В. В. и др., 1979]. Подобные исследования могут оказ.иься

полезными при малосимптомных вариантах заболеваний или

диссимуляции болезненных переживаний.

Для изучения динамики восстановления высших корковых

функций, в частности под влиянием лечебно-реабилитационных

воздействий у больных с нарушениями мозгового кровообращения,

при хирургическом лечении эпилепсии и др., используются стандарти-

зованные нейропсихологические методики [Репин В. Я., 1974; Вас-

серман ."!. )!. ч др., 1978: Васссрм;!!-1 Л. И., Тец И. С., 1981].

Необходимо подчеркнуть, что обизруже-ние динамики в состоянии

больного с помощью психологических методов требует применения

при повторных исследованиях сходных методик, однако по содержа-

216

нию и скорме предъявления отличающихся от первоначальных,

чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные

приобретением навыков выполнения заданий.

Для определения динамики показателя степени осознания психо-

логических механизмов болезни в дополнение к клиническому методу

используются также проективные методики.

Установление степени реконструкции нарушенных отношений

личности больного может осуществляться с помощью проективных

методик (незаконченных предложений и др.), семантического диффе-

ренциала Осгуда, методики Q-сортировки, предложенной J. Butler

и G. Haigh (1954).

Многочисленными авторами [Вид В. Д., 1974; Винкшна И. А.,

1974, и др.] для выявления динамики некоторых личностных особен-

ностей больных в процессе лечения использовалась методика ММР1

(основные, дополнительные и специально разработанные шкалы).

О степени восстановления полноценности социального функцио-

нирования пациента, как отмечалось выше, можно косвенно судить

по изменению его нозедения о клинике и, что более надежно,- в

катамнестическом периоде, оценивая динамику его производственных.

показателей, социальных связей н других жизненных характеристик.

Для исследования в указанном плане больных шизофренией

А. П. Кощобинский (1974) предлагает шкалу социальной активности,

разработанную на сснове методики Катца и Лаэрли.

В случаях применения экспсриментально-псцхологических мето-

дик для оценки эффективности лечебно-реабилитационных меропри-

ятий исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия

выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по

мере улучшения состояния пациентов психологические показатели

их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание

при этих исследованиях акцентируется на разности средних

показателей психологических методик, полученных в начале, в про-

цессе и в конце лечения. Многими авторами в подобных исследова-

ниях, в особенности при значительной (в течение месяцев, а иногда

и лет) длительности терапии и реабилитации, динамически иссле-

дуются с помощью тех же психологических методик и контрольные

группы, не подвергающиеся лечебно-реабилитационным воздей-

ствиям.

пере-

условиям [1

Для оценки эффективности лечения больных неврозами, психи-

ческими и другими заболсв-аниями могут использоваться относитель-

но более объективные психофизиологические методы [Кабанов М. .М.,

1978; Карвасарский Б. Д., 1980]. Было показано, что улучшению

состояния больного сопутствовала нормализация (или тенденция

к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная

стройкой отношения больного к прежде патогенным VCAOBI

воздействиям.

Для суждения об эффективности симптоматических психотера-

певтических методов (гипнотерапия, аутогенная тренировка и др.),

наряду с клиническим методом, могут использоваться методы

регистрации изменений вегстативно-соматических, физиолошческих

и психических функций [Платонов К. И., 1962; Ромеи А. Г., 1970;

Буль П.-И., 1974, и др.].

Особые трудности возникают при оценке эффективности различ-

ных форм психотерапии, в частности групповой психотерапии

[Хек К., Хесс X., 1979; Шкода Ц., 1979]. Этому вопросу посвящены

большая литература, ряд крупных исследований в различных странах.,

достаточно полное описание которых содержится в книге <Psvcho-

terapie> известного чешского психотерапевта S. Kratochvil (1976).

На протяжении ряда последних лет изучение эффективности

групповой психотерапии проводилось нами с привлечением психоло-

гических, нейрофизиологических и нейрохимических методов

[Карвасарский Б. Д. и др., 1977]. Некоторые результаты этих

исследований представлены на схеме.

Сложность подобных исследований заключается в том, что

оценка эффективности групповой психотерапии связана с установле-

нием соотношения показателей, характеризующих все основные

переменные психотерапевтического процесса, среди которых должны

быть выделены: 1) переменные психотерапевта (его личностные

особенности и особенности как специалиста), 2) переменные больного

(клинические и психологические, в особенности личностные, характе-

ристики), 3) переменные психотерапевтического метода. Среди работ

отечественных авторов последнего периода, кроме указанных выше,

здесь могут быть отмечены исследования С. В. Днепровской и др.

(1979), Г. Л. Исуриной (1979) и др.

Резюмируя все сказанное выше, следует подчеркнуть, что при

всей сложности вопросов оценки эффективности лечебно-реабилита-

ционных мероприятий в различных областях медицины дальнейшая

разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы

всегда будет основываться на учете своеобразия природы, клиники

и механизмов развития болезни, используемых методов лечения

и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.