Раздел IV

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ,

ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Глава 9

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ

Проблема взаимоотношений врача и больного является разделом

медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал

в деятельности врача и других медицинских работников) и меди-

цинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучаю-

щей правила поведения [медицинского персонала). В настоящее

время отмечается все более широкое использование теории и методов

медицинской психологии для разработки научных основ этой

проблемы.

Истоки формирования медицинской этики и медицинской деон-

тологии, в частности врачебной этики и врачебной деонтологии,

содержатся в работах выдающихся врачей древности - Гиппократа,

Галена, Парацельса, а в русской медицине - в трудах ее осново-

положников М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, В. А. Манассеина и др.

В многочисленных, в том числе монографических исследованиях

советских авторов,

подчеркивается зависимость основных принципов и содержания

медицинской этики и медицинской деонтологии, включая раздел,

касающийся взаимоотношений врача и больного, от общественного

сознания, морально-этических норм общества. Подлинно гуманисти-

ческий характер они приобретают лишь в условиях социалисти-

ческого здравоохранения с его бесплатной медицинской помощью,

отсутствием материальной заинтересованности в отношениях врача

к больному.

В ряде работ указывается на возрастающее значение проблемы взаимоотношений

врача и больного ввиду усиливающейся технической, инструмен-

тальной вооруженности медицины, тенденции к дальнейшей диф-

ференциации и специализации медицинских наук, с чрезмерной

концентрацией внимания врача на пораженных органах и системах.

Клиническая реальность требует актуализации проблематики

взаимоотношений врача и больного, научной разработки ее

с позиций современных медицинской и социальной психологии.

Расширению исследований в данной области, несомненно, способ-

ствовали 1 и II Всесоюзные конференции по проблемам медицинской

Деонтологии в 1969 и !977 гг.

В исследованиях советских ученых затрагивается ряд ак-

туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и больного

в процессе лечения: проблема этической ответственности врача

[Завилянский И. Я., 1964], формы социально-ролевого поведения

врача в процессе лечения, выступающего в качестве учителя

руководителя, друга [Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н., 1960;

Рожнов В. Е., 1971; Вельвовский И. 3., 1972; Филатов А. Т., 1972],

вопрос о необходимости соблюдения <психологической дистанции>

между врачом и больным [Вольперт И. Е., 1972] и мн. др.

В настоящем разделе с учетом степени освещения в существую-

щей литературе различных аспектов рассматриваемой проблемы

основное внимание уделено вопросам контакта между врачом и

больным прежде всего в области психотерапии, где он выступает

в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от

которого зависит успех его в целом [Консторум С. И., 1959;

Мясищев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971; Рожнов В. Е., 1971;

Иванов Н. В., 1972, и др.].

ВОПРОСЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА

И БОЛЬНОГО В ЗАРУБЕЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ

ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

Иными путями развивается проблема взаимоотношений врача

и больного в странах Западной Европы и Америки, отражая содержа-

ние получивших широкое распространение в этих странах концепций

фрейдизма, экзистенциализма и бихевиоризма.

Психоанализ с первых же своих шагов подчеркнул терапевти-

ческую ценность непосредственного общения врача с больным

в качестве основного средства глубокого проникновения в психику

больного человека. В плане взаимоотношений между врачом и

больным в психоанализе 3. Фрейда существенное значение

приобрели два понятия: <сопротивление> и <перенесение>. Смысл

первого - бессознательное препятствование больного всяким по-

пыткам восстановления в его сознании вытесненного комплекса,

второго - возрождение в процессе психотерапии инфантильных

чувств любви или ненависти, когда-то проявленных по отношению

к родителям, и перенесенным на врача; причем пол, возраст и поведе-

ние последнего не играют при этом никакой роли. Согласно

утверждению 3. Фрейда, <перенесение> - это путь к трансформации

невроза, с которым больной обратился к врачу, на другую,

облегченную его форму в виде <инфантильного невроза>, процесс

переработки которого приводит больного к выздоровлению.

Не останавливаясь подробно на критике этих важнейших поло-

жений психоанализа, хотелось бы только привести высказывание

В. Н. Мясищева, содержащееся в его последней опубликованной

статье по психотерапии. <Процесс психотерапии,- пишет он,- для

своей успешности требует формирования соответствующего отноше-

ния к нему больного. Оно выражается прежде всего привязанностью

и уважением к врачу. Психоаналитические легенды о переносе

и сопротивлении нами решительно отвергаются. Что и на кого

вольной переносит: свою озлобленность, недоверие или боязнь?

(уольюк, естественно, стыдится обнажать тело перед врачом... он

как и всякий здоровый, не склонен посвящать постороннего в свои

интимные дела; морально обнажаться перед врачом еще труднее,

чем физически> .

Важное место в психоанализе, наряду с понятием <перенесение>,

занимает феномен <идентификации> [Freud S., 1912: Ferenczi S.,

1925, и Др.]. Врач становится в процессе психотерапии объектом,

с которым больной стремится себя отождествить, идентифицировать.

Не касаясь позиций отдельных авторов, необходимо лишь под-

черкнуть, что больной в условиях психотерапии действительно

может рассматривать своего лечащего врача как определенный

идеал для себя, образец для подражания, может стремиться

к реализации в своей жизки отдельных взглядов, позиций врача.

Однако нельзя согласиться с пониманием этого процесса психоанали-

тиками в виде <интроекции>, т. е. механического вложения чужих

черт в личность.

Положение о <перенесении> в последний период было дополнено

в психоанализе понятием <контрперенесения>, в основе которого

в отличие от первого лежит <перенесение> врачом своих чувств

на больного. Это привело, по существу, к отказу от позиции

<безучастности> врача, его нейтралитета в психотерапии, к требова-

нию постоянного контроля врачом своих чувств, своего эмоциональ-

ного отношения к больному. П в данном случае правильное положе-

ние о необходимости при осуществлении такой специфической

формы лечения, как психотерапия, определенного анализа и контроля

врачом своего отношения к пациенту вступает в противоречие

с попытками психоаналитиков видеть основным в содержании

эмоциональных реакций врача <активизацию чувств его раннего

детского опыта>.

Психоаналитические догматы, касающиеся различных сторон

проблемы взаимоотношений врача и больного, все чаще подвер-

гаются критике со стороны самих же адептов этой концепции

[Shapiro R., 1971; Alarcon R., 1972, и мн. др.]. Подвергается

сомнению требование к больному откровенно высказывать все свои

мысли и чувства, что может унижать больного н мало соответствует

недирективности психоанализа; сопротивление больного рассматри-

вается часто нс как страх проникновения в бессознательное, а как

затруднения, возникающие при коррекции неадаптивного поведения;

подчеркивается необходимость более активной позиции врача,

наряду с отказом от обвинения больного в пассивности и переклады-

вания на него всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии;

активность позиции врача, в частности, должна заключаться

советах больному относительно способа решения тех или иных

возникающих перед ним проблем. Ряд психотерапевтов психоанали-

тического направления требуют также пересмотра запрета на

Мясищев В. II. Психотерапия .\ак ciicic.iii с;)("к1ч n()A.[.(iiciUHil на психику

""3 1) HL-.iiix косстанов.1С11[!Я его злоропья. В кн.: Психотерапия при исцпиых

ч психических забо.юваииях. :1., 1973, с. 17.

использование психотропных средств при психоанализе, полагая,

что в части случаев психотерапия без фармакотерапии становится

слишком мучительной для больного.

В центре экзистенциальной психотерапии [Jaspers К., 1923;

Franki V., 1956], противопоставляющей себя психоанализу,-

<экзистенциальная коммуникация между врачом и пациентом>,

<взаимопроникновение> сознаний одного и другого на основе

интуитивного видения в процессе их непосредственного контакта.

Психотерапевт должен прояснить <экзистенциальную отчужден-

ность> больного, вернуть доверие больного к иррациональной сфере

<духовного> как высшему уровню личности, противопоставляю-

щемуся интеллекту; врач не стремится навязать больному свою

собственную позицию.

Среди психотерапевтических схем, находящихся вне психоана-

лиза, также <центрированная на клиенте> психотерапия, по

С. Rogers (1951). Это-недирективная по своему характеру

психотерапия, в которой врач лишь создает доброжелательную

обстановку, больной же сам формулирует свои проблемы и ищет

выход из ситуации. Существенным звеном в психотерапии этого

типа является развитие потребности больного в независимости.

Врачебные интерпретации исключаются. Концепция С. Rogers

с подчеркиванием полной ответственности человека за свое собствен-

ное благополучие вполне отвечает социальным нормам современного

западного общества с лежащим в их основе духом индивидуализма.

Особое место в зарубежной психотерапии занимает <терапия

поведения>. Сторонники поведенческой психотерапии игнорируют

<интрапсихичсскую динамику>, <внутренний мир> больного и

основное внимание сосредоточивают на обучении его новым более

адекватным формам поведения. В этом случае врач занимает

активную позицию - позицию одобрения или неодобрения поведения

больного, однако факторам общения, индивидуальным его особен-

ностям придается относительно мало значения.

ИССЛЕДОВАНИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА

И БОЛЬНОГО В СОВЕТСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

В отечественной литературе экспериментально-психологичсские

исследования по данной проблеме единичны, хотя на необходимость

разработки концепции контакта между врачом и больным,

основанной на материалистической медицинской н социальной

психологии, указывают многие авторы [Либих С. С., 1969; Кассир-

ский И. А., 1970, и др.]. Проводившееся в нашей клинике в течение

ряда лет В. А. Ташлыковым (1974, 1978) изучение взаимоотношений

врача и больного в процессе психотерапии неврозов с позиций

патогенетической концепции и лежащей в ее основе психологии

отношений заслуживает поэтому специального рассмотрения.

Обследован 131 больной с помощью специально разработанной

экспериментально-психологической методики, а также 11 лечащих

врачей-психотерапевтов клиники неврозов Института им. В. М. Бех-

ppega. На первом этапе изучались содержание и структура эталона

поача., его генетический аспект, ролевая оценка и взаимосвязь

с лечебными ожиданиями.

На основании представлений больных об образе <идеального>

врача по степени выраженности черт сопереживания (эмпатии)

выделены два образа врача - <сопереживающий> (при доминиро-

вании характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача

к больному) и условно - <эмоционально-нейтральный> (при умерен-

ной выраженности данной характеристики). Учет преимущественно

волевых характеристик позволил выделить два дополнительных

образа врача - <директивный> и <недирективный>. <Сопереживаю-

щего> врача предпочитают больные истерией, по-видимому, в связи

с повышенной потребностью в понимании и признании их окружаю-

щими вследствие свойственного им эгоцентризма. <Сопереживаю-

щего> и одновременно директивного врача чаще предпочитают

больные неврозом навязчивых состояний, что соответствует

потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду

избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и

сильной личности врача. <Эмоционально-нейтральный> врач больше

импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышен-

ной потребности их в приобретении прежде всего такого личностного

качества, как самообладание.

Рассмотрение данных о значении пола и возраста в харак-

теристиках <идеальных> врачей показало, что эти признаки для

большинства больных являются второстепенными по сравнению

с представлениями о личности врача. Отмечалась лишь некоторая

тенденция к выбору врача своего пола и более старшего по возрасту.

Выбор врача своего пола многими больными рассматривался как

фактор, облегчающий общение.

Общий для всех больных клиники неврозов образ врача включал

в себя следующие 10 черт (с наибольшими частотами выбора

в процентах к общему числу больных); ум - 78, увлеченность

работой - 57, внимательность - 56, чувство долга - 48, терпели-

вость - 47, чуткость - 47, интуиция - 41, серьезность - 40, добро-

та - 38, чувство юмора - 38.

При исследовании генеза образа врача в плане влияния на его

формирование значимых лиц ближайшего окружения больного

было установлено, что у большинства пациентов в нем обобщается

личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные

периоды жизни. В системе эталонных представлений у большинства

больных образ учителя был наиболее близок к, <идеальному> врачу.

С учетом характеристик реальных лиц ближайшего окружения

больного многие больные сближали образ <идеального> врача

прежде всего с характеристиками лечащего врача, матери и люби-

мого учителя. Сравнение больных истерией и неврастенией показало,

что первые чаще отмечают сходство с <идеальным> врачом лиц

из раннего периода жизни (мать, любимый учитель), а вторые-

более позднего (руководитель на производствг, коллега). Это может

ь связано с часто встречающимися у больных истерией

психическим инфантилизмом, с фиксацией их на прошлом жизнен-

ном опыте, по сравнению с относительно большей социальной

зрелостью больных неврастенией.

Анализ ожиданий больных в отношении предстоящего лечения

выявил ряд преимущественных установок, каждая их которых

преобладает в той или иной группе больных с соответствующим

ей образом врача (ожидание информации о своей болезни - у боль-

ных с <эмоционально-нейтральным>, установка на сочувствие и

поддержку - <сопереживающим> и ожидание магического устране-

ния болезни - у больных с <директивным>образом врача). Знание и

учет врачом лечебных ожиданий, отражающих мотивацию больших

в отношении лечения, способствует выбору оптимальной психо-

терапевтической тактики (при индивидуализации лечебных методов,

устранении сопротивления больного, повышении его доверия

и активности).

В. А. Ташлыковым было исследовано также влияние особенностей

восприятия врачом и больным друг друга на формирование

психотерапевтического контакта. Выделено три основные формы

эмоционально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического

контакта) между ними - руководство, партнерство и руководство-

партнерство.

При психотерапевтическом руководстве врач занимает ведущую

активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным.

Нередко этот врач наделяется <магическими> качествами и больные

особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Руководство

с <эмоционально-нейтральным> отношением обычно встречается при

решении врачом задач симптоматической психотерапии, при слабости

лечебной мотивации больного, пассивной установке и невысоком его

интеллектуальном уровне. Недостатком его является низкая психо-

терапевтическая активность больного. Психотерапевтическое руко-

водство с <сопереживающим> отношением наблюдается у больных

с достаточным интеллектуальным уровнем, но обычно социально

незрелых, нередко с психическим инфантилизмом. При этой форме

контакта врач решает задачи патогенетической психотерапии.

Преимущества этой формы заключаются в лучшем усвоении

больными позиций врача, что позволяет выработать у больных

более адекватные установки и формы поведения. В качестве

недостатков отмечаются малая активность и недостаточная ответ-

ственность больного, а также нередко зависимость его от врача при

завершении лечения. Для формы психотерапевтического партнер-

ства характерно стремление врача к развитию активности и

ответственности больного за исход терапии. При данной форме

взаимодействия врач ставит задачи патогенетической психотерапии.

а больные нередко имеют выраженную лечебную мотивацию и

готовность к сотрудничеству. Преимущества этой формы - в нали-

чии глубокого контакта, активности больного при завершении

лечения. Форма взаимодействия врача и больного в виде психо-

терапевтического руководства-партнерства отличается тем, что

в процессе психотерапии характер взаимодействия изменяется от

руководства к партнерству вследствие того, что больной становится

дивным участником психотерапевтического процесса. Эта форма

одт-акта встречается обычно у больных с неопределенной лечебной

мотивацией, с недостаточной готовностью к активной роли в лечении.

Преимущество ее состоит в последовательном развитии психо-

терапевтической активности больного. Каждая из форм контакта

имеет свои преимущества в зависимости от психотерапевтических

целей, особенностей лечебной мотивации и активности больного.

В зависимости от степени соответствия (конгруэнтности)

эмоционально-ролевого поведения были выделены три варианта:

конгруэнтный, неустойчиво-конгруэнтный и неконгруэнтный. Кон-

груэнтность контакта определялась степенью <совместимости>

врача и больного, находилась в прямой зависимости от отношения

больного к особенностям эмоционально-ролевого поведения врача,

от понимания лечащим врачом установки больного в отношении

врача и учете им этого в ходе психотерапии.

Специальному экспериментальному исследованию подвергнуты

основные показатели, характеризующие оптимальность складываю-

щихся в процессе психотерапии взаимоотношений между врачом и

больным. Первым показателем оптимальности контакта явилась

степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия

с учетом имевшегося у него образа врача. Высокая степень принятия

больным стиля поведения врача наблюдалась чаще при партнерстве

с <сопереживающим> отношением, чем при руководстве с

<эмоционально-нейтральным> отношением. Низкая степень чаще

встречалась у больных истерией, чем у больных неврастенией.

Последнее обстоятельство обусловлено тем, что для большинства

больных истерией характерна установка на <сопереживающего>

врача, а <эмоционально-нейтральный> врач (наиболее частое

поведение психотерапевта) вызывал у этих больных, как правило,

отрицательную реакцию.

Второй показатель оптимальности психотерапевтического кон-

такта - степень принятия больным психотерапевтических задач

врача, которые нередко не совпадали с лечебными ожиданиями

больного, с его лечебной мотивацией. Незнание и игнорирование

лечащим врачом определенных и устойчивых лечебных установок

больного всегда сопровождалось напряженностью, натянутостью их

отношений и отсутствием контакта. В ряде случаев напряженность

преодолевалась частичным принятием врачом в начальной фазе

печения ожиданий больного с последующей переориентацией его

в соответствии с психотерапевтическими задачами. Высоким этот

показатель чаще бывает при контакте в форме руководства-партнер-

ства и партнерства с <сопереживающим> отношением.

Выраженная степень принятия больным задач врача наиболее

характерна для больных неврозом навязчивых состояний; возможно,

это объясняется тем, что они особенно остро чувствуют <странность>

своего заболевания и охотно воспринимают психологические задачи

"отбрапии. Низкая степень этого показателя обычно наблю-

дается у больных неврозами с ипохондрическим синдромом.

Степень психотерапевтической активности больного в лечебном

процессе - третий показатель оптимальности контакта - варьи-

ровала от сопротивления (резистентности к психотерапии) до

активного сотрудничества. Сопротивление обычно проявлялось

в недовольстве со стороны больного врачом, неудовлетворенности

лечением, негативных реакциях на те или иные требования врача

и т. д. Среди причин появления сопротивления наиболее частыми

были несовместимость установок больного и психотерапевтического

стиля поведения врача, явное игнорирование врачом устойчивых

лечебных ожиданий больного, преждевременное разъяснение причин

невроза, поспешные требования откровенности или активности от

больного, скрытая отрицательная эмоциональная реакция врача в

отношении больного и т. д. Преодоление сопротивления, возникав-

шего, например, при конфронтации, т. е. при обсуждении неправиль-

ных позиций больного, приводило к значительному углублению

контакта и повышению психотерапевтической активности больного.

Высокая степень оптимальности контакта встречалась наиболее

часто при партнерстве с <сопереживающим> отношением и

руководстве-партнерстве с <сопереживающим> отношением, а

низкая степень - при руководстве с <эмоционально-нейтральным>

отношением. Психотерапевтическая активность больного была

более выраженной при контакте в форме партнерства, чем руковод-

ства. При психотерапевтическом контакте в форме руководства

речевая активность врача в беседах с больным обычно доминировала,

а при партнерстве врач строил беседу таким образом, чтобы больной

говорил больше, чем он сам. Высокая и средняя степень контакта

чаще определялась у больных неврастенией и неврозом навязчивых

состояний, низкая - у больных истерией.

При сопоставлении показателей эффективности психотерапии

и форм психотерапевтического контакта низкая оценка эффек-

тивности психотерапии чаще отмечалась при контакте в форме

руководства с <эмоционально-нейтральным> отношением. Эта форма

контакта, отражающая наибольшую эмоциональную дистанцию

между врачом и больным, была самой непродуктивной в плане

лечебного сотрудничества. Наиболее эффективной формой контакта,

наряду с партнерством с <сопереживающим> отношением, явилось

руководство-партнерство с <сопереживающим> отношением. Низкой

степени контакта во всех случаях соответствовала низкая степень

эффективности психотерапии.

В работах, явившихся продолжением рассмотренных выше,

В. А. Ташлыковым (1981) получен ряд новых данных, в том числе

касающихся влияния особенностей перцепции на межперсональную

структуру психотерапевтической диады <врач - больной>. Заслужи-

вают специального внимания данные о динамике ряда коммуникатив-

ных свойств больных неврозами в процессе лечения. В начале

лечеш-.я высокие баллы относительно степени выраженности

интерперсональных качеств были получены по 5,7 н 4-й октантам

методики Т. Лири (пассивная подчиняемость, неуверенность в себе,

нерешительность, конформизм, несамостоятельность, недоверчи-

посгь, негативистические реакции) и этому соответствовали

характеристиках <идеального психотерапевта> черты 1 и 8-й октант

(доминирование, руководство, оказание помощи другим и пр.).

К окончанию же лечения отмечена отчетливая позитивная

динамика: изменения в самооценках отражали укрепление системы

<я> пациентов, рост их самостоятельности, активности и ответ-

ственности.

В последние годы относительно возросло число исследований,

в которых психологическими методами изучались различные

аспекты взаимоотношений врача и больного в психиатрии, нарко-

логии, онкологии, взаимоотношения между больными и средним

медицинским персоналом [Беляева Т. В. и др., 1976; Горелик Б. М.,

1976; Николаенко В. Н., 1980; Гнездилов А. В., 1980, и др.].

В исследовании Б. М. Горелика (1976), проведенном в психиат-

рическом отделении, показано, что все больные в первую очередь

обращают внимание на личностные особенности врача, большинство

из них нс оценивают его интеллектуальные, физические свойства

и даже профессиональные качества. Подавляющее большинство

душевно больных в качестве положительной характеристики указали

на взаимопонимание и доверительные отношения между врачом

и больным.

Проблеме психологической совместимости, анализу взаимо-

отношений между лечащими врачами-онкологами и большими

(250 больных и 35 врачей) посвящено исследование А. В. Гнезднлова

(1980). Эта работа, выполненная с помощью клинико-пснхологи-

ческого метода, раскрывает особенности взаимоотношений между

врачами и больными, характеризующимися преобладанием в

личностной структуре тех или иных черт.

Дальнейшие исследования взаимоотношений врача и больного

в содержательном плане требуют, в частности, более тщательной

характеристики основных отмечаемых в литературе ролей больного

(<человек, избегающий врача>, <органический больной>, <сверх-

больной>, <боязливо-зависимый> и др.) и врача (<роль партнера>,

<роль реалиста>, <роль интерниста>, <роль помогающего>, <роль

амбивалентного> и др.), изучения психологической совместимости

или несовместимости между ними.

Приведенные исследования, основанные на анализе клинических

и экспериментальных материалов, ценны для содержательного

понимания проблемы <врач - больной>. Знание лечащим врачом

установок больного в отношении врача н лечения может содейство-

вать обоснованному и оптимальному выбору <стиля> поведения

с больными. Управление врачом процессом повышения <совмести-

мости> во взаимоотношениях с больным приводит к развитию

конгруэнтности психотерапевтического контакта, являющегося

основой эффективности лечения.

В настоящее время проводятся исследования н в других, кроме

Диады <врач - больной>, направлениях. Объектом изучения стано-

вятся взаимоотношения среднего медицинского персонала и

пациентов, а также различные вопросы, относящиеся к так называе-

мой <экстрамуральной деонтологии> [Рахальский Ю. Е., 1978] , когда

исследуются деонтологические влияния на больных других

пациентов, их родственников, товарищей и т. д. [Кабанов М. М.,

1978; Кабанов М. М., Вайзе К., 1980; Бурковский Г. В., 1980;

Эйдемиллер Э. Г., 1980, и др.], учет которых необходим для

повышения эффективности лечебно-реабилитационных программ.

Ятрогении. В качестве одного из последствий нарушения

взаимоотношений между врачом (медицинским персоналом) и

больным выступает ятрогения. Значение проблемы ятрогений

в современной медицине при постоянно усиливающейся ее техниза-

ции, а также в условиях повышения в целом обшемедицинской куль-

туры населения не только не уменьшается, но даже возрастает.

Ятрогения (от лат. iatros - врач) - общее название для

обозначения психогенных расстройств, возникающих вследствие

отрицательных ранящих влияний на человека слов (собственно

ятрогения) или действия (ятропатия) врача либо медицинской

сестры (соророгения, от лат. soror - сестра), либо других медицин-

ских работников. Существует также понятие эгогенни - пагубного

самовлияния больного, связанного с предубеждениями, с которыми

он идет на прием к врачу, страхом перед исследованием и пр.

[Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976] и эгротогении (от acgrotlis -

больной, С. С. Либих, 1975). Последним термином обозначают

ухудшения в состоянии больного под влиянием нежелательных

воздействий других больных (сомнения в правильности лечения,

ошибочная информация о прогнозе болезни и т. д.). Термин

<дидактогения> - психогенное расстройство, вызванное неосторож-

ными высказываниями обучающего,- принадлежит К. К. Пла-

тонову (1937). Я-трогениям посвящена большая литература.

Как отмечают М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966),

в происхождении ятрогспии необходимо усматривать две неразрыв-

ные стороны: 1) поведение врача и 2) особенности личности

больного (мнительность, тревожность, инохондрнчность, повышен-

ная эмоциональность и др.).

Сила ятрогснных воздействий возрастает, в частности, при

директивном, авторитарном характере взаимоотношений врача

с больным. Согласно данным, полученным в нашей клинике, ятроге-

ния в качестве патогенного момента отмечена более чем у 30% боль-

ных. Относительно редко ятрогения является ведущим этионато-

генетическим фактором при нервно-психическом расстройстве,

представляя собой зафиксированную реакцию тревожно-мнительной

личности на ятрогеннос воздействие. Гораздо чаще ятрогения

выступает как добавочный патогенный фактор, играющий провоци-

рующую роль при наличии скрытой психогенин. Это важно иметь

в виду, так как обычно обнаруживаемые при первой же беседе

Uailoo.iec известны работы О. Bumke <Врач как причина психических рас-

CTpoiicTli> (1925), он же пpcд...loжll.l термин ятрогсния; Р. А. .1\рня- <Внутренняя

картина болезней и иатрогенные заболевания> (1939), N. Scliipkovvcnskv- <Ятроге-

ния и.".и освобождающая терапия> (1965) и ряд других [Каннабих Ю В., 1928;

Иванов Н. В.,1964].

с больным бросающиеся во многих случаях в глаза яркие воздей-

ствия ятрогенного характера могут заслонять от врача истинные

более глубокие причины психогепии.

Некоторые другие аспекты проблемы взаимоотношений врача

и больного, в частности касающиеся особенностей поведения

врача, осуществляющего групповую психотерапию, представлены

в следующей главе.