Форма заяви про опублікування та внесення до Державного реєстру відомостей про дострокове припинення дії ліцензійного договору

Державний департамент інтелектуальної власності вул. Урицького, 45, Київ-35, МСП, 03680

Ліцензіар ___________________________

^{(повне ім'я фізичної особи або повне} 

___________________________________

^{офіційне найменування юридичної особи)} 

Ліцензіат ___________________________

^{(повне ім'я фізичної особи або повне} 

___________________________________

^{офіційне найменування юридичної особи)}

Тел. _______________________________

Міжнародна реєстрація знака № ________

Заява

У зв'язку з достроковим припиненням за взаємною згодою сторін дії ліцензійного договору між ліцензіаром ____________________________________

^{(повне ім'я фізичної особи або}

_____________________________________________________________________

^{повне офіційне найменування юридичної особи, місцезнаходження [місце проживання])} 

та ліцензіатом ________________________________________________

^{(повне ім'я фізичної особи або}

____________________________________________________________________,

^{повне офіційне найменування юридичної особи, місцезнаходження [місце проживання])}

відомості про який внесені до Реєстру ліцензійних договорів про використання міжнародного знака на підставі рішення за № ________ від "___" ____________ ____ р. та опубліковані в офіційному бюлетені "Промислова власність" № ______ від "___" ____________ ____ р.,

просимо опублікувати в офіційному бюлетені "Промислова власність" та внести відомості про дострокове припинення дії ліцензійного договору до реєстру.

Додається документ, що підтверджує сплату збору за внесення змін.

Ліцензіар _________ (Ініціали, прізвище) Ліцензіат _________ (Ініціали, прізвище)

^{(підпис) (підпис)}

М. П. (для юридичної особи) М.П. (для юридичної особи)

Дата __________ Дата __________

Додаток 12

Форма заяви про реєстрацію договору про передання (відчуження) майнових прав на твір

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ

Україна, МСП 03680, Київ-35, вул. Урицького, 45

Тел.: (044) 494-06-06 Факс: (044) 494-06-67

ЗАЯВА

про реєстрацію договорів, які стосуються права автора на твір

Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►____________

Номер заявки ▼	Дата подання
	Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Номер рішення ▼	Дата реєстрації
	Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Прошу зареєструвати авторський договір про передачу (відчуження) майнових прав на твір

1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є)________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Попередня чи альтернативна назва твору_________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Галузь творчої діяльності _____________________________________

^{наука, література чи мистецтво}

3. До якого об'єкту авторського права належить твір _________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Анотація або реферат твору___________________________________

^{рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Відомості про використані твори:

5.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним ______

_____________________________________________________________________

^{вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо і їх правомірність}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються

_____________________________________________________________________

^{вказати твори інших авторів та правомірність їх включення}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Відомості про попередню реєстрацію твору, стосовно якого укладено договір⁴ Ні – ; Так – ,

_____________________________________________________________________

^{вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру}

7. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви⁵

7.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

7.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

7.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

7.4. Прізвище, ім'я, по батькові четвертого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

8. Відомості стосовно договору:

• Назва, номер, дата підписання авторського договору _____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

• Сторони договору:

Особа(и), яка(і) передає(ють) (відчужує(ють) майнові права на твір ▼

_____________________________________________________________________

^{Повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, повна поштова адреса, телефон}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особа, якій передаються (відчужуються) майнові права на твір ▼

_____________________________________________________________________

^{Повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, повна поштова адреса, телефон}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

• Повністю (частково, а саме) __________________________________

_____________________________________________________________________

9. Особа, яка подає заявку на державну реєстрацію (заявник):

9.1. Одна з сторін договору ▼

_____________________________________________________________________

^{повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон}

_____________________________________________________________________

9.2. Довірена особа сторони договору ▼

_____________________________________________________________________

^{повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон}

_____________________________________________________________________

10. Видача рішення:

• Надіслати за вказаною адресою ______________________________

_____________________________________________________________________

• Видати заявнику ___________________________________________

Прізвище, ініціали

11. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви			Кількість аркушів	Кількість примірників
 Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
 Примірник договору
 Документ(и), який(і) підтверджує(ють) наявність майнових прав, що передаються (відчужуються) (за необхідності)
 Платіжний документ про сплату реєстраційного збору
 Документ, який підтверджує:	 Звільнення від сплати збору
	 Наявність пільг по сплаті збору
 Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
 Інші документи, що додаються до заяви

12. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки

• Заявник ___________________________________________________

^{прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається}

_____________________________________________________________________

^{з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

М.П.

Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

• договір підлягає реєстрації – 

• відмова у реєстрації – 

Заявку опрацював: ____________________________________________

^{прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації}

Лист подовження до бланку заяви про

реєстрацію договору, який стосується

права автора на твір

Додаток 13