Ключевые понятия

Синдром вегетативной дистонии может быть связан с разнообразными патологическими состояниями, определяется у детей всех возрастов и чаще всего проявляется сердечно-сосудистыми нарушениями.

Различают генерализованные, системные и локальные вегетативные дисфункции, протекающие перманентно или в виде пароксизмов, с преобладанием ваготоничееких или симпатикотонических реакций.

В кардиологии выделяют также НЦД с кардиальными (нарушения ритма и проводимости, нарушения процессов реполяризации, ПМК) и васкулярными (по гипер и гипотоническому типу) вегетативными расстройствами.

При выявлении типа вегетативных нарушений основываются на комплексном анализе клинико-анамнестических данных, ЭКГ, нагрузочных и лекарственных проб, оценке состояния ЦНС и ВНС. Обязательным является исключение сходных по клиническим проявлениям патологических состояний.

Лечение детей с СВД проводят индивидуально, длительно, отдавая предпочтение мероприятиям общего плана, психологической коррекции и другим немедикаментозным методам. Кризовые реакции требуют проведе­ния комплексной медикаментозной терапии.

Ревматизм

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) — воспалительное заболе­вание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрепто­кокковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, чаще в возрасте 7— 15 лет. Ревматизм, встречающийся в настоящее время не часто, тем не менее является важной проблемой кардиоревматологии в связи с нередким формированием пороков сердца, а также с развитием временной и стойкой нетрудоспособности.

Словарь терминов

Анулярная сыпь (кольцевидная эритема) — бледно-розовые неяркие высыпа­ния в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании.

Гиперкинезы — беспорядочные насильственные движения различных мы­шечных групп вследствие их непроизвольных сокращений.

Подкожные ревматические узелки — округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с лока­лизацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях, на апоневрозе.

Этиология и патогенез. Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей инфекцией (ангина, скарлатина), вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А, особенно его типами 1, 3 и 18 ("ревматогенные" штаммы). При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител (антистрептолизин-0 — АСЛ-О, антистрептогиалурпидаза — АСГ и др.)- В развитии ревматического процесса важную роль играют генетические факторы, что подтверждается более частой заболеваемостью детей, в семье которых есть больные ревматизмом.

В патогенезе ревматизма имеет значение прямое или опосредованное повреждающее действие компонентов стрептококка, его токсинов на организм, после чего развивается иммунное воспаление. Морфологические данные отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно в сердечно-сосудистой системе со специфическими экссудативно-пролиферативными реакциями. Последние более отчетливы в детском возрасте, что обусловливает большую (по сравнению со взрослыми) остроту и активность процесса, выраженность кардита и других проявлений ревматизма.

Клиническая картина. Ревматизм у детей характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Как правило, он возникает в школьном возрасте, реже у дошкольников и практически не встречается у детей младше 3 лет. В типичных случаях первые признаки ревматизма выявляются через 2—3 нед после ангины, фарингита, скарлатины в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и др. Возможно и малосимптомное начало болезни с появления утомляемости, субфебрилитета в отсутствие заметных изменений суставов и сердца, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции.

Одним из наиболее ранних признаков ревматизма является суставной синдром (артрит или артралгии), выявляемый у 2/3 детей. Ревматическому артриту свойственны острое начало, вовлечение в процесс крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых) в виде моно-или олигоартрита, несимметричность и летучесть поражения, быстрое об­ратное развитие под влиянием противовоспалительной терапии. Суставной синдром относительно редко развивается изолированно и обычно сопро­вождается кардитом.

Симптомы поражения сердца (кардит) в 70—85 % случаев определяются в начале заболевания, несколько чаще при последующих атаках и зависят от преимущественной локализации процесса (миокард, эндокард) и степени заинтересованности перикарда. В связи со сложностью выявления клини­ческих признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином "ревмокардит".

Жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, одышку встречаются обычно у детей с выраженным ревмокардитом. Чаще, особенно в дебюте заболевания, на первый план выступают астенические проявления: вялость, недомогание, повышенная утомляемость.

Объективными признаками ревмокардита являются тахикардия или, реже, брадикардия, увеличение размеров сердца, преимущественно влево, приглушение сердечных тонов, появление систолического шума. Локализа­ция и характер систолического шума зависят от степени вовлечения в процесс мио- и эндокарда. При миокардите шум, как правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца. У больных эндокардитом с наиболее частым при ревматизме поражением митрального клапана (вальвулит) выслушивается продолжительный дующий систоличес­кий шум с максимумом на верхушке и в пятой точке, усиливающийся в положении на левом боку и при нагрузке, проводящийся за пределы сердца. Развитие ревмокардита может сопровождаться недостаточностью кровооб­ращения (НК), как правило, не превышающей НКI.

На ЭКГ нередки нарушения ритма (синусовая тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, мерцательная аритмия), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени (или ее укорочение), нарушения процессов реполяризации желудочков, замедление электрической систолы. На ФКГ регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке, появление отчетливых III и IV тонов. При миокардите на ФКГ определяется систолический шум, не связанный с I то­ном, изменчивый в разных сердечных циклах. Шум носит сред неамплитуд­ный и среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана прояв- ляется высокочастотным пан- или протосистолическим шумом различной амплитуды, первые колебания которого накладываются на первый тон. Рентгенологически, помимо не всегда отчетливого увеличения размеров сердца, отмечаются признаки снижения тонической и сократительной функции миокарда, митральная (при вальвулите митрального клапана) или аортальная (при поражении аортального клапана) конфигурация сердца. На ЭхоКГ выявляются изменения эхосигнала (утолщение, лохматость) от ство­рок пораженных клапанов, уменьшение их экскурсии, признаки нарушения сократительной функции миокарда и др.

При ревмокардите у детей возможно развитие перикардита, клинические проявления которого обнаруживаются значительно реже, чем при ин­струментальном обследовании, особенно эхокардиографии.

Практически только у детей встречается ревматическое поражение со­судов мозга — малая хорея (в 7—11 %, чаще у девочек). Заболевание начи­нается постепенно, реже — остро, с возникновения характерной триады симптомов: гиперкинезов, гипер- или гипорефлексии, мышечной гипотонии. Кроме того, наблюдаются нарушения координации движений, изменения психологического состояния и разнообразные вегетативные расстройства. Появляются эмоциональная лабильность, раздражительность, изменчивое настроение, плаксивость, рассеянность, снижается память, ухудшается ус­певаемость. При объективном исследовании выявляют непроизвольные по­дергивания мышц лица и конечностей с гримасничанием, порывистыми, неловкими движениями, невнятную, нечеткую речь, изменение почерка и походки, что затрудняет кормление, одевание, обучение. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, при волнении усиливаются, во время сна ослабевают вплоть до полного их прекращения. Нередко малая хорея предшествует развитию ревмокардита или протекает без отчетливых нарушений сердечной деятельности, отличается торпидным течением и наклонностью к рецидивам.

К более редким, но диагностически важным симптомам ревматизма относятся анулярная сыпь и ревматические узелки. Нестойкая анулярная сыпь обнаруживается у 7—10 % детей с ревматизмом, преимущественно на высоте развития заболевания. В настоящее время ревматические узелки встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1—2 мес.

Абдоминальный синдром, поражение легких, почек, печени и других органов при ревматизме у детей также наблюдаются редко, в основном при тяжелом его течении.

Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспаления и иммунной патологии.

В активной фазе определяются лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко анемия. Биохимические изменения характеризуются диспротеинемией с гипергаммаглобулинемией, повышением показателей серомукоида и дифениламиновой реакции. Иммунологическое исследование позволяет выявить повышение титров АСГ, АСЛ-О, увеличение количества и С-реактивный белок (СРВ), циркулирующие И К, антикардиальные антитела.

Диагностику ревматизма у детей проводят с учетом следующих крите­риев: Большие критерии Малые критерии

Кардит Клинические:

Полиартрит предшествующий ревматизм или

Хорея ревматическая болезнь сердца

Кольцевидная эритема артралгии

Ревматические узелки лихорадка

Лабораторные:

увеличение СОЭ, появление СРВ, лейкоцитоз Удлинение интервала Р—С) на ЭКГ

Кроме того, учитывают данные, подтверждающие стрептококковую ин­фекцию: повышение титра противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесенную ангину или скарлатину.

Обнаружение у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев с обязательным подтверждением перенесенной стрепто­кокковой инфекции с большой степенью вероятности позволяет поставить диагноз ревматизма. Нередко окончательный диагноз может быть установлен после длительного динамического наблюдения за больным с оценкой результатов терапии. Формулируют диагноз, используя классификацию рев­матизма.