2. Мать
а. Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезенки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. В связи с этим всем беременным с тяжелой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцентез (в ранние сроки беременности) или перитонеальный лаваж (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера с лактатом объемом 1000 мл. Промывные воды подвергают исследованию. При сомнительном результате лаваж повторяют. Обнаружение крови в брюшной полости — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию поврежденных внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В поздние сроки беременности ревизии брюшной полости может мешать беременная матка, однако кесарево сечение требуется редко.
б. Повреждение матки. Разрыв матки происходит менее чем у 1% беременных, получивших травму живота в автомобильной аварии. Если же удар приходится непосредственно в область матки, то ее разрыв происходит почти всегда, даже на ранних сроках беременности (описаны разрывы матки на сроке 12 нед). При массивном кровотечении показано экстренное хирургическое вмешательство. При обширном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана ее экстирпация. Кроме разрыва тупая травма живота может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и повреждение плаценты.
3. Повреждение плаценты
а. Преждевременная отслойка плаценты развивается у беременных с тяжелой травмой живота достаточно часто (7—66% случаев). Как показали исследования, основная причина гибели плода при автомобильных авариях — гибель матери . При поездке в автомобиле беременные должны пользоваться ремнями безопасности. При аварии ремни могут травмировать матку, однако риск этого не сравним с пользой — предупреждением гибели женщины. Преждевременная отслойка плаценты возможна при длительном сдавлении нижней полой вены, когда в результате какой-либо травмы беременная вынуждена долго находиться в положении лежа на спине.
Для преждевременной отслойки плаценты характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бывает. Признаки внутриутробной гипоксии плода, связанной со скрытой отслойкой плаценты, можно зафиксировать при КТГ. Отслойка плаценты может быть отсроченной — вплоть до 5 сут после травмы . В связи с этим беременным с тяжелыми повреждениями в течение 48 ч регулярно исследуют уровень фибриногена. В норме у беременных он повышен. Содержание фибриногена ниже 250 мг% (норма для небеременных) может служить ранним признаком отслойки плаценты. Для исключения ретроплацентарной гематомы проводят УЗИ.
б. Фето-материнская трансфузия. При тупой травме живота независимо от наличия или отсутствия отслойки плаценты могут повреждаться ворсины хориона. При этом кровь плода попадает в межворсинчатое пространство, а оттуда — в кровоток матери. Развивается фето-материнская трансфузия, которая вызывает анемию плода и новорожденного, внутриутробную гипоксию и гибель плода, а также изосенсибилизацию матери эритроцитарными антигенами плода. Диагноз подтверждают при обнаружении фетальных эритроцитов в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхауэр—Бетке. Это исследование мазка позволяет также оценить тяжесть фето-материнской трансфузии и рассчитать дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина для введения беременным с Rh-отрицательной кровью.
4. Тактика ведения беременных с травмой. При тяжелой травме любой локализации и сроке беременности более 25—26 нед показаны непрерывная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения преждевременной отслойки плаценты. При травме живота наблюдение беременной и непрерывную КТГ проводят в течение более длительного времени. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов также служит показанием для более длительного наблюдения.
В. Проникающие ранения живота
1. Повреждение органов брюшной полости и гибель беременной при проникающих ранениях наблюдаются редко, поскольку внутренние органы защищены беременной маткой. Распространенность повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота (в том числе огнестрельных) составляет лишь 19%. Ранения и гибель плода наблюдаются чаще — в 60—90% и 40—70% случаев соответственно.
а. Огнестрельные ранения. В связи с тем что органы брюшной полости поражаются редко, летальность невысока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, проводят консервативное лечение. При возникновении перитонита или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки производят перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости и состояние беременной стабильное, кесарево сечение не требуется. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, кесарево сечение производят в том случае, когда при сохранении беременности риск осложнений у плода выше, чем при преждевременных родах.
б. Колотые раны. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтвержденном с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение. При проникающем ранении нижних отделов живота обычно повреждается матка, значительно реже — органы брюшной полости. В отсутствие повреждения органов брюшной полости и при стабильном состоянии беременной проводят консервативное лечение. При проникающем ранении верхних отделов живота показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.
Г. Переломы у беременных рекомендуется лечить с помощью погружного остеосинтеза. Это позволяет женщине сохранить подвижность, а также снижает риск тромбоэмболических осложнений.
1. Перелом позвоночника обычно происходит в области нижних грудных или первых трех поясничных позвонков. При этом могут потребоваться открытая репозиция отломков, артродез или наложение гипсового корсета. Женщин с переломом позвоночника родоразрешают через естественные родовые пути. При нестабильных переломах, когда в родах возможно повреждение спинного мозга, показано кесарево сечение.
2. Перелом таза. При неосложненных переломах проводят симптоматическое лечение. При множественных переломах со смещением отломков возможны обширная забрюшинная гематома, повреждение родовых путей, разрыв мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. При тяжелых переломах костей таза хирургическое вмешательство показано только в случае рефрактерного гиповолемического шока. Причиной шока в этом случае часто бывает кровотечение из верхней ягодичной артерии. Поскольку ее трудно перевязать, остановка кровотечения достигается путем перевязки внутренней подвздошной артерии. Однако при этом снижается плацентарный кровоток, что ведет к внутриутробной гипоксии. Таким образом, если плод жив и необходима перевязка внутренней подвздошной артерии, показано кесарево сечение. В 10—15% случаев переломов костей таза наблюдается повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. После исключения повреждения мочеиспускательного канала устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. При обнаружении повреждений их ушивают. При нестабильных переломах костей таза и переломах со смещением показано кесарево сечение, так как роды через естественные родовые пути могут привести к повреждениям органов малого таза. Перелом таза в анамнезе не считается абсолютным показанием к кесареву сечению. Если при рентгенопельвиметрии деформации костей таза не выявлено, возможны роды через Ожоги.. Тактика ведения больных и прогноз зависят от площади и глубины ожогов. Ниже приведена структура материнской и антенатальной смертности в зависимости от площади ожогов.
Площадь поверхности тела, % |
Материнская смертность, % |
Антенатальная смертность, % |
< 40 |
3 |
17—27 |
50 |
25 |
53 |
> 80 |
100 |
100 |
Тактика ведения беременных с ожогами мало отличается от таковой у небеременных и включает три основных принципа. Первый — интенсивная инфузионная терапия для профилактики обезвоживания и электролитных нарушений. Второй — поддержание дыхания и кровообращения. Третий — оценка состояния плода. При сроке беременности более 25—26 нед проводят непрерывную КТГ. При поражении более 50% площади поверхности тела проводят экстренное родоразрешение. При менее тяжелых ожогах показана токолитическая терапия. Более подробно лечение ожогов описано в специальных учебниках и руководствах.