1. Физиология акта мочеиспускания

Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом, во время которого должно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря и сокращение мышцы мочевого пузыря - детрузора. В мочеиспускании принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное мочеиспускание возможно при анатомической и функциональной полноценности не только сфинктеров и детрузора, но и системы нервных структур, регулирующих этот сложный акт. Имеют значение следующие основные нервные структуры:

• периферические рецепторы симпатических и парасимпатических нервов, представленные в мочевом пузыре;

• симпатические центры, расположенные в сегментах L2-L4 спинного мозга (повышение тонуса симпатических структур ведет к сокращению сфинктеров и расслаблению детрузора, то есть к удержанию мочи, торможению акта мочеиспускания);

• парасимпатические центры, находящиеся в сегментах S2-S4 (возбуждение парасимпатических структур вызывает расслабление сфинктеров и сокращение детрузора, то есть опорожнение мочевого пузыря);

• центральные вегетативные центры, участвующие в регуляции мочеиспускания, расположенные в продолговатом мозгу и гипоталамической области;

• чувствительные волокна от наружного сфинктера, идущие по боковым и задним столбам спинного мозга к коре больших полушарий (парацентральная долька теменной области и передняя центральная извилина);

• корковые центры, регулирующие произвольный акт мочеиспускания (Бадалян Л.0.,1975).

С рождения до 6 месяцев мочевой пузырь опорожняется по мере накопления мочи. С 6 месяцев до одного года ребенок начинает ощущать и пытается как-то "сигнализировать" о необходимости мочиться. Внимательная мать замечает это. С этого времени целесообразно начать обучение ребенка, пытаться прививать ему гигиенические навыки. После года идет активное формирование условного рефлекса. Этому способствует правильное воспитание ребенка. Условный рефлекс обычно формируется к 3-4 годам.

По данным Е. Л. Вишневского, 1997, завершенное формирование функции мочевого пузыря характеризует ряд показателей:

• соответствие объема мочевого пузыря возрастным нормативам (колебание объема мочи в течение суток от 60 до 160 мл);

• адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки (7-9);

• полное удержание мочи днем и ночью;

• умение задерживать на время и прерывать при необходимости мочеиспускание;

• умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва и малом объеме пузыря за счет волевого регулирования акта мочеиспускания;

• определенное поведение, сопровождающее акт мочеиспускания (уединение, гигиена и др.).

После 3-4 лет регулярное недержание мочи считается патологическим и ребенок требует обследования и лечения.

2. Терминология

Нарушения мочеиспускания приходилось лечить врачам со времен древнего Египта и Авиценны (Ласков Б. И. и Креймер А.Л. 1975). Термин ЭНУРЕЗ возник очень давно, и теперь одни словари переводят его, как "мочиться ночью", находя в слове уже невидимые корни (vus - ночь, ovrev - мочиться); другие - просто "мочиться, испускать мочу". По-видимому, целесообразно прекратить дискуссию точности перевода этого термина, так как в настоящее время оно воспринимается как общепринятое обозначение непроизвольного патологического мочеиспускания. Вполне оправдано добавление к термину энурез определения ночной или дневной, что уточняет характер и время нарушения мочеиспускания.

В Международной классификации болезней Х пересмотра, 1990, дано четкое определение энуреза:

ЭНУРЕЗ - это стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью

В ряде стран большое значение в лечении энуреза придается психологическим методам работы с ребенком и родителями. Для них более понятно определение R.A. Hirasing, L-F.Bolk-Bennink, 1995:

"Энурез - непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте".

В литературе встречаются термины первичный и вторичный энурез, но разные авторы вкладывают в это различный смысл. Одни называют первичным энурезом тот, который существует с рождения, а вторичным -возникший после периода свободного от энуреза, развившийся вслед за каким-либо повреждающим воздействием (стресс, травма, нейроинфекция и др.). Другие специалисты вторичным считают энурез, который является следствием явной органической патологии нервной или мочевой системы, а первичным - энурез при отсутствии указанной патологии. В то же время, мнение всех клиницистов и патофизиологов совпадает в том, что энурез является проявлением различных заболеваний. Одни из них четко диагностируются, а выявление других, их диагностика, представляет значительные трудности и в ряде случаев остается не названным (неврозы, генетическая патология, остаточные явления перинатальной энцефалопатии).

В зависимости от основного заболевания, к выявлению которого необходимо стремиться, энурез имеет существенные отличия, поэтому едва ли целесообразны понятия "энурез первичный и вторичный" (практически он всегда вторичный). Слово "энурез", как диагноз, может употребляться как первоначальный диагноз, до полного обследования ребенка. Например, при направлении ребенка на обследование. Однако правильно собранный анамнез позволяет врачу при первом визите пациента реально заподозрить основное заболевание, обусловившее энурез. После завершения обследования должно быть названо основное заболевание, следствием которого является энурез.

В последние годы по энурезу достаточно много публикаций. Они написаны разными специалистами: детскими хирургами - урологами (Вишневский Е.Л.,1997, Джавад-Заде М.Д, Державин В.М. 1989), невропатологами и психиатрами (Бадалян Л.0.,1975, Буянов М.И.,1985, Трошин В.М с соавт.,1998), педиатрами (Кириллов В.И., Киреева Н.Г., 1998, Летифов Г.М, Ибрагимов В.М.,1998, Марушкин Д.В.,1995, Папаян А.В.,1998, Студеникин М.Я.1998 и др.).

Данное пособие подготовлено для педиатров общего профиля -участковых и работающих в соматических стационарах и санаториях.