Лікарське свідоцтво про смерть № ___
(остаточне, попереднє, замість попереднього №____, замість остаточного №____)
(Видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)
“________”__________________20____ р.
(дата видачі)
Прізвище, ім’я, по батькові померлого __________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________________
С
тать:
чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити).Д ата народження: рік ____________ місяць _______________ число___________
Дата смерті: рік ____________ місяць _______________ число_____________
Д ля дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця:
доношений – 1, недоношений – 2 (підкреслити).
Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року:
а
)
маса (вага) при народженні _______________ г,
б
)
зріст при народженні ______________ см.
Місце проживання померлого:
Д ержава _________________________, республіка, область ________________________________________.
район _________________________ місто, смт – 1, селище – 2 (підкреслити) _________________________.
вул. ______________________________, буд. ______, кв. ______
Місце смерті:
а) держава ______________________________, республіка, область _________________________________.
район _____________________________ , населений пункт ________________________________________.
б) смерть настала: у стаціонарі – 1, вдома – 2, в іншому місці – 3 (підкреслити)
____________________________________________________________________________________________
(вписати, де)
--------------------------------------------------------------лінія відрізу---------------------------------------------------------------------------
Довідка про причину смерті (до форми № 106/о № _______ видається для поховання)
Прізвище, ім’я, по батькові померлого ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Вік померлого __________ 3. Дата смерті “________” ________________ 20____ р.
(число, місяць, рік)
4. Причина смерті _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(основна причина смерті)
Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який видав довідку ______________________________________________________
“_____”_______________20____ р. М.П. ________________________
(дата видачі) (підпис лікаря)
9. Смерть настала внаслідок: захворювання – 1, неуточненої причини смерті – 2, нещасного випадку поза виробництвом – 3, нещасного випадку у зв’язку з виробництвом – 4, навмисного самоушкодження – 5, нападу з метою убивства чи нанесення ушкодження – 6, випадків ушкодження з невизначеним наміром – 7, ушкодження внаслідок дій, передбачених законом, та воєнних операцій – 8, ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної допомоги – 9, віддалених наслідків зовнішніх причин захворюваності та смертності – 10 (підкреслити).
10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки встановив смерть - 1, лікарем, який лікував померлого – 2,
патологоанатомом – 3, судово-медичним експертом – 4 (підкреслити)
11. Я, лікар ____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
п осада________________________________________________________________________________________,
засвідчую, що на підставі: огляду трупа – 1, записів лікаря в медичній документації – 2, попереднього нагляду за
хворим – 3, розтину – 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели
до смерті, та встановлена така причина смерті:
I
.
Хвороба (патологічні стани), що
призвела до смерті:
-
а) __________________________________________________________
( безпосередня причина смерті)
б ) __________________________________________________________
в ) __________________________________________________________ г) __________________________________________________________
Приблизний час між
початком захворювання та
смертю.
(б, в, г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; основна причина смерті вказується в останню чергу)
ІІ. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті, але не пов’язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті _______________________________________________________________________________________.
У
разі смерті жінок під час вагітності
або після пологів у період до одного
року зазначити тиж- день вагітності
________ , день післяпологового періоду
________, тиждень після пологів __________
12. У випадках смерті від травми, отруєння та дії зовнішніх чинників:
а) дата травми (отруєння): рік ___________, місяць ______________, число __________;
б ) місце й обставини, при яких відбулася травма (отруєння) _________________________________________
13. Якщо померлий (а) відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити категорію ________________, серію ______________ посвідчення (вписати).
Підпис лікаря, який заповнив свідоцтво __________________
М.П.
_____________________________________________ ____________
(прізвище, ім’я, по батькові одержувача) (підпис )
“_____” ____________ 20____ р.