Позитивний тиск в кінці видиху (пткв)

Застосування методики ШВЛ з ПДКВ покращує оксигенацію за рахунок підвищення функціональної залишкової ємності легень, відкриття дрібних повітроносних шляхів, поліпшення вентиляційно-перфузійного співвідношення у зв'язку із зменшенням внутрілегочного шунтування крові мимо спали альвеол. ПДКВ мінімізує феномен «відкриття-закриття» альвеол і в меншій мірі загрожує ризиком розвитку вентилятор-асоційованого пошкодження легенів, однак високі рівні ПДКВ можуть призвести до пригнічення циркуляції крові в легеневих капілярах і пошкодження легенів через перерозтягнення працюють ділянок легеневої тканини.

Поряд з цим рандомізоване дослідження, що включило 549 пацієнтів з СГПЛ або гострим РДС, показало, що ШВЛ з малими (8,3 см H2O) або великими (13,2 см H2O) рівнями ПДКВ не впливає на смертність, тривалість ШВЛ і лікування в блоці інтенсивної терапії, днів самостійного дихання, ризик баротравми, кількість днів без проявів дихальної недостатності (Bernard GR et al., 2004). Використання ПДКВ і тактики розправлення спавшихся ділянок легенів як протекторних методик ШВЛ стали предметом вивчення двох нещодавно завершених великих рандомізованих досліджень (TE Stewart et al., Канада; A. Mercat et al., Франція; результати поки не опубліковані). Якщо результати цих досліджень не доведуть зворотного, раціональним підходом слід вважати використання рівня ПДКВ, відповідного точці відразу над нижнім вигином S-подібної кривої обсяг-тиск, що дозволить оптимізувати расправление альвеол при мінімальному ризику травми.

Прон-вентиляція (ШВЛ в положенні хворого на животі)

Виявилося, що переведення пацієнтів з гострим РДС в положення лежачи на животі (Прон-позиція) покращує оксигенацію приблизно в 60% випадків, хоча й не зменшує смертність. Однак оскільки на сьогодні не проведено великих рандомізованих досліджень, присвячених зазначеній методиці, цей складний маневр повинен застосовуватися в якості резервного - у випадках, коли адекватна оксигенація не досягається традиційними протекторними методами ШВЛ (рис. 3).

Інші методики ШВЛ

У зв'язку з впровадженням в практику протекторних методик ШВЛ зріс інтерес до таких підходів, як високочастотна вентиляція і осциляція, при яких використовуються малі дихальні об'єми (менше анатомічного мертвого простору) з високою частотою дихальних рухів; при цьому газообмін відбувається завдяки конвекції. Проте в даний час ми не володіємо очевидними доказами того, що високочастотна ШВЛ зменшує смертність або поліпшує довгостроковий прогноз пацієнтів з СГПЛ або гострим РДС.

Невентіляціонние підходи до поліпшення газообміну

Інгаляції оксиду азоту

Оксид азоту являє собою ендогенний вазодилататор. Його призначення в інгаляціях сприяє зниженню опору легеневих судин. Приблизно у 60% пацієнтів відразу після початку інгаляцій спостерігається поліпшення стану, однак цей ефект минущий (триває до 48 год) і не впливає на смертність або тривалість ШВЛ. Експерти вважають, що оксид азоту не повинен використовуватися в рутинній практиці, однак він може стати резервним засобом для пацієнтів, у яких стандартні протекторні методи ШВЛ та Проні-вентиляція не дають належного ефекту (рис. 3).

Інгаляції аерозолю простацикліну

Простациклін - ще один ендогенний вазодилататор з фізіологічними ефектами, подібними оксиду азоту. Інгаляції аерозолю цієї речовини надають подібне дію на дилатацію легеневих судин і оксигенацію, разом з тим простациклін зручніше в застосуванні, не утворює шкідливих метаболітів, а призначення таких інгаляцій не вимагає спеціального моніторингу. Однак на сьогодні немає даних великих рандомізованих контрольованих досліджень по застосуванню аерозолю простацикліну у хворих з гострим РДС.

Сурфактант

Хоча у пацієнтів з гострим РДС відзначаються зниження рівня сурфактанту в і його функціональна неповноцінність, призначення як природного, так і штучного препарату сурфактанту не виявило переваг ні у відношенні рівня смертності, ні потреби в ШВЛ. З іншого боку, в перші 24 год використання сурфактанту в схемі терапії відзначається істотне поліпшення оксигенації. Однак поза клінічних досліджень цей підхід поки не застосовується.

Екстракорпоральний газообмін

Існує безліч пристосувань, що дозволяють насичувати кров киснем за допомогою екстракорпоральних мембран. Проте єдине проведене на сьогодні рандомізоване клінічне дослідження, в якому у пацієнтів з гострим РДС використовувалася екстракорпоральна чрезмембранная оксигенація, не показало переваг такого лікування у відношенні виживання хворих (Morris AH et al., 1994). В даний час очікуються результати ще одного дослідження, в якому порівнюється екстракорпоральна чрезмембранная оксигенація з традиційними методами ШВЛ при гострій дихальній недостатності (www.cesar-trial.org).

Фармакотерапія

Кортикостероїди

Добре сплановане багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження (180 пацієнтів), в якому вивчався використання кортикостероїдів при гострому РДС у пізній (фібропроліфератівной) фазі, показало, що метилпреднізолон не впливає на 60-денну летальність (N. Engl. J. Med. 2006; 354:1671-1684). Проте використання кортикостероїду зменшувало потребу в ШВЛ і вазопресорів, сприяло поліпшенню податливості легенів, оксигенації та рівня артеріального тиску. Слід пам'ятати, що застосування кортикостероїдів сприяє порушенням нейром'язової провідності, тому їх призначення після 14-го дня від початку гострого РДС може підвищувати ризик смерті. У зв'язку з цим рутинне використання кортикостероїдів у пацієнтів з гострим РДС не рекомендується. Деякі лікарі вважають, що низькі дози стероїдів можуть бути корисними у пацієнтів з септичним шоком або відносної надниркової недостатністю, однак попередні результати нещодавно закінчився великого дослідження свідчать про відсутність будь-яких переваг цієї групи препаратів по впливу на виживання й інші показники (www.clinicaltrials. gov/ct/show/NCT00147004).