IV. Острый живот
А. Диагностика. Во время беременности клиническая картина острых заболеваний органов брюшной полости меняется, что сильно затрудняет их диагностику. Подробное изучение анамнеза и лабораторных данных, а также тщательное физикальное исследование помогают поставить правильный диагноз и решить вопрос о необходимости госпитализации и экстренного хирургического вмешательства.
Б. Хирургическое лечение
1. Острый аппендицит. По мере увеличения размеров матки меняется локализация аппендикса, что обусловливает разнообразие клинических проявлений острого аппендицита. Риск гангренозного аппендицита и перфорации аппендикса в III триместре беременности выше (69%), чем в I и во II (31%) . При перфорации перинатальная смертность достигает 28%, а в ее отсутствие — только 5%. В связи с этим, если нельзя исключить острый аппендицит, показано экстренное хирургическое вмешательство. При своевременном хирургическом лечении острого аппендицита материнскую смертность удается свести практически к нулю, при этом в 20—25% случаев имеет место гипердиагностика заболевания. Поскольку высок риск ошибочного диагноза, в I триместре беременности наиболее удобным оперативным доступом считается срединная лапаротомия. В поздние сроки беременности разрез выполняют непосредственно над местом наибольшей болезненности. Независимо от того, изменен аппендикс или нет, его удаляют. При перитоните и аппендикулярном абсцессе брюшную полость дренируют и назначают антибиотики широкого спектра действия. В редких случаях приходится накладывать цекостому. При доношенной беременности и разлитом перитоните показано кесарево сечение. При гангренозном аппендиците, если высок риск распространения воспалительного процесса на матку, производят ее экстирпацию. Осложнения аппендэктомии — преждевременные роды и раневая инфекция, поэтому обычно необходима токолитическая терапия и наложение отсроченных швов на переднюю брюшную стенку.
2. Острый холецистит — второе по распространенности (после острого аппендицита) хирургическое заболевание у беременных. Приступы желчной колики, требующие холецистэктомии, наблюдаются редко. У 3,5% беременных камни в желчном пузыре обнаруживают случайно (при плановых УЗИ). Среди женщин 16—45 лет, которым производилась холецистэктомия, беременные составляли 0,3%. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беременных такая же, как у небеременных. Локализация и характер боли у беременных не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены. Острый холецистит у беременных приходится дифференцировать с острым аппендицитом, язвенной болезнью и другими хирургическими заболеваниями. Для подтверждения диагноза вместо рентгенографии и изотопного исследования теперь используют УЗИ.
Острый холецистит вначале лечат консервативно: аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей, анальгетики. Показания к хирургическому вмешательству — неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. Имеются сообщения об успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии на сроке 13—23 нед беременности. В дальнейшем у всех женщин родились здоровые дети.
Кишечная непроходимость у беременных может быть обусловлена спайками, заворотом кишки, инвагинацией и ущемлением грыжи (в порядке убывания частоты). Требуется неотложное хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка (аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд и лечение метаболических нарушений) должна занимать как можно меньше времени. После восстановления проходимости кишки производят тщательную ревизию органов брюшной полости.
Разрыв печени наблюдается редко и почти всегда связан с преэклампсией или эклампсией. При хирургическом лечении материнская смертность составляет 33%, при консервативном — 60—96%. Консервативное лечение допустимо только при подкапсульной гематоме печени. Разрыв печени с внутрибрюшным кровотечением — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Поврежденные сосуды перевязывают, ткань печени ушивают атравматичными иглами. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и гемостатические губки. Также эффективна селективная эмболизация кровоточащих сосудов . Для спасения ребенка, устранения преэклампсии и обеспечения оперативного доступа обычно производят кесарево сечение.
.