Ультразвукове компресійне дуплексне сканування

Для уточнення причини ТЕЛА доцільно провести ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок і при наявності ТГВ показані відповідні лікувальні заходи. У пацієнтів з верифікованою ТЕЛА ультразвуковий метод дозволяє виявити ТГВ в 30-50% випадків, причому частіше у проксимальному відділі. Тому нормальні результати не виключають ТЕЛА.

Ультразвукове компресійне дуплексне сканування поза нижніх кінцівок дозволяє виявити ознаки тромбозу (АФР, ВОХ, 2010):

• неможливість стиснути вену при тиску датчиком на тканини в проекції судини до повного зникнення просвіту;

• наявність в просвіті вени однорідних структур з рівними контурами;

• відсутність кровотоку по судині в доплерівському або кольоровому режимі (оклюзивний тромб);

• збереження просвіту судини між тромботичними масами і венозною стінкою (неоклюзивний тромб);

• наявність в просвіті вени однорідних структур, не пов'язаних зі стінкою вени, фіксованих тільки біля основи (флотуючий тромб);

• посилення кровотоку по підшкірних венах порівняно з іншою кінцівкою.

Якщо у пацієнта з ТЕЛА не вдається виявити ознак ТГВ вен кінцівок, тазу та нижньої порожнистої вени, слід оглянути, печінкові, ниркові та гонадні вени.

На 3-7 день захворювання може з'явитися картина інфаркту легені:

 плевральні болі, часто рефрактерні;

 кашель;

 кровохаркання;

 ослаблення дихання, вологі хрипи, шум тертя плеври;

 плевральний випіт;

 трикутна тінь на рентгенограмі;

 лихоманка, лейкоцитоз.

Формулювання діагнозу

ТЕЛА зазвичай розглядають як ускладнення основного захворювання, що призводить до відсутності захворювання в статистичних документах в якості причини смерті. Відповідно найважливіша кардіологічна проблема випадає з поля зору органів охорони здоров'я. Безумовно, таке положення не можна вважати правильним і потрібен перегляд й узгодження, закріплене в нормативному документі.

У разі відсутності захворювання, що зумовлює ТЕЛА, доцільно вказувати останнє в якості основного як в клінічному, так і в посмертному діагнозі.

Таблиця 8

Приклади оформлення діагнозу

Приклади діагнозу	Код МКБ
Основний Ds: ІХС: Стабільна стенокардія III ФК, пікс (2005, 2006). Ускладнення: ХСН IV ФК. ТЕЛА, шок, інфаркт легені в нижній частці праворуч, ризик високий.	I20.8
Основний Ds: Тромбоз вен нижніх кінцівок. Ускладнення: ТЕЛА, рецидивуюча (2006, 10.2008, 12.2008),	I80
Основний Ds: ТЕЛА, ризик середній.	I26.9

Лікування

Варфарин призначають з першого дня одночасно з гепарином. Через 5 днів після розгортання ефекту варфарину та досягнення цільового МНО ≥ 2,0 протягом 24 год гепарин відміняють.

Таблиця 9

Алгоритм підбору дози варфарину (АФР, ВОХ, 2010; ACCP, 2012)

1-2 день	2 пігулки (5 мг) одноразово ввечері після вечері
3 день	Вранці визначити МНО
	МНО <1,5	Збільшити добову дозу на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
	МНО 1,5-2,0	Збільшити добову дозу на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
	МНО 2,0-3,0	Залишити добову дозу без змін. МНО через 1-2 дні.
	МНО 3,0-4,0	Зменшити добову дозу на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
	МНО> 4,0	Пропустити 1 прийом, далі добову дозу зменшити на 1/2 таблетки. МНО через 1-2 дні.
4-5-й день		Вранці визначити МНО. Дії відповідають алгоритму третього дня. Якщо добір дози займає> 5 днів, подальша кратність визначення МНО - 1 раз на 2 дні з використанням алгоритму 3 го дня.

Цільовий рівень МНО при профілактичному лікуванні варфарином становить (складає) 2,0-3,0. У дослідженні PREVENT показано, що низькі дози варфарину (МНО 1,5-2,0) більш ефективні, ніж плацебо для тривалої профілактики рецидивів тромбоемболії (Ridker PM, et al., 2003). Такий режим лікування можна рекомендувати пацієнтам, які не можуть здійснювати моніторинг МНО з адекватним інтервалом (ACCP, 2012). Мабуть, більш високі дози варфарину ефективніше низьких (Kearon C., et al., 2003).

Пацієнти замість варфарину можуть приймати нові оральні антикоагулянти, що не вимагають контролю коагулограми, - дабігатран в дозі 150 мг 2 рази (RE-COVER) або ривароксабан у дозі 20 мг 1 раз (EINSTEIN).

Амбулаторне лікування

Діагностика:

 Оцінка геморагічних проявів.

 Контроль МНО.

Лікування:

 Варфарин.

 Дабігатран, ривароксабан.

 Контроль факторів ризику ТЕЛА.

Вторинна профілактика

Рекомендується наступна тривалість лікування варфарином (ESC, 2008):