Дифференциальная диагностика.

Мы подробно останавливались на дифференциальной диагностике миокардитов и ИБС при изучении стенокардии. Сейчас мы остановимся только на ключевых моментах. Для обоих заболеваний характерны боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение, нарушения ритма, изменение фермен­тов в плазме крови.

- Однако боли при миокардитах носят характер ноющих, длительных, почти постоянных, не связанных с физической нагрузкой и некупирующихся нитратами.

- В 90% случаев миокардиты связаны с инфекционным заболеванием.

- Средний возраст больных миокардитами - 33 года, а при ИБС он превышает 56 лет.

- Следует отметить, что при миокардитах расширение границ сердца происходит в обе стороны, а при ИБС преимущественно влево.

- Аускультативно для ИБС характерно наличие акцента II тона и сис­толического шума над аортой, а для миокардитов - снижение звучности I тона и систоликус над верхушкой, акцент II тона над артерией пульмоналис.

- Аритмии более упорные при миокардитах.

- Сердечная недостаточность при миокардитах - тотальная или правожелудочковая, при ИБС - левожелудочковая.

- Повышению активности ферментов в крови при миокардитах не предшествует ангинозный статус.

Иногда возникают трудности при дифференцировании миокардита и тиреотоксического сердца.

- Болевой синдром при миокардитах встречается значительно чаще, чем при тиреотокикозе, а раздражительность и исхудание более характерны для тиреотоксикоза.

- Тахикардия при тиреотоксикозе практически постоянная, резистентная к противовоспалительной терапии и чувствительная к антитериоидным препаратам. Существует длительно и может быть единственным проявлением болезни. Миокардиты, как правило,

сопровождаются одышкой, признаками недостаточности кровообращения.

- Артериальная гипертензия-частый спутник тиреотоксикоза, для миокардита более характерна гипотония.

- Нейтропения, лимфоцитоз, снижение уровня холестерина характерны для тиреотоксикоза, а эозинофилия, моноцитоз, повышение уровня сиаловых кислот, a₂- и g-глобулинов - для миокардитов.

- Радиоиммуннологическое определение гормонов щитовидной железы позволяет поставить правильный диагноз.

Дифференциальную диагностику миокардитов с кардиомиопатиями и дистрофиями миокарда мы рассмотрим при изучении этих нозологических форм.

Лечение.

- Режим - ограничение физических нагрузок. Постельный режим должен составлять от 2 до 4 недель. Строгий постельный режим показан при кардиомегалии и недостаточности кровообращения, после исчезновения этих проявлений - режим палатный.

- Диета, богатая белками (особенно при назначении кортикостероидов, обладающих катаболическим действием) и витаминами с ограничением соли.

Основные принципы лечения миокардитов:

1. Этиотропное лечение: антибиотики (пенициллиновый ряд и сульфаниламиды, с учетом чувствительности возбудителя).

2. Противовоспалительная терапия (салицилаты, бруфен, индометацин, амидопирин, вольтарен, в тяжелых случаях кортикостероиды.)

3. Иммунодепрессивная терапия (делагил, резорхин, плаквенил)

4. Гипосенсибилизация (димедрол, супрастин, диазолин, гистаглобулин в/м³ -3 раза в неделю на курс 5-8 инъекций.)

5. Улучшение метаболического миокарда (рибоксин, кокарбоксилаза, анаблические стероиды (ретаболил, нерабол), препараты калия, витамины группы В, фолиевая кислота).

6. Санация очагов инфекции.

7. Симптоматическая терапия (Гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты).

Необходимо указать, что осуществлять прием указанных лекарственных средств необходимо в строгой последовательности:

- в остром периоде болезни, когда еще не стихли проявления инфекции, показаны антибиотики и другие антибактериальные средства;

- во второй "Аллергической" фазе болезни после угасания воспалительного процесса антибиотики необходимо отменять, так как они могут играть роль дополнительного аллергизирующего фактора. На первый план должны выходить противовоспалительные и гипосенсибилизирующие препараты или слабые иммуннодепрессанты. При тяжелых миокардитах показаны кортикостероиды в дозе 15-20 мг в сутки с постепенной отменой. Не рекомендуется, чтобы суммарная доза гормонов на курс лечения превысила 300 мг. Стероиды противопоказаны при вирусном миокардите.

Схема лечения сердечной недостаточности и нарушений ритма при миокардитах стандартная. Однако необходимо помнить что эффективность сердечных гликозидов в остром периоде незначительна, а токсическое действие выражено больше. Так что упор необходимо делать на мочегонные и периферические вазодилятаторы.

- При купировании признаков декомпенсации и кардиомегалии назначают средства, улучшающие метаболизм миокарда.

- В последнее время большое внимание уделяется лечению иммунномодулятором Т-активином, так как он способствует регрессии клинических проявлений и препятствует его переходу в застойную КМП.

Прогноз при правильной тактике лечения благоприятный.