Глава 1 Введение в изучение топографической анатомии Дорогой коллега!

Вы приступаете к изучению одной из самых трудных и самых интересных дисциплин на факультете, переносящей Вас от сухих анатомических догм в клинику. На основе усвоенных анатомо-топографических знаний Вы сможете диагностировать многие соматические заболевания, повреждения и их осложнения, понимать и объяснять их патогенез, прогнозировать пути распространения патологических процессов, выбирать оптимальные методы диагностики и хирургического лечения своих будущих больных и многое другое. Но для этого Вам предстоит изучить, осмыслить и запомнить большой объем рутинной информации по топографической и системной (систематической или описательной) анатомии, связать его с материалами изучаемых и изученных теоретических и клинических дисциплин, превратив информацию в прочные личностные знания, необходимые для вашей будущей профессии.

В библиотеке Вы взяли толстые учебники, атласы, практикумы, соотнесли их объем с расписанием занятий и … пришли в ужас! Не отчаивайтесь! Во-первых, курс оперативной хирургии, рассчитанный на врачей общего профиля, требует от Вас знаний принципов операций и деталей техники лишь ряда ургентных вмешательств, которые должен выполнять любой врач. Поэтому курс оперативной хирургии не вызовет у Вас значительных трудностей. Во-вторых, начните читать учебник и Вы увидите, что добрая половина курса топографической анатомии посвящена знакомым Вам вопросам – системной или описательной анатомии: сосуды, нервы и их ветви; сухожилия, мышцы, фасции, органы и прочие анатомические образования. Следовательно, Вам придется не столько учить, а сколько повторять ранее изученный материал.

Однако, уже с первых дней изучения топографической анатомии, Вы столкнетесь с рядом объективных трудностей и типичных ошибок, которые усложняют изучение дисциплины и, порой, сводят на нет усилия и усердие студентов. Знать их необходимо: трудности – для осознанного преодоления, ошибки – чтобы их не повторять.

Объективные трудности изучения топографической анатомии связаны в основном с психическими процессами запоминания и творческого мышления.

1. Трудности, связанные с запоминанием учебного материала.

1.1. Объективно большой объем информации, подлежащий усвоению, обусловлен необходимостью анатомо-топографических знаний почти для всех клинических дисциплин. Например, в знаниях одного раздела «Голова» заинтересованы: хирурги, нейрохирурги, терапевты, невропатологи, психиатры, окулисты, ларингологи, стоматологи, рентгенологи, эндокринологи, анестезиологи, патологоанатомы, судебные медики и др. В знаниях раздела «Таз» нуждаются: акушеры-гинекологи, урологи, проктологи, хирурги, терапевты, рентгенологи, эндоскописты и врачи других специальностей.

1.2. При изучении любого раздела топографической анатомии Вы сталкиваетесь с необходимостью запоминания большого количества «мелочей». Представьте, Вы собираетесь работать участковым терапевтом, а от Вас требуют знания таких деталей, как взаимоотношения стволов нервов и артерий с костями конечностей; сосудов и черепно-мозговых нервов – с костями черепа; стволов нервов, вен и артерий – с лимфатическими узлами и многое другое. Все эти «мелочи» Вам будут необходимы при диагностике заболеваний, повреждений и их осложнений. Усвойте: в медицине нет мелочей! Их надо запоминать! Другой вопрос – как?

1.3. На этот вопрос Вам не ответит ни один современный учебник и практикум по топографической анатомии, т.к. в них отсутствует методический аппарат. К тому же содержание учебников не подвергнуто глубокому системному анализу, материал недостаточно хорошо структурирован, в описании областей плохо просматриваются логические связи между учебными элементами. Все это затрудняет запоминание материала. Некоторые авторы методических разработок (И.И. Каган, 1980) рекомендуют студентам при самостоятельной подготовке к занятиям «… в каждом разделе выделяйте главное, основные знания. Постарайтесь выявить логическую последовательность и взаимосвязь между порциями изучаемого материала». Но увы! Не всякий преподаватель это может делать!

Со времен И.В. Буяльского и Н.И. Пирогова топографическая анатомия служила, в основном, только специалистам хирургического профиля. Но наука развивалась, изменялись требования и методики подготовки врача. Изменились функции топографической анатомии: она стала необходимым предметом изучения не только для хирургов, но и для будущих врачей общего профиля и даже для будущих фельдшеров в медицинских колледжах. А содержание обучения осталось прежним. При составлении учебников, авторы не проводили современного научного отбора содержания обучения. В результате чего в учебниках встречаются мелкие научные факты, ненужные не только терапевтам, но и хирургам, а крупные клинически важные вопросы, полностью отсутствуют. Так, в двух изданиях современного учебника под редакцией В.В. Кованова (1978, 1985) отсутствует раздел «Позвоночник. Спинной мозг»; нет основания черепа, через отверстия в котором проходят жизненно важные сосуды и черепно-мозговые нервы, знание которых необходимо для врачей многих специальностей.

1.4. Следующая трудность связана с изложением материала в учебниках по топографической анатомии – низкая (первая, описательная) ступень абстракции. В учебниках описано мало законов, закономерностей, общих правил (2-я и 3-я ступени), т.е. свернутых знаний, характерных для множества фактов, которые легче запомнить, а потом применять в частных случаях. Так, например, знание первого закона Н.И. Пирогова о фасциях (даже только его второй части), дает возможность быстро найти расположение стволов сосудов и нервов. Знание закона кратчайшего расстояния (М.Г. Привес) позволяет легко запомнить расположение отдельных сосудов и нервов. Знание закономерности расположения лимфатических узлов способствует запоминанию расположения отдельных групп узлов и т.п.

1.5. В некоторых современных учебниках (В.В. Кованов, Б.С. Гудимов) встречаются не общепринятые переводы латинских терминов на русский язык. Так, pecten ossis pubis, m. pectineus, lig. pectineale переводятся соответственно, как «гребень» лонной кости, «гребенчатая» мышца, «гребенчатая» связка, а не как гребешок лонной кости (гребень – crista), гребешковая мышца и гребешковая связка – как приводится во всех других руководствах и учебниках. Vasa pudenda, n. pudendus переводятся как «половые» сосуды, «половой» нерв, а не «срамные» сосуды, «срамной» нерв. Вместе с тем, r. genitalis (n. genitofemoralis) – тоже «половая» ветвь. В результате такого перевода студенты путают эти нервы, что затрудняет их изучение.

1.6. В ряде учебников (Г.Е. Островерхов, В.В. Кованов и др.) утверждается, что бедренный канал в норме не существует, а образуется при прохождении грыжи. Паховый же канал в норме существует, так как через него проходит семенной канатик (круглая связка матки). При такой трактовке нарушается логический закон тождества: сравниваются неоднозначные понятия (грыжа и семенной канатик). А нарушение хотя бы одного (из четырех) логического закона ведет к ложным выводам. Более последовательным в описании каналов А.П. Крымов, который в своей известной книге «Брюшные грыжи» пишет, что бедренный и паховый каналы образуются при прохождении грыж. Между тем известно, что критериями наличия каналов, пространств и пр. являются не патологические процессы, которые могут через них проходить (а в норме не проходят), а их стенки и отверстия. Так у здорового человека, без патологии, существует и приводящий (гунтеров), и коленно-подколенный (В.Л. Грубера), и плечемышечный каналы, и пространство Н.И. Пирогова-Парона, и даже искусственный межмышечный доступ к подколенной артерии – жоберова ямка.

Таким образом, значительной трудностью изучения топографической анатомии является отсутствие современного учебника.

1.7. Характерной особенностью изучения топографической анатомии является то, что материал очень быстро забывается. Это естественный психический процесс угасания знаний. Вам, очевидно, известно, что память – это система организованных ассоциаций (связей). Если Вы заучиваете материал, не связывая его с другими уже известными знаниями, он легко забывается. И, наоборот, чем в большее количество связей Вы включаете каждый учебный элемент топографической анатомии с имеющимися знаниями смежных теоретических (анатомия, физиология, патанатомия, патофизиология и др.) и, особенно, клинических (пропедевтика внутренних болезней, хирургия, рентгенология и др.) дисциплин, тем он дольше удерживается в памяти студента. Надолго запоминаются порции анатомо-топографической информации при осмысливании их клинического значения и, особенно, – при решении проблемных и ситуационных задач, когда каждый учебный элемент вступает в многочисленные межпредметные связи.

2. Вторая группа трудностей изучения топографической анатомии связана с недостаточным развитием творческого мышления у студентов или неумением применять ими приемов творческого мышления.

2.1. Неумение применять имеющиеся анатомо-топографические знания в конкретных клинических условиях (эвристический прием переноса знаний). Это один из важнейших приемов и главная цель изучения топографической анатомии, делающая знания нашей теоретической дисциплины необходимыми для клиники. Если студент хорошо запомнил взаимоотношение сухожилия двуглавой мышцы плеча с плечевой артерией в локтевой ямке, но не может быстро выслушать тоны Короткова при измерении давления на этой артерии – такие знания бесполезны. Бесполезными будут знания расположения лучевого нерва в плече-мышечном канале, если студент не представляет, что при неправильном наложении жгута на среднюю треть плеча (или при переломе диафиза плеча) может повредиться этот нерв с тяжелыми для больного последствиями.

2.2. Слабое развитие у студентов пространственного воображения (пространственного мышления по И.С. Якиманской). С этой трудностью связаны недопонимание и многие ошибки при изучении топографической анатомии и оперативной хирургии. Заучивая топографию анатомических образований по описанию и плоскостным рисункам учебника, многие студенты не могут представить их истинных объемных отношений. А при изучении хирургических операций по обобщенным схемам, они усваивают лишь принципы, не понимая техники операции.

Это общие трудности изучения дисциплины. Существует много частных, связанных с индивидуальными особенностями памяти и мышления каждого студента.