Аномалии и пороки развития пищеварительной системы

При нарушениях в развитии висцеральных дуг возникают:

Одно – или двухстороннее расщепление верхней губы - labium leporinum seu cheilochisis,

Расщелина твердого неба - palatum fissum seu faux lupina,

Макро - и микростомия — большая, малая ротовая щель,

Колобома – косая щель лица – от угла рта к углу глаза,

Расщепление языка, добавочный язык,

Адентия (отсутствие зубов), изменения в строении эмали, форме и положении зубов,

Бранхиогенные кисты и свищи шеи.

. В печени и поджелудочной железе могут появляться добавочные доли, кисты. Остаток желточного протока может превращаться в дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) или пупочно-кишечный свищ. Нарушения в поворотах первичной кишки приводят к формированию общих брыжеек, полному или частичному противоположному расположению брюшных внутренностей (situs inversus), атрезиям (заращениям) кишечной трубки и заднепроходного отверстия, стенозам и перегибам, удвоениям разных отделов тонкой и толстой кишки. Может изменяться длина и ширина кишки, что приводит к появлению в толстой кишке мегаколон, мегадолихоколон, мегасигмы (болезнь Гиршпрунга).

Как развивается печень?

Развитие печени начинается в раннем периоде эмбриогенеза – на 20 день и вначале третьей недели. После свертывания энтодермы желточного мешка в первичную кишку в её переднем отделе появляется печеночный дивертикул. Он представляет собою вырост стенки будущей 12-перстной кишки и представлен первичным кишечным эпителием, который врастает между листками вентральной брыжейки, не теряя связи с кишкой благодаря растущему желчному протоку. Постепенно из печеночного выроста разрастаются ветвящиеся и анастомозирующие между собой печеночные клеточные тяжи, из которых сформируется секретирующая часть печени. Дистальные участки тяжей дифференцируются в печеночные балки (гепатоциты), а из проксимальных тяжей возникают печеночные протоки. Желчный пузырь образуется за счет слияния протоков. Печеночные балки и протоки располагаются в развивающемся органе рыхло и разделены небольшим количеством соединительной ткани. Щели между протоками заполняются расширенными кровеносными капиллярами неправильной формы – синусоидами.

Из какого отдела первичной кишки развивается поджелудочная железа

Она развивается из переднего отдела первичной кишки, который дает начало образованию 12-перстной кишки и печени. Железа возникает из двух энтодермальных дивертикулов (выпячиваний стенки кишки) – дорсального и вентрального. Увеличиваясь по мере развития, они сливаются вместе и врастают между листками дорсальной брыжейки, не теряя связи с кишкой благодаря протоку. Железистый эпителий образуется из родоначальных клеток, возникающих в стенке первичной кишки. Как и в печени, эпителий в железе разрастается клеточными тяжами. Дефинитивная поджелудочная железа состоит из эндокринной и экзокринной части.

Строение брюшины.

Брюшина - peritoneum - — серозная оболочка, образованная собственной соединительно-тканной пластинкой и покрытая плоским эпителием — мезотелием, который развивается из мезодермы. Мезотелий париетального листка возникает из латеральной пластинки, а висцерального – из медиальной пластинки несегментированной мезодермы. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71-2,5 м ². Огромные пластические, всасывательные и выделительные возможности брюшины, особенно диафрагмальной, используются при операциях, дезинтоксикации и других видах лечения.

Париетальная брюшина выстилает вместе с внутрибрюшной фасцией изнутри стенки живота: вверху - грудобрюшную преграду, внизу - диафрагму таза; спереди, по бокам и сзади - переднюю, боковую и заднюю брюшную стенки. По последней стенке она отграничивает забрюшинное пространство живота и его органы, сосуды и нервы. Изнутри на передней стенке брюшина образует пупочные складки: не парную срединную и парные: медиальные и латеральные дупликатуры.

Висцеральная брюшина покрывает органы по трем вариантам: интраперитонеально (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон), экстра или ретроперитонеально (с одной стороны). Париетальная и висцеральная брюшина взаимно переходят друг в друга, образуя сальники связки, брыжейки и складки; этажи, синусы, борозды, ямки, карманы, выемки.

Функции брюшины - разграничительная, секреторная и всасывательная, пластическая и регенерационная.

Разграничительная функция связана с делением полости живота на полость брюшины и забрюшинное пространство, с делением на париетальную и висцеральную брюшину, с различным брюшинным покровом органов, с образованием сальников, брыжеек, связок, складок, карманов, синусов, борозд, этажей.

Секреторная и всасывательная функция – выработка мезотелием и микрососудами брюшины серозной жидкости для скольжения и фиксации стенок органов, для обеззараживания полости. Висцеральная брюшина осуществляет транссудацию плазмы, так обладает множеством микрососудов. Диафрагмальная брюшина в большей степени, чем другие отделы, владеет резорбирующей (всасывательной) функцией из-за присутствия в ней массы лимфокапилляров.

Пластическая и восстановительная функция особенно хорошо выражена в большом сальнике, способном припаяться и отграничить воспалительный очаг в любом органе брюшной полости.

Чем отличается понятие полости живота и полости брюшины.

По размерам и объему, строению стенок полость живота больше брюшинной полости, которая является одной из составляющих полости живота, вторая составляющая полости живота – забрюшинное пространство. Полость брюшины ограничена в животе париетальной брюшиной, выстилающей изнутри стенки живота так, что позади заднего отдела париетальной брюшины остаётся значительное забрюшинное пространство. Оно заполнено органами, сосудами и нервами, не покрытыми брюшиной.

Половые отличия брюшной полости.

Брюшная полость у женщин сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки, влагалище и половую щель преддверия. Поэтому женщины чаще страдают тазовым перитонитом. В тазовом этаже между мочевым пузырём и прямой кишкой располагаются матка и влагалище, участвуя своими стенками в образовании двух брюшинных углублений: мелкого пузырно-маточного и глубокого маточно-прямокишечного. Яичник покрыт зародышевым мезотелием и расположен в тазовом этаже брюшинной полости.

Мужская брюшная полость замкнута и с внешней средой не сообщается. Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин имеется только одна выемка – пузырно-прямокишечная. Яичко порыто брюшиной, но располагается в полости мошонки.

Из чего развивается малый сальник?

Он развивается из вентральной брыжейки, которая у зародыша фиксирует первичную кишку изнутри к передней стенке целома. На ранней стадии развития большая часть вентральной брыжейки редуцируется, из оставшейся части формируются круглая связка печени и малый сальник Париетальная брюшина верхнего этажа с диафрагмы переходит на выпуклую (диафрагмальную) поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки, которые отграничивают внебрюшинное поле печени, прирастающее к диафрагме. Накрывая печень мезо- или интраперитонеально, брюшина с висцеральной поверхности и ворот органа направляется двумя листками к малой кривизне желудка. В результате формируется малый сальник, состоящий из диафрагмально-желудочной, печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок. В последней связке в направлении справа налево располагается холедох, воротная вена, собственная артерия печени.

Складки и ямки передней брюшной стенки, клиническое значение.

Париетальная брюшина передней стенки живота образует между пупком и лобком складки и ямки.

• Правые и левые пупочные складки: медиальные, plicae umbilicales mediales содержащие заросшие пупочные артерии и латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales, содержащие нижние эпигастральные сосуды. Они проходят от пупка по направлению к правой и левой паховой связке.

• Непарная срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana с запустевшим мочевым протоком. Складка натянута между пупком и верхушкой мочевого пузыря.

• Ямки надпузырные (правая и левая) — fossae supravesicales dextra et sinistra - между срединной и медиальными пупочными складками.

• Паховые ямки медиальные правая и левая, — fossae inguinalis dextra et sinistra — между медиальными и латеральными пупочными складками, латеральные паховые ямки: правая и левая — кнаружи от латеральной складки, они соответствуют внутреннему паховому кольцу.

Клинико-анатомическое значение ямок проявляется при образовании паховых грыж. Через надпузырные ямки могут возникать скользящие грыжи, когда стенкой грыжевого мешка становится, например, внебрюшинная часть мочевого пузыря. Через медиальные паховые ямки и наружное отверстие пахового канала выходят прямые паховые грыжи. Через латеральные паховые ямки и оба отверстия пахового канала проходят у мужчин семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Эти ямки и канал пропускают косые паховые грыжи. Если брюшинный отросток яичка не зарастает в паховом канале, то возникает врожденная паховая грыжа, которая всегда бывает только косой грыжей.

При образовании прямых паховых грыж значительно нарушается строение передней брюшной стенки. При образовании косых грыж, которые проходят через естественные структуры (паховый канал), строение брюшной стенки страдает менее. Это влияет на выбор оперативного вмешательства и пластики передней брюшной стенки.

Боковые каналы (параободочные борозды), практическое значение.

Брюшина, переходя с боковых стенок живота на восходящую и нисходящую ободочную кишки, образует между ними и стенками живота правый и левый боковые каналы (параободочные борозды – sulcus paracolicus dextra et sinistra). Правый канал сообщает печеночную сумку верхнего этажа с нижним этажом. В левом канале такому сообщению препятствует ободочно-диафрагмальная связка. Практическое значение состоит в том, что по каналам по-разному перемещаются излившиеся в брюшную полость кровь, желчь, кишечное содержимое и патологические жидкости.

Деление брюшной полости на этажи.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, расположенной горизонтально, делится на верхний и нижний этажи. Париетальная брюшина в верхнем этаже образует три сумки: печеночную - для правой и квадратной долей печени, преджелудочную — для желудка, селезенки, левой доли печени, сальниковую — для хвостатой доли печени, поджелудочной железы, задней стенки желудка. Через сальниковое отверстие (2-3 см в диаметре), расположенное позади печеночно-дуоденальной связки, она сообщается с печеночной сумкой.

Книзу от поперечной ободочной кишки и её брыжейки располагается нижний этаж, ограниченный внизу брюшиной, покрывающей диафрагму таза (копчиковая мышца, подниматель ануса, наружный анальный сфинктер). Условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхние передние ости подвздошных костей, нижний этаж делится выше плоскости на средний этаж, а иже её на нижний (тазовый). Полость тазового этажа у женщин через маточные трубы, матку и влагалище сообщается с внешней средой. В нижнем этаже находятся мезентериальные синусы, дуодено-еюнальные и илеоцекальные карманы, пузырно-прямокишечная и маточно-прямокишечная выемки.

Мезентериальные синусы.

Они находятся в среднем этаже брюшной полости при делении её на 3 этажа или в нижнем этаже при устаревшем разделении полости на 2 этажа. Боковые стороны (правую и левую) брыжеечных синусов образуют восходящая и нисходящая ободочная кишка, а верхнюю – поперечная кишка. Медиальная сторона синусов образуется корнем брыжейки тонкой кишки, который расположен косо от левой поверхности тела второго поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному суставу. В синусах располагаются петли брыжеечной части тонкой кишки. Левый синус свободно сообщается с тазовым этажом и поэтому патологические процессы легко переходят из одного этажа в другой. Правый синус такого сообщения не имеет из-за поперечного положения подвздошной кишки при впадении её в толстую кишку. В синусах имеются мелкие углубления: дуодено-еюнальные (верхний и нижний) и илео-цекальные (верхний, нижний и задний). В них возможно образование внутренних грыж, ущемление кишечной петли, возникновение гнойников.

Строение, происхождение большого сальника, функциональная роль.

Большой сальник есть двойная дупликатура брюшины — четыре листка, сросшихся вместе с жировой клетчаткой. Сальник свисает от большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки до тазового этажа. Он включает связки: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную. Сальник прикрывает петли тощей и подвздошной кишок, отделяя их от передней и боковых брюшных стенок. Большой сальник развивается из дорсальной брыжейки. Сальник обладает пластическими и реактивными свойствами. При воспалительных процессах в брюшной полости быстро локализует пораженное место, прирастая к нему.

Большой сальник происходит из дорсальной брыжейки. Благодаря повороту желудка и быстрому росту дорсальная брыжейка из вертикального положения переходит в горизонтальное и по большой кривизне желудка формирует брюшинный карман. Из него постепенно вырастает большой сальник. По большой кривизне желудка передний и задний брюшинный листок срастаются и дупликатурой (двойной складкой) опускаются перед мезоколон и петлями тонкой кишки. Внизу в области таза они заворачиваются и поднимаются кверху, срастаясь с нисходящей дупликатурой брюшины.

Производные вентральной брыжейки.

Вентральная и дорзальная брыжейка появляются на 4-ой неделе развития из спланхноплевры, чтобы прикрепить первичную кишку к передней и задней стенке тела зародыша. Между листками вентральной брыжейки врастает печень, получая брюшинный покров. Из передней части брыжейки возникает серповидная и круглая связки печени, а из задней – малый сальник с желудочно-диафрагмальной, печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками.

Производные дорсальной брыжейки.

Вентральная и дорзальная брыжейка появляются на 4-ой неделе развития из спланхноплевры, чтобы прикрепить первичную кишку к передней и задней стенке тела зародыша. Между листками дорсальной брыжейки врастает поджелудочная железа. Большой сальник, сальниковая сумка, брюшинный покров желудка и селезенки, тонкой и ободочной кишки происходит из дорсальной брыжейки. Благодаря повороту желудка и быстрому росту дорсальная брыжейка из вертикального положения переходит в горизонтальное и по большой кривизне желудка формирует брюшинный карман. Из него постепенно вырастает большой сальник и кишечные брыжейки.

Аномалии развития брюшины и органов брюшной полости.

Среди аномалий развития органов пищеварительной системы, расположенных в брюшной полости, следует назвать образование добавочных долей печени и добавочной поджелудочной железы. Может также сохраниться (в 2% случаев) остаток пупочно-кишечного (желточного) протока в виде слепого выпячивания длиной 2—4 см, находящегося на подвздошной кишке на расстоянии 20—70 см от слепой кишки. Это Меккелев дивертикул подвздошной кишки. Встречается также общая брыжейка подвздошной и слепой кишки как результат нарушения нормального развития двенадцатиперстной, ободочной кишки и дорсальной брыжейки. Кроме того, наблюдаются случаи сохранения заднепроходной мембраны, что обусловливает отсутствие заднепроходного отверстия (анальная атрезия).

Очень редко встречается полное или частичное противоположное расположение внутренностей, situs viscerus inversus totalis, seu partialis. В таких случаях печень располагается слева, селезенка и желудок — справа и т. д., что является нарушением поворота кишечной петли.