Классификация ревматизма

Фаза болезни	Клинико-морфологическая характеристика поражений		Характер течения болезни	Недоста­точность кровообр ащения, стадии
	сердца	других органов и систем
Активная (I, П,Ш степень)	Ревмокардит первичный, возвратный (без порока сердца), выраженный, умеренный, слабый. Ревмокардит возвратный (с пороком сердца)	Полиартрит Полиартралгии Малая хорея Абдоминальный синдром и другие серозиты Кольцевидная эритема Ревматические узелки Ревматическая пневмония Цереброваскулит	Острое Подострое Затяжное Непрерыв­но-рецидивирующее Латентное	НО Ш НПА НПБ НИ!
Неактивная	Порок сердца (какой) Миокардиосклер оз Без сердечных изменений

Лечение ревматизма у детей обязательно комплексное: а борьба со стрептококковой инфекцией; А подавление активности воспалительного процесса; а предупреждение развития или прогрессирования порока сердца;

а восстановление функции сердечно-сосудистой системы. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапной терапии: на первом этапе проводят стационарное лечение, на втором — долечивание в местном кардиоревматологическом санатории, на третьем -диспансерное наблюдение в поликлинике.

На первом этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение, коррекцию питания и лечебную физкультуру индивидуально с учетом особенностей заболевания и прежде всего тяжести кардита.

Таблица. Медикаментозная терапия ревматизма

Действие терапии	Наименование и доза лекарственного препарата	Показания к применению
1	2	3
антибактериальное	Пенициллин – 75 000-1000000 ЕД в сутки	первая атака ревматизма и его рецидивы
	Бициллин – 5: в возрасте до 7 лет – 750 000 ЕД; 1 раз в 2 нед., в возрасте старше 8 лет 15000	После курса пенициллинотерапии круглогодично
антиревматическое	нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): вольтарен – 2-3 мг/кг в сутки или индометацин – 2-3 мг/кг в сутки или ацетилсалициловая кислота – 0.2 г. на год жизни в сутки (не более 1 мг/кг в сутки)	Низкая степень активности, изолированный суставной синдром, затяжное, латентное течение, высокая или умеренная степень активности
	Кортикостероиды: преднизолон в начальной дозе 0,7 – 0,8 мг/кг в сутки (не более 1 мг/кг в сутки)	Ярко или умеренно выраженный кардит, малая хорея, острое, подострое, непрерывно-рецидивирующее течение, затяжное или непрерывно-рецидивирующее течение .
	Хинолиновые производственные )делагил, плаквенил) – 0,06 – 0,25 г. в сутки	При снижении активности
Симптоматическое	Сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин и др.) Периферические вазодилататоры (нитроглицерин, капотен и др.) Диуретики (лазикс, триампур, верошпирон) Другие препараты (витамины С, группыВ, антигистаминные, антиаритмические, седативные, антидистрофические и др.)	Острая или хроническая сердечная недостаточность. В зависимости от особенностей клинической картины и фазы заболевания (активная, неактивная)

Антибактериальную терапию пенициллином проводят в течение 10— 14 дней. При хроническом тонзиллите, частых обострениях очаговой инфекции продолжительность курса пенициллина увеличивают или используют дополнительно другой антибиотик (эритромицин, оксациллин, сума-мед). НПВП применяют не менее 1 — 1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10—14 дней до получения клинического эффекта, после чего каждые 5—7 дней суточную дозу снижают на 2,5 мг под контролем клинико-лабораторных показателей, затем препарат отменяют.

Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ревматизме со­ставляет от нескольких месяцев до 1—2 лет и более в зависимости от характера его течения.

В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции, в частности тонзиллэктомию, не ранее чем через 2—2,5 мес. от начала заболевания в отсутствие признаков активности процесса.

На втором этапе основными задачами являются достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно­сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют консервативно очаги хронической инфекции, используют лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

На третьем этапе комплексная терапия предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ревматизма. С этой целью используют пре­параты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно би-циллин-5, который вводят первый раз еще в стационаре, а в дальнейшем — 1 раз в 3—4 нед круглогодично. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику продолжают до 21 года и в более старшем возрасте. При ревматизме без тяжелого поражения сердца бициллинопрофилактику — в течение 5 лет после последней атаки. Весной и осенью наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП. Регулярно, 2 раза в год, дети проходят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы. С ними проводят необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру.

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную. Первичную профилактику проводят с целью предупреждения ревматиз­ма. Она заключается в:

А повышении защитных сил организма (закаливание, чередование на

грузки и отдыха, полноценное питание и др.); А выявлении и лечении острой и хронической стрептококковой

инфекции; формировании групп риска и наблюдении за детьми из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний, часто болеющими носоглоточной инфекцией, страдающими хроническим тонзиллитом или перенесшими острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование ревматизма в условиях диспансерного наблюдения.

Прогноз. В настоящее время при своевременно начатом комплексном лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков сердца при первой атаке определяется в 15—18 % случаев, преимущественно при тяжелом, затяжном или латентном течении болезни. Чаще наблюдается недостаточность митрального клапана. При повторных атаках ревматизма пороки сердца формируются у большинства детей, нередки сочетанные и(или) комбинированные поражения клапанов.

Следствием перенесенного ревмокардита могут быть пролапсы чаще митрального, реже аортального клапанов, развитие миокардиосклероза с нарушением ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада), а также адгезивного перикардита. Тяжелое течение ревмокардита, его рецидивы, миокардиосклероз, пороки сердца способствуют развитию стойкой сердечной недостаточности, приводящей к инвалидизации пациентов и возможному летальному исходу.