Переломы межмыщелкового возвышения.

Студент должен знать, что перелом межмыщелкового возвышения -редкая травма, и некоторые авторы ее рассматривают как отрыв перед­ней крестообразной связки от места ее прикрепления одновременно с от­рывом костной ткани межмыщелкового возвышения.

Механизм травмы может соответствовать механизму, приводящему к повреждению передней крестообразной связки. Или, как предполагает Р. Уотсон-Джопс, происходит удар по передней поверхности коленного сустава при согнутой и фиксированной голени, который сдвигает бедро кзади. Оторванный участок кости большей или меньшей величины может сместиться кверху и кпереди (одновременно со смещением передней крестообразной связки) или кнаружи вследствие натяжения переднего рога латерального мениска, оставляя вдавленный кратер.

Студент должен знать клинические симптомы перелома межмыщел­кового возвышения:

- боль в коленном суставе; •

отечность области коленного сустава, сглаженность контуров; гемартроз коленного сустава;

- голень в состоянии сгибания в коленном суставе до угла 15°; движения в коленном суставе болезненные и ограничены; блокада коленного сустава при разгибании голени.

Необходимо рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях, причем прямая проекция более информативна в диагностике перелома межмыщелкового возвышения. Окончательный диагноз может быть поставлен во время артроскопии или операции.

Студент должен знать, что оторванное межмыщелковое возвышение редко прирастает при консервативном лечении. Поэтому при своевремен­ной диагностике показано раннее оперативное лечение.

Остеосинтез межмыщелкового возвышения.

Показания: отрывы межмыщелкового возвышения даже с небольшим смешением фрагмента, так как может возникнуть передне-задняя неста­бильность коленного сустава, обусловленная несостоятельностью перед­ней крестообразной связки.

Разрез - передне-внутренний парапателлярный разрез Пайра.

При цельном крупном костном фрагменте - репозиция, фиксация тонким винтом сверху вниз с погружением шляпки винта в толщу перед­ней крестообразной связки с дополнительным закрытием ее лоскутом синовиальной оболочки.

При раскалывании костного фрагмента на мелкие кусочки - их уда­ление, прошивание дистального конца передней крестообразной связки по Ланге, проведение концов нити через два косых параллельных канала во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и фиксация нити.

Перелом мыщелков бедренной кости

Студент должен знать, что переломы мыщелков бедренной кости являются очень тяжелой внутрисуставной травмой коленного сустава, могущей вызвать тяжелые осложнения как в ранний период (поврежде­ние подколенной артерии), так и в более отдаленное время - тяжелый деформирующий артроз коленного сустава вследствие нарушения конгру­энтности суставных поверхностей.

Механизм переломов мыщелков бедра состоит в следующем.

Падение с высоты на выпрямленные ноги - диафиз бедренной кости внедряется между мыщелками.

- Падение на согнутый коленный сустав - перелом обоих мыщел­ков.

- Прямая травма - воздействие силы на боковую поверхность ко­ленного сустава.

- Резкий поворот голени и ее отведение или приведение при разо­гнутом коленном суставе. Давление на нижнюю поверхность мыщелков ведет к его перелому и смещению кверху.

Студент должен знать, что возможны следующие переломы мыщел­ков бедренной кости:

а) переломы обоих мыщелков бедра;

б) изолированный перелом наружного мыщелка бедра;

в) изолированный перелом внутреннего мыщелка бедра.

Перелом обоих мыщелков бедра

Студент должен знать, что эти переломы возникают при падении; плоскость перелома имеет Т- или V-образную форму. Клинические симптомы двумыщелковых переломов:

- резкая боль в колейном суставе и в нижней части бедра;

- сглаженность контуров коленного сустава, выбухание верхнего заворота, симптом "баллотирования" надколенника;

- гемартроз коленного сустава;

увеличение фронтального диаметра бедра на уровне мыщелков; пальпация и давление на мыщелки бедра резко болезненны, иногда можно определить патологическую подвижность мыщелков;

- активные и пассивные движения в коленном суставе резко болез­ненные и ограничены;

- возможно определить костную крепитацию отломков;

- при измерении бедра сантиметровой лентой возможно анатоми­ческое укорочение бедра за счет внедрения диафиза бедра между мыщел­ками.

Помнить! Необходимо произвести исследование сосудисто-нерв­ного пучка.

Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограммы нижней трети бедра и коленного сустава в передне-задней (прямой) и боко­вой проекциях.

Студент должен знать принципы лечения двумыщелковых переломов бедра.

- Консервативное лечение показано при переломах двух мыщелков без смещения.

Пункция коленного сустава, аспирация крови, введение в по­лость сустава 20 мл 2% раствора новокаина.

- Функциональный способ лечения: скелетное вытяжение за верх­ний метаэпифиз большеберцовой кости в течение 4-6 недель с одновре­менным и обязательным занятием лечебной физкультурой; после прекра­щения вытяжения - массаж, физиотерапия. Нагрузка на сломанную ко­нечность не ранее 3 месяцев после травмы.

- Иммобилизационный способ: гипсовая тазобедренная повязка сроком на 4 недели с последующим занятием ЛФК, массаж, физиотера­пия. Сроки нагрузки на конечность те же.

- При переломах обоих мыщелков со смещением возможна одно­моментная ручная репозиция. Вытяжение конечности по оси и сдавление области мыщелков с боков во фронтальной плоскости с последующим функциональным и иммобилизационным способом лечения. Однако, од­номоментная репозиция удается редко.

- Оперативное лечение. Основа оперативного лечения - точность анатомического восстановления суставной поверхности и прочная и ста­бильная фиксация перелома.

Время операции - 2-3 дня после травмы. Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия. Разрез - передне-наружный.

Остеосинтез надмыщелковых и межмыщелковых переломов бедра.

- Ревизия и санация коленного сустава.

- Репозиция перелома.

- Остеосинтез фигурными поддерживающими пластинами, разрабо­танными AO-ASIF - Г-образные пластины, фиксаторы DCS. При межмы­щелковых переломах - Остеосинтез перелома мыщелков двумя спонгиозными винтами АО с шайбой. Репозиция надмыщелкового перелома, фик­сация надмыщелкового перелома: горизонтальная часть пластины вводит­ся в костный канал мыщелков бедра, причем расстояние от суставного края наружного мыщелка бедра до места трепанации кости составляет 2 см. Вертикальная часть пластины фиксируется кортикальными винтами АО.

Остеосинтез переломов мыщелков бедра осуществляется 2-3 спонгиозными винтами.