Дифференциальная диагностика. Клапанный стеноз устья аорты.

Выявление систолического шума у больных молодого возраста, предъявляющих жалобы на разнообразные боли в грудной клетке (в том числе и стенокардического характера), синкопальные состояния, головокружения, вызывает трудности в дифференциальной диагностике ГКМП и стеноза устья аорты.

У больных с аортальным пороком боли локализуются за грудиной и купируются нитроглицерином, при ГКМП они не имеют четкой локализации, купируются b-блокаторами, а прием нитроглицерина в ряде случаев может вызвать ухудшение.

При ГКМП часто можно проследить семейный анамнез, чего нет при аортальном пороке.

Систолический шум при ГКМП аускультируется над верхушкой и точкой Боткина, при аортальном стенозе во II межребрье справа с распространением на крупные сосуды. Систолическое дрожание над левой половиной грудной клетки характерно для ГКМП. При

аортальном стенозе оно определяется над местом аускультации систолического шума.

Нарушения ритма более характерны для ГКМП. На ЭКГ у больных с ГКМП часто регистрируются: патологический зубец Q, указывающий на гипертрофию МЖП, признаки гипертрофии левого и правого предсердий, что не характерно для стеноза устья аорты.

На ЭХО для аортального порока характерно:

- утолщение и уплотнение клапанов аорты и стенок аорты;

- уменьшение систолического расхождения аортальных клапанов.

Эхокардиографические признаки ГКМП были приведены выше.

Рентгенологическое исследование при ГКМП дает возможность наряду с гипертрофией левого желудочка определить увеличение предсердий. Для стеноза устья аорты характерно только увеличение левого желудочка, а также расширение восходящей части аорты и кальциноз аортального клапана.

Лечение.

Существуют два направления в лечении ГКМП: медикаментозное и хирургическое.

Медикаментозная терапия направлена на устранение и уменьшение таких клинических проявлений, как нарушения ритма, боли в сердце, обструкция кровотока, сердечная недостаточность.

В основном применяются b-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты.

Внутривенное введение 5 мг пропранолола уменьшает динамическую обструкцию выходного тракта, уменьшает прирост градиента внутрижелудочкового давления, b-блокаторы способствуют уменьшению болей в сердце и обладают антиаритмической активностью.

Существует мнение, что при ГКМП назначение анаприлина в дозе менее 320 мг редко бывает эффективным, а при назначении в среднем 462 мг в сутки эффективность лечения резко возрастает. Подбирать дозу следует осторожно и медленно, начиная с 120 мг в сутки, лечение длительное - годами. По отношению к b-блокаторам должна проводиться следующая тактика:

1. Назначать препараты независимо от внутрижелудочкового градиента давления.

2. При наличии нарушений ритма их необходимо комбинировать с антиаритмическими препаратами (кордарон).

3. Учитывая патогенез сердечной недостаточности, при ГКМП рекомендуется для ее лечения использовать b-блокаторы в сочетании с диуретиками.

4. Применение гликозидов для лечения ГКМП не показано.