Медична довідка №____ про перебування дитини під наглядом лікувального закладу

(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі "____" _______________ 20____р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові матері новонародженого ___________________________________________________

2. Дата взяття на облік дитини ______________________________

3. Рік, місяць, число народження (зі слів матері) ___________

4. Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити)

5. Вага ___________________ при взятті на облік, довжина тіла

6. Дитина народилась при одноплідних пологах, першою із двійні, другою із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).

7. Число попередніх вагітностей, які закінчились народженням живої дитини ______, мертвонародженням _____, мимовільним викиднем________, штучним абортом ________

8. Місце проживання матері (адреса): держава, республіка, область ___________________________, район _______________________, населений пункт ___________________________________, вулиця ___________________, буд. № ________________, кв. № _______

9. Місцезнаходження жіночої консультації, у якій жінка перебувала під наглядом ____________________________

10. Дата взяття на облік в жіночій консультації ____________,термін вагітності __________

11. Передбачений термін пологів _____________________________

З вищевикладеним згодна __________________________________________ _________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові матері) (підпис)}

Підпис лікаря ______________________________________________ ________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)}

Підпис керівника закладу ______________________________________________ _____________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)}

М.П.

Підпис одержувача довідки ______________________________________________ ____________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)}

- Медична довідка видається у разі народження дитини вдома чи іншому місці без надання медичної допомоги

Інструкція щодо заповнення та видачі медичної довідки про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (форма № 103-1/о)

(затверджено наказом МОЗ України від 08.08.2006 р. № 545, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 25.10.2006 р. за № 1151/13025)

Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності.

1. Загальні положення

1.1. Для забезпечення реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану народження дитини, яка народилася поза лікувальним закладом, а також для забезпечення реєстрації народження дитини після закінчення 1 року з дня народження і до досягнення нею 16 років (у разі якщо дитина перебувала під наглядом медичного закладу) заклад охорони здоров'я видає "Медичну довідку про перебування дитини під наглядом лікувального закладу", форма № 103-1/о (далі - медична довідка).

1.2. Медична довідка видається будь-кому з батьків або іншим особам, які провадитимуть реєстрацію дитини, закладом охорони здоров'я, на обліку якого перебував новонароджений.

1.3. При багатоплідних пологах медична довідка заповнюється на кожну дитину окремо.

1.4. Перший примірник медичної довідки про перебування дитини під наглядом лікувального закладу видається будь-кому з батьків або іншим особам, які будуть провадити реєстрацію дитини, другий примірник залишається в закладі охорони здоров'я. У разі смерті дитини, яка народилася поза лікувальним закладом, у період 0-6 діб після народження заповнюються медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу - форма № 103-1/о та свідоцтво про перинатальну смерть – форма № 106-2/о). У разі мертвонародження медична довідка не заповнюється, судово-медичний експерт заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть - форма № 106-2/о.

1.5. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я забезпечує контроль за правильним заповненням і своєчасну видачу медичних довідок.

1.6. У разі втрати медичної довідки видається нова медична довідка з поміткою "дублікат". Дублікат медичної довідки видається на підставі письмової заяви особи, яка отримала оригінал, або іншої особи, яка провадитиме реєстрацію дитини. Дублікат заповнюється в двох примірниках, номери яких мають бути ідентичними. Другий примірник дубліката та заява про його отримання залишаються в закладі охорони здоров'я.