• 3 Міс при транзиторній причині тромбоемболії;

• ≥ 3 міс при першому епізоді ідіопатичної тромбоемболії;

• постійно при рецидивах ідіопатичної тромбоемболії або в разі зберігання факторів ризику.

Важливо домагатися стійкого контролю МНО в діапазоні 2,0-3,0 з щомісячним контролем показника. При стабільних показниках МНО протягом півроку можливий менш жорстокий контроль, наприклад, раз на 3 міс (ACCP, 2012). Зручно користуватися портативними пристроями («CoaguCheck») для оцінки МНО.

Замість варфарину можливий прийом нових оральних антикоагулянтів, які не вимагають контролю МНО. У той же час, ці препарати вивчені недостатньо. Наприклад, прийом дабігатрана може підвищити ризик гострих коронарних синдромів у порівнянні з варфарином, еноксапарином або плацебо (Uchino K., Hernandez A.V., 2012). У разі ідіопатичної ТЕЛА і неможливості приймати антікоагулянти можливе використання аспірину, який знизив на 45% ризик рецідивів тромбоемболії в дослідженні WARFASA.

У пацієнтів з раком для профілактики ТЕЛА переважніше тривале (більше 3-6 міс) лікування НМГ.

У разі природженого або набутого дефіциту протеїну С, посередника антикоагулянтної відповіді, або його ко-фактора, протеїну S, підвищується ризик некрозу тканин після призначення варфарину. Терапія лікарського ускладнення проводять за допомогою гепарину, вітаміну К, свіжозамороженої плазми.

Лікування вторинної легеневої гіпертензії: діуретики обережно, небезпечні периферичні вазодилататори, особливо венозні (нітрати).

Таблиця 10

Тактика ведення пацієнтів при неоптимальному МНО (ACCP, 2012)

МНО	Значна кровотеча	Тактика
<4,5	немає	Зниження дози або пропуск.
4,5 -10,0	немає	Пропуск 1 дози і далі 1-2,5 мг варфарину.
>10,0	немає	Скасування варфарину, вітамін К 2,5-5 мг внутрышньо. Після досягнення терапевтичних значень МНВ возобновити варфарин в уточненій дозі.
> 4,5	э	Скасування варфарину, вітамін К 5-10 мг в/в повільно кожні 12 год, свіжозаморожена плазма. Після досягнення терапевтичних значень МНВ відновити варфарин в уточненій дозі.

Показання до імплантації кава-фільтра (АФР / ВОХ, 2010; AHA, 2011):

Гостра ТЕЛА і протипоказання до антикоагулянтів або активно / завершена кровотеча.

• Рецидиви ТЕЛА, незважаючи на терапевтичну антикоагуляцію.

• Рецидиви ТЕЛА і тривалі протипоказання до антикоагулянтів.

• При тимчасових протипоказаннях до антикоагулянтів показані знімні фільтри, а при довгострокових протипоказання - постійні фільтри.

За даними 8-річного дослідження PREPIC у пацієнтів з постійним венозним фільтром на фоні прийому антикоагулянтів на 63% знизився ризик ТЕЛА, але зросла на 52% частота тромбозу глибоких вен, а летальність не змінилася.

Первинна профілактика

Найбільш перспективним підходом у лікуванні тромбоемболій є профілактика ТГВ і наступних венозних емболій.

Для профілактики ТГВ застосовуються наступні заходи:

• рання активізація;

• гідратація;

• гепарин нефракціонований або низькомолекулярний;

• фондапаринукс;

• компресійний трикотаж;

• переміжна пневматична компресія;

• венозна помпа для стоп.

Вибір методів профілактики залежить від групи ризику і характеру захворювання (табл. 10, 11). Для профілактики тромбоемболій НФГ (5000 од 2 рази п / к) ефективний також як і НМГ (PROTECT, 2011; Phung OJ, et al., 2011). Пацієнти після операцій із заміни тазостегнового або колінного суглобу можуть приймати апіксабан у дозі 2,5 мг 2 раз на день (ADVANCE-2, ADVANCE-3) або ривароксабан у дозі 10 мг 1 раз (RECORD1).

Таблиця 11