Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

на _________________________________________________________________________________                                                         (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, ___________________________________________________________________________________                                              найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство) _____________________                              ___________________________________________________            (дата складення акта)                                                                                 (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. N _____________ ___________________________________________________________________________________                           (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) ___________________________________________________________________________________                                                                                  нещасного випадку (аварії) у складі голови _________________________ ____________________________________________                                           (прізвище, ім'я та по батькові)                                          (посада, місце роботи) членів комісії __________________________ _____________________________________________                                     (прізвище, ім'я та по батькові)                                           (посада, місце роботи) та за участю ___________________________ _____________________________________________                                     (прізвище, ім'я та по батькові)                                           (посада, місце роботи)

провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___________________________________________________________________________________                                                        (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих, ___________________________________________________________________________________                                                                       у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. N ___ у зв'язку з ___________________________________________________________________________________                                          (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

___________________________________________________________________________________                                  (прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада), ___________________________________________________________________________________                                                  загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією; ___________________________________________________________________________________                                         дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, ___________________________________________________________________________________                                              попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору; ___________________________________________________________________________________                          наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад) ___________________________________________________________________________________                           (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного ___________________________________________________________________________________                                    випадку із смертельним наслідком - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ___________________________________________________________________________________                                                                                  ступінь родинного зв'язку, рід занять)