Форма заяви про реєстрацію авторського договору про передачу виключного / невиключного права на використання твору

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ

Україна, МСП 03680, Київ-35, вул. Урицького, 45 Тел.: (044) 494-06-06 Факс: (044) 494-06-67

ЗАЯВА

про реєстрацію договорів, які стосуються права автора на твір

Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►___________

Номер заявки ▼	Дата подання
	Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Номер рішення ▼	Дата реєстрації
	Число ▲	Місяць ▲	Рік ▲

Прошу зареєструвати авторський договір про передачу виключного / невиключного права на використання твору

1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є)________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Попередня чи альтернативна назва твору_________________________

_____________________________________________________________________

2. Галузь творчої діяльності _____________________________________

^{наука, література чи мистецтво}

3. До якого об'єкту авторського права належить твір _________________

_____________________________________________________________________

4. Анотація або реферат твору___________________________________

^{рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Відомості про використані твори:

5.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним ______

_____________________________________________________________________

^{вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність}

_____________________________________________________________________

5.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються

_____________________________________________________________________

^{вказати твори інших авторів та правомірність їх включення}

_____________________________________________________________________

6. Відомості про попередню реєстрацію твору, стосовно якого укладено договір⁶ Ні – ; Так – ,

_____________________________________________________________________

^{вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру}

7. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви⁷

7.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

7.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

7.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

7.4. Прізвище, ім'я, по батькові четвертого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

_____________________________________________________________________

Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________

_____________________________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору________________

_____________________________________________________________________

Цей твір (частину твору) створено: у порядку виконання службових обов'язків  за договором  у порядку індивідуальної розробки 

8. Відомості стосовно договору:

• Назва, номер, дата підписання авторського договору ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

• Сторони договору:

Особа(и), яка(і) передає(ють) права на використання твору ▼

_____________________________________________________________________

^{повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, код згідно з єдрпоу, повна поштова адреса, телефон}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особа(и), якій(им) передаються права на використання твору ▼

_____________________________________________________________________

^{повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, код згідно з єдрпоу, повна поштова адреса, телефон}

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

• Вказівка про передані права: ► виключні – ; невиключні – .

• Обсяг переданих прав (форми та способи використання твору) ___

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Строк дії договору _____________________________________________

• Територія дії договору _____________________________________

_____________________________________________________________________

9. Особа, яка подає заявку на державну реєстрацію (заявник):

9.1. Одна з сторін договору ▼

_____________________________________________________________________

^{повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон}

_____________________________________________________________________

9.2. Довірена особа сторони договору ▼

_____________________________________________________________________

^{повне ім'я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон}

_____________________________________________________________________

10. Видача рішення:

 Надіслати за вказаною адресою ________________________________

_____________________________________________________________________

 Видати заявнику _____________________________________________

Прізвище, ініціали

11. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви		Кількість аркушів	Кількість примірників
 Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
 Примірник договору
 Документ(и), який(і) підтверджує(ють) наявність виключних майнових прав (за необхідності)
 Платіжний документ про сплату реєстраційного збору
 Документ, який підтверджує:	 Звільнення від сплати збору
	 Наявність пільг по сплаті збору
 Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
 Інші документи, що додаються до заяви

12. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки

 Заявник ____________________________________________________

^{прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається}

_____________________________________________________________________

^{з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою}

_____________________________________________________________________

М.П.

Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

 договір підлягає реєстрації – 

 відмова у реєстрації – 

Заявку опрацював: ____________________________________________

^{прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації}

Лист подовження до бланку заяви

про реєстрацію договору, який

стосується права автора на твір